Reabilitação de Pacientes Edêntulos Totais pela Técnica do All on 4: Uma revisão de Literatura. Janete Silva Leão de Matos* Luiz Felipe Lehman **

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1 Reabilitação de Pacientes Edêntulos Totais pela Técnica do All on 4: Uma revisão de Literatura. Janete Silva Leão de Matos* Luiz Felipe Lehman ** *Aluna do Curso de Especialização em Prótese Dentária do Instituto de Estudo da Saúde/Belo Horizonte MG/2011 ** Especialista em Traumatologia e Buco-Maxilo Facial na EAP - ABO de Uberlândia MG e Mestre em Ciências dos Materiais na Escola de Engenharia da UFMG RESUMO A reabilitação oral com carga imediata em pacientes com maxila e mandíbula muito atróficas ainda vem sendo um motivo de estudo e discussão por alguns profissionais que ainda encontram limitações neste tratamento. Um dos protocolos com carga imediata sobre rebordos edêntulos descrito na literatura que vem sendo usado com muito sucesso é a técnica All on 4. Esta técnica consiste na inserção de quatro implantes, sendo os distais inclinados e o carregamento com carga imediata, evitando procedimentos mais complexos como enxerto, diminuição da morbidade e o tempo de tratamento. O objetivo desta pesquisa é avaliar se realmente está é uma técnica segura e viável, tanto na maxila quanto na mandíbula e esclarecer quanto a estabilidade, saúde, conforto e estética dos pacientes quando o diagnóstico for favorável. Unitermos: All-on-four, implantes inclinados, Cantilever, carga imediata. ABSTRAT Oral rehabilitation with immediate loading in patients with very atrophic maxilla and mandible has been a subject of study and discussion by some professionals who still find limitations of this treatment. An immediate loading protocol in edentulous patients described in the literature which has great success is 1

2 the "All on 4" technique. This technique involves insertion of four implants, with the distal implants inclined with immediate loading, avoiding more complex procedure as graft it decreased morbidity and length of treatment. The objective of this research is to evaluate whether this is really a safe and feasible technique, both in the maxilla and mandible and to clarify how the stability, health, comfort and aesthetics of patients when the diagnosis is positive. KeyWords: All-on-four, tilted implants, cantilever, immediate loading. Especialização em prótese dentária Instituto de Estudos da Saúde do Centro de Tratamento e Estudos Avançados. 1. INTRODUÇÃO A reabilitação oral de pacientes desdentados totais com implantes e carga imediata vem se tornando cada vez mais comum e segura, devolvendo função mastigatória, estética e fonética, com satisfação e qualidade de vida aos pacientes. Na mandíbula estudos mostram alta previsibilidade, enquanto nas maxilas edêntulas por causa das atrofias, continua sendo um dos procedimentos mais complexos para a implantodontia. Nas próteses sobre implantes, a relação do número e da localização dos implantes é definida pelo esforço mecânico que os implantes será submetido, de acordo com o tipo de prótese almejado. O uso de implantes deve ser racional e devem respeitar os desafios mecânicos do sistema estomatognático aplicados sobre as reabilitações. 1 A colocação imediata de próteses fixas representa um tratamento válido com uma alta taxa de sobrevivência, permitindo que os implantes e próteses sejam colocadas em um único procedimento. Casos como de pacientes com doença periodontal grave que requer extração dos dentes remanescentes, é preciso oferecer uma solução que vá de encontro a suas expectativas de saúde, função e estética sem afetar suas vidas. 2 2

3 Um dos protocolos é o conceito de All on four. Estudos demonstram que a colocação de 4 implantes torna possível reabilitar uma mandíbula totalmente edêntula com volume ósseo mínimo e com a probabilidade de sucesso alta. 2,3 Os implantes são colocados estrategicamente: 2 posteriormente e 2 anteriormente e quando uma estabilidade primária é alcançada, a probabilidade de sucesso do tratamento é alta. A inclinação dos implantes é vantajosa quando colocados adequadamente em áreas com boa fixação cortical para aumentar o apoio protético e reduzir ou eliminar o comprimento de um cantilever. 2,4 Deve ser considerado que pacientes que aceitam bem a idéia de realizar uma cirúrgia para colocar implantes, não tem a mesma tranquilidade quando o profissional expõe a necessidade de fazer uma enxertia, desistindo muitas vezes de fazer o tratamento. 5 Diante do que foi exposto, este trabalho visa fazer uma revisão bibliográfica sobre a técnica de "All on four" com objetivo de pesquisar se realmente esta é uma técnica segura e viável tanto na maxila quanto na mandíbula, e questionamentos quanto a estabilidade, saúde, conforto e estética aos pacientes, quando o diagnóstico é favorável. 2. REVISÃO DE LITERATURA Pesquisas vêm demonstrando que o desenvolvimento de novos protocolos de carga imediata sobre implantes dentários tem mudado a colocação de implantes múltiplos e carregando um pouco para colocação de apenas quatro implantes como um número ideal para restaurar um edêntulo mandibular. 6,7,8 Existem profissionais que ainda questionam como utilizar o osso disponível evitando um procedimento complicado de enxerto. 4 Pacientes que usam próteses totais convencionais mandibulares frequentemente apresentam-se com difículdades, como mobilidade e instabilidade da prótese, que muitas vezes resultam em dor e diminuição da função. Estas queixas muitas vezes não são facilmente tratáveis em casos de uma crista óssea mandibular atrófica. 9,10 3

4 Portanto, muitos profissionais não estão dispostos a usar implantes curtos com 4 ou 5 mm de comprimento, mesmo que pensando ser suficiente (matematicamente) para carga, em um esquema bem distribuído 1 a 2 mm de suporte ósseo podem ser perdidos ao longo do tempo, deixando apenas alguns milímetros de altura residual para função contínua. 4 Diferentes processos foram desenvolvidos para a recuperação imediata dos maxilares desdentados. Um deles é o conceito de All on 4. Este conceito implica a colocação de quatro implantes estrategicamente posicionados, dois mesializados e dois colocados distalmente e inclinados. Usando esse processo, os procedimentos de aumento do osso podem ser evitados em casos de volumes ósseos reduzidos. Conforme resultados obtidos após estudo clínico onde incluiu 90 pacientes, reabilitando 19 maxilares e 9 mandíbulas, com 127 implantes e próteses fixas imediatas de resina acrílica, com taxa de sobrevivência para maxila 96,9% e mandíbula 97,2% e nenhuma prótese foi perdida. 2 Figura 1, 2 e 3 FIG.1 Radiografia panorâmica pós-operatória. Maló 2007 FIG. 2 Visão intra oral no pósoperatório. Maló 2007 Maló

5 FIG. 3 Vista oclusal pósoperatória da prótese maxilar. Maló 2007 Em uma clínica apresentaram documentos de casos bem sucedidos onde pacientes totalmente desdentados foram tratados com a utilização de dois implantes convencionais cilíndricos na maxila na área de caninos e um mini implante na sututa palatina mediana como extensão de ancoragem ortodôntica para ganhar o apoio de acessórios e de retenção para uma prótese total removível no maxilar, os implantes estabelecem um desenho triangular. Como resultado houve uma taxa de sucesso (72,4%) na estabilidade dos implantes na maxila. De acordo com os autores a maioria das falhas deve ser devido a qualidade do osso e a reabsorção óssea. Os autores relatam que há um consenso geral que um mínimo de quatro implantes são necessários para o sucesso de uma prótese total removível implanto retida na maxila. 11 Embora o tudo em quatro seja um tratamento aceitável também na mandíbula, ao planejarmos uma reabilitação cerâmica em uma maxila com osso de má qualidade (tipo II, IV), pode ser prudente modificar o processo tudo em quatro por tudo por seis, fixando dois implantes adicionais inclinados distalmente com a emergência protética em nível do segundo pré-molar ou do primeiro molar. 2 Maxilares desdentados são, em geral, diferentes de mandíbulas edêntulas especialmente quando comparado à parte interforaminal da mandíbula, osso maxilar é muito mais trabecular e, portanto, menos denso. Assim, é mais difícil alcançar altos níveis de estabilidade do implante na sua colocação. Estabilidade primária é considerada um dos mais importantes fatores para o sucesso da osseointegração. Numa avaliação de sobrevida e perda óssea marginal de implantes utilizados para 5

6 reabilitação de 21 maxilas totalmente edêntulas utilizando 4 a 6 implantes com os implantes distais inclinados, os pacientes receberam as próteses um dia depois, com taxa de sucesso de 92%. Não houve diferença significativa entre perda óssea entre os implantes verticais e inclinados. 12 Estudos clínicos têm demonstrado que a inclinação distal de implantes podem ser vantajosa, com redução de cantilever comprimento em cerca de 6,5 mm na mandíbula e 9,3 mm na maxila, quando muitas vezes é necessário um cantilever bilateral de até 20 mm. 3,4,10,13 Figura 4, 5 FIG. 4 Tudo em quatro bimaxilar. Pomares 2009 FIG. 5 O mesmo paciente reabilitado com duas próteses fixas implanto suportada. Pomares 2009 Em um estudo inicial com resultados de 1 ano, 32 pacientes foram reabilitados com próteses provisórias de acrílico instaladas poucas horas após a fixação dos 4 implantes. Foram utilizados 128 implantes e mais 51 implantes de resgate, esses últimos não sendo ativados imediatamente. Após o período de avaliação, houve sobrevivência de 97,6% dos implantes, com perda óssea marginal média de 0,9 mm. Dois de três implantes falhos foram instalados em pacientes com 6

7 bruxismo, enquanto o outro perdido não obteve estabilidade inicial. 14 Em outro estudo o mesmo autor aplicando a mesma técnica de all-on-4 em 46 pacientes utilizou 234 implantes, após um ano de acompanhamento, dois implantes foram perdidos por pacientes com bruxismo. 15 Outra avaliação a técnica de all on four foi realizada por meio de cirurgia sem retalho, guiado por um computador, utilizando guia cirúrgicos confeccionados por CAD-CAM onde 51 (55%) dos implantes tiveram acompanhamento de um ano e foi observado estabilidade de 97% das fixações maxilares. 3 Mais recentemente, o conceito foi desenvolvido para restaurar totalmente desdentados com arcos imediatamente carregado, inclinando implantes distais e do uso de um guia de "All-on-Four". 11,13,15,16 Figuras 6 e 7 FIG. 6 Guia All on Four. Katami 2007 FIG. 7 Um guia cirúrgico sendo utilizado durante a perfuração e colocação de implantes para facilitar o posicionamento preciso do implante. Maló 2006 Resultados clínicos após um estudo com 65 pacientes onde 342 implantes foram colocados, indicaram que, a prótese imediatamente fixada em implantes inclinados, pode alcançar o mesmo resultado como implantes eretos em ambas as 7

8 arcadas. A técnica clinicamente documentada de inclinação de implantes posteriores foi desenvolvida para melhorar a fixação no osso e suporte das próteses, evitando procedimentos de enxerto ósseo. Entretanto o uso de implantes inclinados na crista óssea residual pode ter várias vantagens clínicas: (1) Esta técnica faz com que seja possível colocar implantes mais longos, que devem reforçar a área de contato do implante aos ossos, assim como a estabilidade primária do implante. (2) O implante de inclinação cria uma maior distância entre implantes anteriores e posteriores, o que deverá resultar em melhor distribuição de carga. (3) A técnica reduz ou elimina a necessidade de cantilevers em próteses. (4) A técnica pode reduzir ou eliminar a necessidade de levantamento o seio maxilar ou procedimentos como aumento da crista óssea. 10 A fixação de uma prótese imediata pode ser uma solução viável em casos de edentulismo completo e vários estudos demonstraram que as próteses fixas de arco completo e imediatamente fixadas, representam uma opção de tratamento válida com uma alta taxa de sobrevivência de implantes e próteses. 11,15,17 Em um acompanhamento clínico onde 12 implantes foram instalados em três pacientes, sendo dois casos na maxila e um na mandíbula, com arcos antagonistas desdentados. Os implantes inseridos tinham 13 e 16 mm. Na maxila foram usados implantes cônicos e na mandíbula cilíndricos. As próteses em acrílico foram instaladas em até 15 dias da realização da cirurgia e os casos foram acompanhados por um período entre 20 dias e 3 meses. Não houve falhas nos implantes ou nas próteses. Os principais problemas foram estéticos devido à falta de sessões de prova antes da acrilização das próteses. 16 A técnica de tudo em quatro, ao inclinar o implante posterior aumenta o tamanho no osso de 50%. Se implantes anteriores também são inclinados a 30, esta mesma figura também se aplica. Um trabalho demonstrou que Inclinando todos os quatro implantes em direção à linha média em uma formação de V, o osso vertical de 5 mm pode abrigar implantes de 10 mm de comprimento ocorrendo uma melhoria significativa para o potencial de osseointegração. Em dois casos apresentados neste estudo concluiu-se que as inclinações dos quatro implantes em forma de V é biomecanicamente favorável. 4 Figura 8 8

9 FIG. 8 Radiografia panorâmica exibindo um V 4. Jensen 2009 Segundo autores após uma reabilitação simultânea em paciente totalmente edêntulo com uma prótese de tudo em quatro híbrido (implante zigomático e convencionais) para o maxilar e uma prótese suportada para implante tudo em quatro padrão (implantes convencionais) para mandíbula concluiu-se que essa é uma opção viável, rápida e eficaz para pacientes desdentados. Também mostrou que a grande quantidade de força aplicada na extensão distal das próteses é absorvida pelo implante distal e a carga total absorvida por este implante não está relacionada ao número de implantes. 18 No contexto biomecânico o arranjo amplamente difundido de quatro implantes pode fornecer um conjunto completo de dentes sem cantilever implícito porque longas extensões foram criadas entre os implantes. No entanto, um estudo in vitro envolvendo três conjuntos de próteses num grupo de pacientes mostrou que não havia nenhuma diferença na força de distribuição para os implantes com relação a prótese de resina acrílica a versus próteses metalocerâmica. - Embora outros autores acreditam que a maior rigidez está associado com as estruturas metálicas em ambas as próteses provisórias e definitivas. 12 Em alguns estudos clínicos foi avaliado que o uso dos implantes inclinados utilizando cinco ou seis implantes, mostrou resultados favoráveis. No entanto, o uso de quatro implantes tem mostrado resultados positivos em curtos termos. Num estudo em longo prazo também não foi encontrada nenhuma diferença significativa 9

10 no implante na sobrevivência em uma comparação de próteses maxilares completas suportadas por quatro ou seis implantes verticais. Embora o comportamento tenha sido semelhante entre os dois modelos, estudos recentes têm incentivado o uso do modelo de "All-on-Four". 19 Num estudo retrospectivo realizado entre janeiro de 2004 a janeiro de 2006, um total de onze pacientes parcialmente desdentados foram reabilitados, os dentes remanescente extraídos e uma prótese foi parafusada com parafusos de retenção curtos, dois implantes a mais foram colocados no lugar do primeiro molar mandibular para evitar cantilever distal em prótese provisória de resina, para reduzir e otimizar a distribuição das forças. 20 Apesar do relato de elevada taxa de sucesso dos implantes, a falha em implantes continua a ser uma fonte de frustração e desapontamento para ambos, paciente e clínico. Estudos biomecânicos mostram que a sobrecarga de implantes é o principal fator responsável pela reabsorção óssea, pois as cargas funcionais são distribuídas diretamente para o osso. O excesso de cargas funcionais gera tensões que são dissipados do sistema de retenção para os implantes e tecidos de apoio e a intensidade e amplitude de reabsorção óssea é determinada pelo mecanismo de transmissão e distribuição de cada sistema de retenção. 21 Autores utilizaram implantes cilíndricos e o estudo demonstrou que a inclinação do implante não afeta negativamente a deformação óssea. Outros autores relataram um estudo FEA (Análise de Elementos Finitos) de implantes unitários colocado verticalmente ou com uma inclinação de 45 graus e submetidos a forças laterais e neste estudo, o stress no osso foi aumentado. 6 Diante de uma avaliação comparativa, por meio do método dos elementos finitos 3D, verificando o comportamento mecânico de próteses totais fixas em maxila suportadas por quatro ( All-on-4 ) e seis implantes, com as fixações distais inclinadas em 45º junto à parede anterior do seio maxilar, autores sugeriram que a inclinação dos implantes por se só não poderia gerar problemas, já que as maiores tensões foram encontradas no implante distal do mesmo lado da aplicação da carga e essas tensões se reduziam nos implantes mais anteriores, a concentração de tensões se dá na plataforma dos implantes e se dissipa à medida que caminha para o 10

11 ápice dos implantes; daí a importância de uma cortical densa na região da crista do rebordo onde se encontra a plataforma dos implantes. 22 Comparando-se o comportamento mecânico em modelos tudo sobre quatro e tudo sobre seis com implantes distais inclinados, os maiores valores de tensão foram encontrados na cervical dos implantes inclinados, sendo menor para o modelo allon-6, principalmente quando foram simulados os movimentos laterais. Porém, na presença de cantilever há um aumento na tensão do implante distal, independente da prótese estar suportada por quatro ou seis implantes DISCUSSÃO Atualmente, profissionais buscam alternativas mais conservadoras para a reabilitação oral de pacientes desdentados, um das alternativas com boa previsibilidade é a utilização de implantes inclinados junto à parede anterior do seio maxilar e na mandíbula, onde os implantes são colocados inclinados mais posteriores ao forame mental. Porém o uso de implantes inclinados para desviar do seio maxilar e do nervo mandibular vem sendo uma boa proposta e uma forma de contornar o problema de volume ósseo reduzido em sítios distais, evitando assim o uso de enxerto ósseo. 2,3,10,15 O método de inclinação distal dos implantes nos arcos edêntulos representa uma técnica, que leva a colocação de menos implantes, o suporte das próteses melhora com um cantilever mais curto, 2,4,10 melhora também a distância interimplantar e a ancoragem no osso. Estudos in vitro e cálculos teóricos em implantes individuais têm mostrado que implantes inclinados podem aumentar a tensão para o osso e um único implantes inclinado também pode ser submetido à flexão durante a função, o que pode levar ao aumento de estresse no osso marginal. Contudo, quando um implante inclinado faz parte de uma prótese suportada por implantes múltiplos, o distanciamento dos implantes e a rigidez da prótese irão reduzir ou mudar a natureza da flexão das forças. 13 Entretanto outro estudo avaliou uma maior tensão concentrada no osso cortical em torno do implante e também na região apical do 11

12 osso trabecular e sugeriu que são necessárias mais pesquisas para avaliar como esse estresse pode ser observado em diferentes tipos de implantes. 21 Porém, a densidade do osso, a seleção dos implantes em relação comprimentos e diâmetros podem ajudar a contornar tais limitações anatômicas e permitir a alta estabilidade dos implantes. Um torque de inserção de pelo menos 40 N tem sido sugerido como o valor mínimo aceitável para carregamento de implantes imediatos. 12 Em contra partida outro autor sugerem que o torque deve ser de 30 a 50N, pois menos do isso não se deve aplicar a prótese imediata. 10 A reabilitação maxilar e mandibular simultânea com fixação imediata de tudo em quatro híbridos é uma opção viável rápida e eficaz para pacientes desdentados. 18 Revisão em estudos clínicos tem avaliado a sobrevida dos implantes inclinados em maxila e tem demonstrado alta previsibilidade de sucesso nas fixações das próteses imediatas. 3,10,12,14,15 Embora ao comparar a quantificação das tensões na interface implante-osso de tipos diferentes de modalidades de próteses com implantes inclinados, foi observado tanto em modelos all-on-4 quanto all-on-6 que os maiores valores de tensão foram encontrados na cervical dos implantes inclinados, sendo menor para o modelo all-on-6, principalmente nos movimentos laterais da mandíbula. 22 Vários são as propostas para minimizar tensões como: Implantes podem ser colocados adequadamente em áreas com boa fixação cortical para aumentar o apoio protético e reduzir o comprimento de um cantilever. 2 Colocar dois implantes no lugar do primeiro molar para evita cantilever distal em prótese provisória de resina, assim conforme o que foi descrito usa-se um número adequado de implantes para otimizar a distribuição. 8,12,17,20 Quando se comparava a quantificação das tensões na interface implante-osso de tipos diferentes de modalidades de próteses com implantes inclinados, foi observado tanto em modelos all-on-4 quanto all-on-6 que os maiores valores de tensão foram encontrados na cervical dos implantes inclinados, sendo menor para o modelo all-on-6, principalmente nos movimentos laterais da mandíbula

13 Implantes inclinados podem alcançar o mesmo resultado como implantes colocados em posição vertical, pois resultado positivo é associado com vantagens biomecânicas onde, os implantes são colocados em posições estratégicas com um compartilhamento de carga. Esta distribuição de implante junto ao maxilar ou arco mandibular minimiza o comprimento do cantilever, melhorando a distribuição da carga biomecânica. 3,8,9,10,13,16 Já a vantagem na utilização dos implantes inclinados, está na emergência da plataforma protética em uma posição mais posterior permite a diminuição do cantilever protético, provavelmente devido a grande maximização de tensões induzidas nos implantes (tensões de compressão no implante mais próximo ao cantilever e tensão de tração mais próximo do implante mais mesial) 22. Outros estudos também confirmam que independentemente do número de implantes utilizados, que a maior parte da força aplicada nos cantilevers distais das próteses é absorvida pelo implante mais posterior. 19 Além disso, pode ser mais fácil de realizar um ajuste passivo da prótese com menos implantes do que com um número maior de implantes. 10 Recomenda-se que esta técnica seja adotada unicamente por profissionais especializados, pois o procedimento cirúrgico requer habilidades cirúrgicas que só podem ser alcançadas com formação específica. 10,17 Avaliando a sobrevida de implantes inclinados em maxila, estudos apresentaram resultados indicando que o conceito tudo em quarto 11,21 e ou seis de imediata função em pós-extração, pode ser um tratamento viável e previsível. 2,12 Medições In vivo com diferentes números de suporte de implantes entre a maior posterior e anterior, respectivamente, têm mostrado que 4 implantes podem fornecer igualmente bom suporte como cinco ou mais. 9 Além de uma maior estabilidade, retenção, fala, função e qualidade de vida, tem sido demonstrado que a colocação de implantes nos alvéolos preserva a altura do osso alveolar. 6,7 Autores preconizam que estruturas metálicas podem desempenhar um papel satisfatório nas próteses imediatamente carregados sobre implantes devido à maior resistência e rigidez quando comparado a todos as próteses de resina acrílica. 12 Entretanto, a acrilização da prótese sem a estrutura de reforço significa um tratamento rápido e barato, com curto espaço de tempo entre a reabilitação de 13

14 paciente e a entrega da prótese, e também é um fator de menor custo de tempo clínico. 10,16 Portanto cabe ao clínico selecionar o material de recobrimento oclusal em suas reabilitações, seguindo as propriedades biomecânicas como a dureza, resistência ao desgaste e a facilidade de manutenção e estética CONCLUSÃO A partir do momento que cirurgias menos invasivas e simplificadas, juntamente com a redução do tempo de tratamento e desconforto pós cirúrgico tem sido benéficos aos pacientes, trazendo estética, funcionalidade, fonética e melhorando os aspectos psicológicos, está técnica pode ser vantajosa. 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Mezzomo E, Suzuki RM. Reabilitação Oral Contemporânea. 1a ed. São Paulo: Santos; p Pomares CP. A retrospective clinical study of edentulous patients rehabilitated according to the all on four or the all on six immediate function concept. Eur J Oral Implantol 2009;2(1) Maló P, Nobre M de A, Lopes A. The use of computer-guided flapless implant surgery and four implants placed in immediate function to support a fixed denture: preliminary results after a mean follow-up period of thirteen months. J Prosthet Dent. 2007;97(Suppl 6): Jensen OT, Adams MW. All-on-4 Treatment of Highly Atrophic Mandible With Mandibular V-4: Report of 2 cases. J Oral Maxillofac Surg 67: , Farzad P, Andersson L, Gunnarsson S, Johansson B. Rehabilitation of Severely Resorbed Maxillae with Zygomatic Implants:An Evaluation of Implant Stability,Tissue Conditions, and Patients Opinion Before and After Treatment. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants Volume 21, Number 3,

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