UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA RAFAEL TAGLIARI MORES

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA RAFAEL TAGLIARI MORES PRÓTESES TOTAIS FIXAS SOBRE IMPLANTE COM CARGA IMEDIATA EM MANDÍBULA PASSO FUNDO 2009

2 1 RAFAEL TAGLIARI MORES PRÓTESES TOTAIS FIXAS SOBRE IMPLANTE COM CARGA IMEDIATA EM MANDÍBULA Monografia apresentada à Unidade de Pós- graduação da Faculdade Ingá Uningá - Passo Fundo como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. Orientador: Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin PASSO FUNDO 2009

3 2 RAFAEL TAGLIARI MORES PRÓTESES TOTAIS FIXAS SOBRE IMPLANTE COM CARGA IMEDIATA EM MANDÍBULA Monografia apresentada à Unidade de Pós- graduação da Faculdade Ingá Uningá - Passo Fundo como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin Prof. Ms. Cristian Schuh Prof. Ms. Nelson Geovani Massing

4 3 Dedico este trabalho aos meus pais Edgar e Yane e a minha namorada Camila por se constituírem diferentemente enquanto pessoas, no entanto igualmente belas e admiráveis em essência. Estímulos que me impulsionaram a buscar vida nova a cada dia. Meus agradecimentos por terem aceito se privar de minha companhia pelos estudos, concedendo a mim a oportunidade de me realizar ainda mais.

5 4 AGRADECIMENTOS Ao meu Orientador Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin pelo incentivo, simpatia e presteza no auxílio às atividades e discussões sobre o andamento e normatização desta Monografia de Conclusão de Curso. A Professora Lilian Rigo pelo seu encorajamento e disciplina em transmitir seu conhecimento de Metodologia Científica em prol da arte de se fazer uma Monografia de Conclusão de Curso concisa e qualificada, suprimindo eventuais falhas e lacunas. Aos demais professores e funcionários do Centro de Estudo Odontológico Meridional pelo carinho, dedicação e entusiasmo demonstrado ao longo do curso. Aos colegas de classe pela espontaneidade e alegria na troca de informações e materiais numa rara demonstração de amizade e solidariedade. A minha família pela paciência em tolerar as eventuais ausências. E, finalmente, a DEUS pela oportunidade e pelo privilégio que me foram dados em compartilhar tamanha experiência e, ao freqüentar este curso, perceber e atentar para a relevância de temas que não faziam parte, em profundidade, da minha vida.

6 5 A natureza faz com que os homens se pareçam uns com os outros e se juntem; a educação faz com que sejam diferentes e se afastem. Confúcio

7 6 RESUMO A reabilitação de pacientes desdentados por meio da instalação de implantes proporcionou acréscimos consideráveis quanto à melhora da qualidade de vida de pessoas edêntulas ou portadoras de Próteses Totais. Com o advento da técnica de Carga Imediata reduziu- se os custos e o tempo cirúrgico, proporcionando a reversão imediata do edentulismo. O objetivo deste trabalho foi avaliar, através de uma revisão bibliográfica, próteses totais fixas sobre implante, indicadas para reabilitar mandíbulas edêntulas pela técnica de carga imediata. Foi feito uma análise das possibilidades protéticas elucidadas em pesquisas e publicadas em revistas periódicas especializadas e, a partir disso, evidenciado as alternativas adequadas para restabelecer a função e a estética do paciente com debilidade oral. Desta revisão de literatura foi possível concluir que o sucesso das próteses totais fixas sobre implante em carga imediata em mandíbulas edêntulas é previsível, quando for devidamente indicada e executada. Palavras-chave: Implantes Dentários. Prótese Dentária. Osseointegração.

8 7 ABSTRACT The rehabilitation of toothless patients through the installation of implants provided considerable increases on the improves the quality of life of disabled people edentulous or carriers prosthesis totals. With the advent of immediate load technique decreased the surgical costs and time, providing immediate edentulous rollback. The goal of this work was to assess, through a bibliographic review fixed on implant prosthesis totals listed t o r e-enable edentulous jaws by immediate load technique. Was made an analysis of possibilities prosthesis in searches and published periodic specialized and magazines, from there, focused suitable alternatives to restore the function and esthetics of patient with oral weakness. This literature review was possible to conclude that the success of the fixed on implant prosthesis totals joint replacements in cargo of immediate in edentulous jaws is predictable, where duly indicated and executed. Key words: Dental implants. Denture prosthesis. Osseointegration.

9 8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PRÓTESE TOTAL CONVENCIONAL CARGA IMEDIATA PRÓTESES TOTAIS FIXAS RETIDAS POR 06 IMPLANTES PRÓTESES TOTAIS FIXAS RETIDAS POR 05 IMPLANTES PRÓTESES TOTAIS FIXAS RETIDAS POR 04 IMPLANTES SISTEMA CILINDRO CIMENTADO SISTEMA BRANEMARK NOVUM SISTEMA NEOPRONTO NEODENT...!! 2.9 SISTEMA ALL ON 4...!! 2.10 SISTEMA IOL (IMMEDIATE OCCLUSAL LOADING)...!! 2.11 SISTEMA BARRA DISTAL NEODENT..!! 2.12 SISTEMA PDPC (PRÓTESE DEFINITIVA PRÉ CIRURGICA)...!! 2.13 SISTEMA DE CARREGAMENTO SIMULTÂNEO IMEDIATO - TARDIO...!! 3. DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 39

10 9 1. INTRODUÇÃO Com o aumento da expectativa de vida da população e com o atual padrão estético, as pessoas portadoras de prótese dental almejam alternativas reabilitadoras mais funcionais e estéticas, capazes de preservar as condições fisiológicas do indivíduo. Dessa forma, as próteses retidas por implantes vêm se consolidando como a primeira escolha no leque de alternativas viáveis para suplementação de ausências dentárias. Afinal, os acréscimos referentes à estética, mastigação, fonação, retenção e estabilidade protética são consideráveis. Anusavice et al. (2005) descrevem que a implantação de materiais cuja finalidade seria suplementar ausências dentárias iniciou em 1809 quando Maggiolo fabricou raízes de ouro e implantou no local das recentes exodontias. Antes dele, os gregos, etruscos e egípcios empregavam materiais que variavam do marfim e osso até o metal em situações de replantação e transplantação. Em 1952 Branemark desenvolveu o sistema de implante com rosca feito de titânio puro. Esse sistema foi comercializado somente 17 anos após extensos estudos e testes clínicos. Branemark et al. (1977) determinam que a osseointegração a longo prazo dos implantes osseointegrados depende de: material biocompatível, emprego de procedimentos de dois estágios, não aplicação de cargas no período de cicatrização variando de 3 a 6 meses, cirurgia atraumática envolvendo baixa velocidade de fresagem, incisão com retalho íntegro e distante da crista óssea, condições de biossegurança adequadas durante a cirurgia, evitar radiografia antes do fim do período de cicatrização e a utilização de acrílico nos contatos oclusais. A partir dos princípios de osseointegração propostos por Branemark que é a ancoragem direta de um implante pela formação de tecido ósseo ao redor do implante sem crescimento de tecido fibroso na interface osso- implante, tornando-o capaz de receber cargas funcionais e com o desenvolvimento de novas tecnologias, os implantes dentários tornaram-se alternativas seguras e confiáveis. Com o advento da técnica de carga imediata o paciente edêntulo tem seu quadro clinico revertido imediatamente, reduzindo os custos e a exposição do paciente a mais um procedimento cirúrgico. Os princípios básicos da carga imediata giram em torno da estabilidade inicial, quando o travamento inicial for insuficiente, haverá micromovimentções do implante e com isso a formação de um tecido fibroso na interface osso-implante, levando a perda da fixação.

11 10 Segundo Misch et al. (2007) as razões para o carregamento imediato dos implantes se deve a interface óssea ser mais forte no dia da colocação do implante do que se comparada três meses mais tarde. Em quatro meses, 60% do osso lamelar estara organizado e mineralizado, enquanto que o restante do tecido ósseo estara entrelaçado, caracterizando um tecido de reparo. Também, descrevem que a taxa de remodelagem óssea, ou seja, a maturação do osso imaturo para o lamelar é proporcional a micropressão (10 28 microns) que incide no tecido ósseo. Os sistemas de próteses totais fixas sobre implante que se enquadram no tratamento proposto podem ser retidos por 4, 5 ou 6 implantes; há o sistema do cilindro cimentado, o sistema Branemark Novum, o Neopronto, o All on 4, o IOL, Barra Distal, PDPC e o de ativação simultânea. Nesse contexto, embasado em trabalhos científicos relevantes, publicados em revistas periódicas especializadas, coletando as informações pretendidas por meio de bases de dados on- line com artigos científicos de tiragem gratuita ou através de serviços pagos como o SCAD e, também, em bibliotecas que disponibilizem revistas científicas para fotocópia de artigos e livros que se enquadrem na área de interesse do presente trabalho, pretende-se fazer uma revisão de literatura que descreva as alternativas implanto - protéticas mais indicadas na reabilitação de um paciente desdentado. Portanto, o objetivo deste trabalho é descrever as alternativas protéticas sobre implante, do tipo próteses totais fixas mais adequadas para reabilitar um paciente com a arcada inferior edêntula, a partir da técnica de carregamento imediato. Isso, com o intuito de descrever as alternativas mais cabíveis, de acordo com as necessidades e peculiaridades de cada paciente, para servir de orientação à execução clinica, a fim de minimizar ou reverter os insucessos restauradores decorrentes da falta de critério e de informação.

12 11 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 PRÓTESE TOTAL CONVENCIONAL Sverzut et al. (2006) descrevem que entre os portadores de prótese total estão aqueles que apresentam grande perda de tecido ósseo mandibular e, conseqüentemente, queixam-se devido à retenção e estabilidade insuficiente, trauma da mucosa quando submetido à carga, dor, dificuldade de falar e mastigar, perda de tecido de suporte e perfil facial alterado. A reabsorção do rebordo alveolar se dá principalmente pela perda de função após exodontias e pela compressão exercida pela prótese total sobre os rebordos residuais. Assim, os implantes osseointegráveis, suportando próteses totais do tipo Protocolo podem contribuir valiosamente para a solução destes casos. Logo, a falta de estabilidade protética ocasionada por severas reabsorções alveolares contribui com a perda de qualidade de vida, pois resulta em limitações funcionais e sociais além de trauma físico crônico. 2.2 CARGA IMEDIATA Segundo Muller et al. (2005) a eficácia da técnica de implantes osseointegráveis incentivou estudos com o intuito de qualificar ainda mais o protocolo original desenvolvido pela equipe do Prof. Per Ingvar Branemark. Experiências exitosas com a técnica de carga imediata, que é a instalação de um elemento protético sobre um implante recém instalado, sem que tenha ocorrido a sua osseointegração, propiciam maior satisfação ao paciente, minimizando os problemas funcionais e psicológicos antes enfrentados por estes. A viabilização do protocolo de carga imediata é em conseqüência da estabilidade primária entre implante e osso, a qual deverá ser mantida pela estabilidade secundária conseguida através da utilização da prótese fixa. Os micros e macromovimentos do implante em relação ao osso circundante seria a principal causa da formação de um encapsulado fibroso ao invés da osseointegração, levando a perda dos implantes tanto no protocolo de dois estágios, como no de um estágio cirúrgico. Micromovimentos de 10 a 28 microns poderiam prevenir esse processo, com a carga sendo direcionada de forma axial ou transversa em relação ao implante. Ainda, com uma esplintagem rígida os micromovimentos seriam dissipados durante a carga imediata sobre os implantes. A implantação deveria ser efetuada em osso com espessura e qualidade adequadas, ou seja, osso tipo I, II e III. Também, um contato maior e mais rápido

13 12 pode ser atingido com implantes que incorporam tratamento de superfície do que implantes de superfície lisa. O ideal seria implantar cinco implantes na mandíbula, com comprimentos de pelo menos 8,5mm (plataforma larga) ou 10 mm (plataforma regular), sendo que deveriam receber um torque mínimo de 40Ncm². Descrevem um caso clínico de um paciente do gênero feminino, de 66 anos de idade, insatisfeita com a sua condição bucal. Primeiramente, confeccionou-se uma prótese total superior e inferior novas, a prótese inferior foi moldada com a finalidade de se obter um guia multifuncional. Com o guia em boca fez-se os ajustes oclusais e a aferição dos planos estéticos e funcionais, em seguida efetuou-se a instalação de 8 implantes com torques variados de 45 50N. A moldagem de transferência foi executada com os transferentes posicionados juntamente com o guia multifuncional contendo os registros oclusais do paciente. Por fim, a barra metálica foi então confeccionada, verificado a passividade da peça e em 8 horas a prótese inferior foi acrilizada e instalada no paciente. Portanto, confirma-se a viabilidade da carga imediata que tem como principais vantagens a redução do tempo de espera, o aumento da função mastigatória no período de cicatrização e a recuperação da auto-estima do paciente. Kayatt, Kayatt e Garcia Junior (2008) sugerem os seguintes fatores a serem considerados quando da indicação da carga imediata: seleção rigorosa dos pacientes; quando possível um maior numero de implantes deve ser utilizados para conferir maior estabilidade e maior resistência às micromovimentacões; os implantes devem ser conectados por estruturas metálicas rígidas; cargas oclusais devem ser direcionadas no sentindo axial, minimizando a incidência de forcas no sentido horizontal; os implantes devem ter boa estabilidade primaria (torque maior ou igual a 40Ncm²); enceramento de diagnostico deve ser utilizado como guia para confecção de prótese provisória e os implantes devem, sempre que possível, ser avaliados quanto ao grau de mobilidade através do Periotest. Desenvolveram um estudo retrospectivo de cinco anos com o intuito de avaliar a utilização de carga precoce em 24 pacientes. Foram realizadas 103 fixações, das quais 50 no gênero feminino e 53 no gênero masculino, com um travamento inicial não inferior a 40N, em pacientes com media de idade de 38 anos (mínimo de 23 e máximo de 72 anos). Utilizaram dois tipos de superfície de implante: usinada e modificada. A localização de inserção dos implantes, bem como a reabilitação protética foram definidas de acordo com as necessidades de cada paciente, sendo que o espaço de tempo entre inserção cirúrgica do implante, confecção e instalação da prótese não ultrapassou 72 horas. Realizou-se exames radiográficos periapicais no momento da moldagem de transferência, após a instalação da prótese, 7, 30, 60, 90, 180 dias e anual. A remoção da estrutura protética foi realizada em um período não inferior a 4 meses na

14 13 mandíbula e 6 meses na maxila a fim de avaliar critérios de sucesso e insucesso como: ausência de radiolucidez ao longo do implante, ausência de mobilidade clínica, sinais e sintomas e tecido mole peri implantar (ausência de sangramento). O tempo de acompanhamento clínico e radiográfico foi de 5 anos. Constataram que o sucesso obtido entre prótese unitária e de prótese esplintada sobre implante foi semelhante, ao redor de 92%. Não foi constatada diferença em relação aos implantes submetidos à carga imediata em mandíbula e em maxila, desde que os implantes sejam rigidamente esplintados. Alem disso, detectaram que os implantes com superfície rugosa apresentam uma maior porcentagem de contato ossoimplante. Portanto a decisão de realizar o protocolo da carga imediata esta diretamente relacionada com o travamento do implante e, a sobriedade nas decisões durante o procedimento cirúrgico e no acompanhamento pós - operatório maximiza o sucesso. Mosele Junior et al. (2007) desenvolveram um estudo, a fim de elucidar os critérios clínicos como dor, mobilidade, avaliação radiográfica, exudato ou edema, satisfação dos pacientes e condições locais para avaliação do sucesso das reabilitações totais fixas inferiores carregadas precocemente. Os dados foram obtidos por somente um pesquisador e a avaliação foi feita através de uma ficha clínica. O protocolo clínico adotado para realização das cargas imediatas foi idêntico no ponto de vista dos procedimentos pré, trans e pós operatórios. Foram estandardizados implantes com diâmetros de 4mm, superfície de assentamento com hexágono interno e o comprimento foi estabelecido conforme a disponibilização óssea da região interforaminal de cada paciente. O travamento dos implantes não foi inferior a 40Ncm. Os pontos para as implantações foram determinados pela utilização de um guia cirúrgico obtido através da duplicação da prótese total do paciente. As próteses apresentavam dentes de estoque, gengiva artificial e infra - estrutura metálica em sua configuração. Todas as reabilitações foram concluídas antes de 72 horas. Assim, avaliaram 160 prontuários no curso de Especialização e Atualização do Sioms e Base Aérea de Campo Grande no período de 1997 a 2004, nos quais haviam 318 implantes instalados sendo que 59 deles foram instalados sob carga funcional imediata. Dos 59 implantes, 32 seguiam os parâmetros adotados neste trabalho, estes implantes foram instalados em seis pacientes com média de idade de 53 anos, sendo que três eram do gênero masculino e três do gênero feminino onde foram efetuadas respectivamente 16 e 16 fixações. Os resultados foram considerados ótimos, pois não havia dor, a mobilidade era inexistente, a análise radiográfica não evidenciava qualquer problema, o exudato era ausente e o grau de satisfação dos pacientes era ótimo. Apenas um paciente apresentou indisposições locais como o tabaco e a necessidade de substituir um dos implantes por parestesia temporária devido à proximidade com o forame mentoniano. Dessa forma, a

15 14 técnica de carga imediata em prótese tipo protocolo sobre implantes dentais osseointegráveis mostrou-se viável e segura. Thomé et al. (2007) relatam que micromovimentos excessivos resultariam no encapsulamento fibroso ao invés da osseointegração, devido à interferência da estabilidade do coágulo de fibrina, danificando os tecidos e estruturas vasculares críticos a remodelação óssea. A ruptura do coágulo de fibrina compromete a angiogênese e o recrutamento de osteoblastos, dessa forma pode haver um processo cicatricial por fibras colágenas ao invés de haver regeneração óssea. Contudo, cargas dentro de um limiar ósseo fisiológico estimulam a neoformação óssea peri - implantar. A estabilidade primária parece ser o determinante mais importante no sucesso da carga imediata, a tolerância biológica ao micromovimento é influenciada pela qualidade e quantidade de osso na interface do implante. Também, a bioengenharia dos implantes é outro fator decisivo para a correta estabilização. Relataram dois casos clínicos de reabilitação inferior com próteses totais fixas sobre implante ativadas precocemente. Ambos pacientes eram do gênero feminino, com idades superiores a 60 anos e portadores de próteses totais convencionais superior e inferior. No primeiro caso, foram instalados 5 implantes com uma distância mínima de 3,5mm destes a posição central dos implantes distais. Os implantes distais apresentavam 3,75mm de diâmetro por 15 mm de comprimento e os medianos 3,75X17mm. Concluídas as fixações, instalou-se os transferentes de minipilar, unindo os mesmos com resina acrílica. Adaptou-se o guia multifuncional, obtido previamente pela moldagem da prótese total inferior, unindo-o aos transferentes de moldagem (depois de checado os contatos oclusais). O espaço existente foi preenchido com silicona de condensação leve, registrando os tecidos bucais em relação à posição dos pilares. Com o modelo montado em articulador, confeccionou-se a barra metálica, além da cimentação dos cilindros, montagem dos dentes, enceramento, acabamento e polimento. O segundo caso clínico distingue-se do primeiro só em relação ao número de implantes fixados, na ocasião 6 fixações foram feitas e que o antagonista era uma prótese total fixa sobre implante. Por fim, o processo de remodelação óssea e osseointegração ocorrem simultaneamente à aplicação de carga e a estabilidade primária ocorre por um processo exclusivamente mecânico. Souza e Castro (2007) relatam que com a previsibilidade do protocolo original a busca pela abreviação do tempo de espera da cicatrização e a tentativa de minimizar a ansiedade e o desconforto do paciente, novos questionamentos passaram a nortear as pesquisas. A partir disso, o termo carga imediata passou a ser usado em situações em que a prótese seria colocada em oclusão com a arcada antagonista em no máximo 48 horas. Dentro desta proposta de tratamento, implantes esplintados e instalados em posições estratégicas se mostraram como

16 15 uma boa opção tanto na mandíbula quanto na maxila. Logo, deve-s e e vitar remover as próteses nos primeiros quatro meses, evitando macromovimentos prejudiciais a osseointegração e, também, evidenciaram que a instalação de implantes em alvéolos de extração recente não contra indica a técnica de carga imediata. García Arocha, Garcia e Suárez (2008) descrevem que a osseointegração está condicionada a uma série de fatores como: técnica cirúrgica atraumática, velocidade de rotação entre 700 e 1500 Rpm, fio do instrumento, irrigação, vascularização óssea e biomaterial utilizado. Com o advento da técnica de carga imediata deve-se avaliar também, a qualidade do osso, o desenho do implante, a superfície do implante, a estabilidade inicial, a distribuição e o número de implantes e técnicas cirúrgicas e protéticas precisas. Além disso, os fatores biomecânicos são de suma importância pois a ausência do ligamento periodontal, como elemento de amortecimento entre o dente e o tecido ósseo, representam uma dificuldade em se tratando de prótese sobre implantes. Assim, é necessário proporcionar um esquema oclusal específico, tanto em relação cêntrica como em relação excêntrica. As forças oclusais transmitidas na interface osso implante, em um tecido ósseo em processo de cicatrização, devem ser direcionadas axialmente ao implante, de modo a evitar forças oblíquas ou horizontais que incrementam as forças de tração e cisalhamento. A seleção do paciente deve ser rigorosa e baseada na história clinica, exames laboratoriais, exames clínicos, estudos radiográficos, avaliações dos modelos de estudo e fatores de risco. Portanto, a carga imediata deve ser considerada como uma nova opção no tratamento com implantes. 2.3 PRÓTESES TOTAIS FIXAS RETIDAS POR 06 IMPLANTES Lenharo, Cosso e Altoé (2003) descrevem que a carga precoce em implantes dentais sempre foi interpretada como um fator decisivo para a indução da interposição de tecido fibroso, porém o que se observa é que dentro de um protocolo específico pode-se carregar os implantes precocemente sem que haja uma posterior falha. A média de sobrevivência de implantes instalados em alvéolos recentes a extração foi de 82,4% contra 100% de sucesso para os implantes instalados em osso cicatrizado. Então, implantes com carga imediata instalados em locais de extração recente atingiram uma média de perda de 20%, o que leva considerações previas frente à técnica e suas indicações. A partir destas considerações, paciente do sexo masculino, 56 anos, portador de duas próteses totais convencionais será reabilitado com próteses totais fixas implantossuportadas. Após criterioso planejamento através de guias cirúrgicos e traçados radiográficos foi realizada a cirurgia de instalação

17 16 simultânea dos implantes, com superfície tratada na maxila e na mandíbula. Foram instalados 8 implantes na maxila e 6 implantes na mandíbula, ambos com as seguintes configurações: 4mm x 13mm (Revolution SIN). Em seguida, os transferentes foram posicionados, as suturas feitas e a moldagem executada. Logo após, os cicatrizadores foram instalados e os modelos vazados. Uma estrutura em cromo cobalto foi fundida sobre componentes pré fabricados (UCLA com base em Cr - Co) e o enceramento associado à montagem dos dentes. Após 24 horas as próteses foram instaladas na boca do paciente. Portanto, considerando que um longo período de tempo foi necessário para consciência da comunidade cientifica aceitar o fato da osseointegração, bem como exigências rígidas de 3 6 meses para o sucesso previsível, quando se opta por reduzir o tempo deve-se executar um cuidadoso planejamento e uma correta seleção de caso. Pavan et al. (2005) relatam um caso clínico onde um paciente de 66 anos de idade, do gênero masculino, totalmente desdentado, apresentava dificuldade para a utilização das próteses totais em relação à retenção, estética e função. Em primeiro lugar, foram realizados exames radiográficos e de saúde geral, constatando-se todos os requisitos necessários para a colocação de seis implantes na região interforaminal da mandíbula, submetidos à carga imediata com prótese total fixa parafusada. A peça protética inferior foi duplicada para confecção de um guia cirúrgico com resina acrílica autopolimerizável incolor que, posteriormente foi reposicionado sobre o modelo inferior e montado em articulador para realizar os procedimentos de ajustes oclusais. Foram instalados seis implantes com diâmetro de 3,75 mm e comprimento de 10 mm. Logo após, foram posicionados os casquetes de moldagem para moldeira aberta, foram unidos entre si com resina composta fotoativada e ao guia cirúrgico com resina acrílica autopolimerizável para a transferência dos implantes. Em seguida os análogos foram parafusados nos casquetes do registro obtido. Foi confeccionada uma barra em níquel-cromo utilizando o componente UCLA calcinável, a barra foi provada 12 horas após a colocação dos implantes. Utilizando uma muralha de silicone os dentes artificiais foram reposicionados e encerados sobre a barra e os modelos com as próteses enceradas foram levados ao articulador para checagem da oclusão. Foram realizadas as provas clínicas, e as próteses foram acrilizadas pela técnica de rotina. Após 48 horas, as próteses foram instaladas. Portanto, a reabilitação oral segundo a técnica descrita possibilita a diminuição da exposição dos pacientes a inúmeras cirurgias, a redução do tempo total de cicatrização e de tratamento, além de contribuir também, para uma maior aceitação dos pacientes e estimulação com relação ao tratamento.

18 PRÓTESES TOTAIS FIXAS RETIDAS POR 05 IMPLANTES Segundo Dal Moro et al. (2003) o aumento do número de idosos é acompanhado por necessidades odontológicas cada vez mais complexas e em maior quantidade. Em 2050 a população idosa corresponderá a 24% dos brasileiros, ou seja, 58 milhões de pessoas, atualmente os idosos representam 8% da população. Entretanto, as reabilitações com próteses convencionais nem sempre serão capazes de restabelecer a função mastigatória, a estética, a fonética e conforto do paciente. Isso, fortalece ainda mais a terapia com implantes dentários que possuem vantagens em relação às próteses removíveis convencionais: manutenção do osso alveolar, maior estabilidade e retenção da peça protética, contatos oclusais mais estáveis e função mastigatória e fonética melhoradas. A idade não é um fator limitador para a indicação de implantes, todo o idoso apto a ser submetido a uma cirurgia de pequeno porte pode receber implantes dentários. Contudo, devido à diminuição da função cognitiva e motora, a higiene bucal adequada pode vir a ficar comprometida. O sucesso da reabilitação com carga imediata é determinado através de critérios avaliados nas consultas de manutenção. Tais quais: satisfação do paciente quanto à estética, reabsorções, ausência de mobilidade dos implantes, afrouxamento dos parafusos de fixação e fraturas da prótese ou dos parafusos. Os autores relatam um caso clínico de paciente do gênero masculino, com 73 anos submetido à reabilitação com uma prótese total fixa inferior tipo protocolo em carga imediata. Em primeiro lugar, fez-se o guia com silicone de alta densidade para moldagens dos implantes. Logo após, houve a fixação de cinco implantes do tipo rosqueável na região mentoniana de 3,5mm de diâmetro por 15 mm de comprimento. Em seguida, adaptaram-se os abutments e sobre estes foram conectados os pilares de transferência para moldeira fechada. Os pilares foram substituídos por transfers de secção quadrada que foram unidos com Duralay para a obtenção do índex (cópia fiel do posicionamento dos implantes em gesso). Por fim, sobre o modelo de trabalho foi encerada a futura estrutura metálica que sustentara a prótese e unirá os implantes entre si, foi dado o acabamento e, em seguida, a montagem dos dentes e acrilização. Nadin et al. (2005) relatam um caso clínico em que o paciente do gênero feminino, 54 anos, portador de próteses totais, superior e inferior, foi reabilitado com uma prótese total fixa implantossuportada através do protocolo de carga imediata. Primeiramente, os modelos de gesso superior e inferior foram montados em ASA e, a partir disso, duplicado a prótese inferior pré - existente para obtenção de um guia cirúrgico. Orientados pelo guia cirúrgico foram fixados cinco implantes 3,75X13mm na região intermentoniana. Os pilares

19 18 intermediários foram posicionados e, em seguida, os respectivos transferentes, que foram unidos com fio dental e Duralay. Logo, após a polimerização do acrílico, o conjunto foi removido e cada poste resinoso seccionado com disco. Na sequência, são reposicionados e executados os pontos de união, obtendo um índex bastante fiel da localização dos implantes. Com silicona de condensação leve moldou-se os transferentes de moldagens unidos ao guia cirúrgico, para posterior adaptação dos análogos e vazamento da moldagem de transferência. Os cilindros foram adaptados nos análogos do modelo de trabalho e sobre eles confeccionado o enceramento da estrutura metálica para posterior fundição. A fundição deve ser adaptada passivamente sobre o modelo por meio de pontos de solda. A prótese é encerada sobre a estrutura metálica e acrilizada. A instalação da prótese foi realizada 8 horas após. Os princípios que regem a utilização da carga imediata estão relacionados com as características individuais de cada paciente e com características do tipo de reabilitação implanto suportada. Da mesma forma, a região a ser implantada, o travamento inicial das fixações e a relação com a arcada antagonista. Logo, generalizar a ativação imediata dos implantes parece ser uma medida radical. Mulatinho et al. (2005) descrevem um caso clínico de uma paciente com 58 anos que foi reabilitada com uma prótese total fixa tipo protocolo Branemark com antagonista em prótese total convencional com carregamento precoce dos implantes. A mandíbula dessa paciente recebeu cinco implantes na região inter- mentoniana, sendo os dois extremos de 3,75mm de diâmetro por 13mm de comprimento e os três centrais de 3,75x11,5mm. A transfixação óssea dos implantes distais foi justificada colocando os implantes de maior comprimento a fim de obter um aumento na resistência mecânica. Através de uma moldagem anatômica em alginato obteve-se um modelo no qual foi confeccionado uma moldeira individual de acrílico, posteriormente esta moldeira foi aberta a fim de possibilitar a moldagem dos transferentes. Ferulizou-se os transferentes com Duralay e moldando conjunto com silicona de adição pela técnica da impressão simultânea. Com o molde do arco inferior, instala-se os análogos nos transferentes para reproduzir a posição dos implantes num modelo de gesso. A estrutura metálica é fundida em níquel cromo para depois ser provada em boca para confirmar a passividade da adaptação da peça. Por fim, monta-se os dentes e procede com a acrilização. Portanto, a técnica de carga imediata quando bem indicada e executada possibilita a reversão imediata do edentulismo com resultados muito favoráveis, evitando reflexos de náusea e futuros reembasamentos. Medeiros Junior et al. (2008) citam que a reposição de dentes perdidos por implantes osseointegrados representa um dos maiores avanços na Odontologia restauradora. Ainda,

20 19 relatam um caso clínico onde paciente do gênero masculino, 60 anos, alegava dificuldade mastigatória, desconforto e estética desfavorável. Após as devidas avaliações, decidiram em realizar as exodontias do dentes abalados periodontalmente e cirurgia para correção do rebordo alveolar. Houve a fixação de cinco implantes de 4,0mm x 15mm, distribuídos na região entre os forames mentonianos. Onde tiveram estabilidade inicial de 45N. Após a moldagem de transferência dos implantes e obtenção do modelo de trabalho, a infra estrutura da prótese foi encerada sobre os cilindros calcináveis, fundida em cromo cobalto e revestida em resina acrílica. A prótese foi colocada em oclusão e devidamente ajustada 48 horas após a cirurgia. Por fim, verificou-se que o êxito obtido com a instalação de uma prótese fixa implantossuportada carregada precocemente está em concordância com os resultados obtidos em trabalhos realizados a partir do protocolo convencional. 2.5 PRÓTESES TOTAIS FIXAS RETIDAS POR 04 IMPLANTES Segundo Curcio et al. (2005) a utilização de tecnologia para diminuir o tempo de tratamento de carga imediata é válida, no diagnóstico e no plano de tratamento o grande avanço foi à utilização da tomografia computadorizada. Dessa forma, a partir da tomografia computadorizada e o processamento das imagens obtidas pode-se utilizar a estereolitografia, que é baseada na obtenção dos modelos físicos (biomodelos) por meio de um ambiente virtual, que permite a simulação de cirurgias e reabilitações protéticas. Assim, num primeiro momento, foi feito a moldagem dos arcos, modelos de estudo, montagem em articulador e confecção da prótese total inferior imediata, que foi duplicada em resina incolor, sendo usada como guia de transferência da estereolitografia da mandíbula para o articulador. O guia de transferência foi posicionado sobre o modelo de prototipagem e fixado com silicone, sendo injetada gengiva artificial pela borda vestibular. A confecção do guia cirúrgico para colocação de quatro implantes na região intermentoniana foi executada sobre o biomodelo. Posteriormente, foi realizado o planejamento reverso e o preparo protético do paciente por meio de um novo enceramento e montagem dos dentes, verificando o espaço necessário para confecção da barra metálica. Logo após foi feito o encerramento da barra metálica parafusada nos implantes e seccionada em quatro partes para posterior soldagem a laser. Após a fundição as partes foram usinadas e polidas na porção gengival. Foram instalados 4 implantes (3,75x15mm) e, então os segmentos da barra que foram unidos com Patern Resin. Confeccionou-se um modelo de transferência em gesso dos implantes enviando-se para execução da soldagem a laser. Por último, faz-se a prova no paciente e o enceramento e

21 20 montagem dos dentes, utilizando o guia pré-estabelecido. O profissional necessita de experiência e boa formação para executar a carga imediata, devendo avaliar o paciente de uma forma integral. Aliado a tudo isso, a estereolitografia adiciona dados para um planejamento reverso seguro, simulando a cirurgia e a reabilitação definitiva do paciente. 2.6 SISTEMA CILINDRO CIMENTADO Segundo Hermann et al. (2007) a passividade é um dos fatores para o sucesso da osseointegração na técnica de carga imediata para próteses múltiplas. Entre as técnicas existentes para obtenção da passividade a que se destaca é a do cilindro cimentado que promove a preservação dos implantes, devido à passividade promovida decorrente da cimentação dos cilindros de titânio a estrutura metálica. O cilindro cimentado promove níveis mínimos de desajuste marginal, além disso há grande resistência da infra-estrutura metálica devido à fundição em monobloco, que exclui o processo de soldagem pois a soldagem a laser pode ocasionar porosidades, ocasionando fadiga e fragilidade da infra- estrutura metálica frente às forças oriundas da mastigação. Outra grande vantagem desta técnica é o número reduzido de sessões (apenas duas sessões). Relatam um caso clínico onde um paciente do gênero feminino, com 60 anos de idade, foi submetido à técnica de carga imediata com a instalação de 5 implantes de corpo único entre os forames mentonianos e reabilitado provisoriamente pelo sistema da barra distal. Após 12 meses, o paciente retornou para confecção da prótese definitiva tipo protocolo pela técnica do cilindro cimentado. Inicialmente, a prótese provisória foi removida e a modelagem de arrasto realizada, copiando a nova condição dos tecidos periimplantares para confecção da infra - estrutura metálica. Parafusando a prótese provisória no modelo de trabalho foi possível determinar as relações maxilo mandibulares. O sistema do cilindro cimentado é composto por três cilindros diferentes (C. latão, C. calcinável e C. titânio). Para o enceramento da infra - estrutura o cilindro calcinável foi sobreposto sobre o cilindro de latão e o conjunto parafusado nos análogos dos pilares protéticos de corpo único. Após a fundição, foi feito a montagem dos dentes, inclusão, polimerização e acabamento. No processo de cimentação do cilindro na estrutura metálica, substitui-se os cilindros de latão pelos de titânio (dimensionalmente menores) e cimenta-os com cimento resinoso introduzido no interior da barra e em volta dos cilindros, protegendo o orifício de entrada dos parafusos com cera. Em seguida a prótese é instalada. Portanto, a técnica do cilindro cimentado é ideal para a realização segura dos

22 21 trabalhos em implantodontia, pois o nível de adaptação e passividade aliadas à otimização do tempo clínico a torna eficiente. 2.7 SISTEMA BRANEMARK NOVUM Branemark et al. (1999) descrevem um protocolo restaurador implanto - protético no qual possibilitava a reversão imediata do edentulismo inferior com a conclusão do tratamento em um único dia. O sistema Novum, preconiza a colocação de três implantes seguindo a orientação de um guia cirúrgico pré fabricado na região pré- mentoniana, submetidos à carga imediata, baseados na conexão rígida das fixações no momento da cirurgia, por uma barra protética rígida de titânio pré- fabricada. Isso, eliminava a etapa de moldagem para confecção da prótese. Para confirmar a validade deste sistema foram selecionados 50 pacientes, sendo que 26 eram do gênero masculino e 24 do gênero feminino, entre 45 e 86 anos, dos quais 14 eram fumantes. Foram instalados 3 implantes na região mentoniana de cada paciente, totalizando 150 fixações e reabilitados com prótese fixa implantossuportada no mesmo dia da cirurgia. O acompanhamento do estudo clínico decorreu entre 6 meses a 3 anos. Após esse período apenas três implantes foram perdidos. Estatisticamente as taxas de sucesso foram de 98%. Por fim, o paciente era reabilitado com uma prótese fixa total implantossuportada em até 7 horas. Vasconcelos et al. (2005) relatam que a atual realidade econômica e social do Brasil não permite que a grande maioria da população tenha acesso à reabilitação com implantes. A partir disso, foi desenvolvido um protocolo que, por meio da instalação de três implantes, pode-se sustentar uma prótese de 12 elementos, reduzindo sensivelmente os custos no tratamento do edentulismo total inferior. Esta técnica é uma variação da Branemark Novum que sistematizava a reabilitação de uma mandíbula edêntula com três fixações, eliminando os procedimentos de moldagem protética e a fundição da infra-estrutura. No relato de um caso clínico, em que paciente de 60 anos, do sexo feminino se submeteu a reabilitação protética pelo sistema Novum, em primeiro lugar, previamente à cirurgia, foi confeccionado um guia cirúrgico, em seguida foram instalados três implantes na região mentoniana, um no centro e dois na distal do primeiro pré - molar. Logo após, fez-se a união dos componentes de transferência quadrados para moldeira aberta com Duralay e, então, recolocado o guia em boca, unindo - o aos componentes de transferência (munhão) com resina acrílica. Para a moldagem, injetou-se uma silicona leve no interior do conjunto, após o endurecimento remove-se a moldagem e posiciona os análogos. Então, vaza o gesso para a obtenção do

23 22 modelo de trabalho que deverá ser montado em ASA. A partir deste momento são iniciados os procedimentos laboratoriais que consistem na confecção de uma barra fundida níquel-cromo, com verificação do assentamento passivo na boca, montagem e acrilização dos dentes. Portanto, a submissão de três implantes à função imediata, por meio de uma prótese fixa parafusada, mostra-se um procedimento fácil, seguro e com bom prognóstico. 2.8 SISTEMA NEOPRONTO NEODENT Thomé, Molinari e Melo (2004) descrevem que elevados índices de sucesso podem ser alcançados por meio de reabilitações implanto - protéticas com carga imediata, desde que, os implantes estejam esplintados por meio de barras rígidas com assentamento passivo, evitando, dessa forma, micromovimentacões. Para isso, recomendam a utilização da técnica Neopronto que é um sistema para prótese tipo protocolo inferior. De acordo com Branemark, a prótese tipo protocolo é uma forma segura de reabilitar desdentados totais, principalmente na mandíbula. No entanto, o protocolo tradicional tem inúmeras desvantagens quando comparado ao sistema Neopronto, entre elas a dificuldade de assentamento passivo das próteses, o longo período de trabalho laboratorial e o custo elevado. Então, a partir deste sistema, pode-se implantar de três a quatro implantes na região mentoniana, desde que, o guia da barra cirúrgica mantenha uma distancia mínima de 3,5 mm da extremidade distal das emergências mentonianas. No relato de caso, paciente de 56 anos, desdentado maxilo mandibular foi selecionado para reabilitação protética pelo sistema Neopronto. Inicialmente, foram confeccionadas novas próteses totais e feita a duplicação da prótese inferior. Esta réplica em resina acrílica é denominada guia multifuncional e pode ser utilizado como guia cirúrgico nos protocolos tradicionais, além de permitir registros intermaxilares e a captura de transferência dos transferentes de moldagem. A técnica cirúrgica iniciou com as demarcações das emergências mentonianas bilaterais com violeta genciana, em seguida o guia da barra cirúrgica foi levado à boca e centralizado sobre o rebordo. Introduziu-se uma broca 1,6mm nos três tubos guias perpendiculares do GBC até atingir o stop da mesma. O GBC foi substituído pela barra cirúrgica que foi fixada por 3 parafusos de 2mm de diâmetro por 12mm de comprimento. Foi adaptado um guia de brocas para perfuração e fixados os implantes. Os implantes utilizados são cilíndricos, com comprimentos de 9, 11, 13, 15 e 17mm e, quanto ao sistema de conexão, estes implantes apresentam hexágono interno que aumenta a resistência ao torque (250N). Após a fixação dos implantes, remove-se a barra cirúrgica e adapta os pilares intermediários com um torque final de 20N. Instala-se os transferentes de moldagem,

24 23 une os mesmos com Patern Resin, em seguida adapta-se o guia multifuncional unindo-o aos transferentes e determina o registro intermaxilar com Duralay em 3 pontos. Silicona fluida foi injetada sob o guia na região anterior, enquanto que a área chapeável posterior foi moldada pelo próprio contato do guia com a mucosa. Instala-se os análogos no molde, vaza o gesso, obtem-se o modelo de trabalho que é montado em ASA. Por fim, cilindros de titânio foram instalados sobre os análogos e a cimentação da barra realizada com cimento resinoso. Sobre a barra é confeccionada a prótese definitiva. Portanto, num país onde há uma grande população de desdentados e com desigualdade social tão eminente, um procedimento com custo reduzido tem uma grande importância social. Segundo Teixeira et al. (2006) A utilização de cirurgias guiadas e barras protéticas préfabricadas estabeleceu uma opção terapêutica, rápida, barata e eficiente para a reabilitação total da mandíbula com carga imediata. No entanto, pode haver falha na osseointegração e, conseqüentemente, a perda de implantes e da alternativa protética. Alternativas que viabilizem o aproveitamento de prótese definitiva após eventual perda de implantes devem ser consideradas como um fator de segurança. Isso é possível utilizando o sistema Neopronto que faz uso de barras padronizadas pré- fabricadas. Dessa forma, o procedimento seria reposicionar a barra cirúrgica nos implantes que permaneceram osseointegrados para que esta servisse novamente de guia para colocação de novos implantes, cimentando os novos cilindros protéticos à barra protética direto na boca do paciente. A partir disso, na técnica do sistema Neopronto pode-se colocar implantes de 4,0 ou 5,0mm de diâmetro. Frente à técnica apresentada deve-se optar pela colocação de implantes de menor diâmetro para que numa eventual necessidade de substituição possam-se utilizar implantes com diâmetros ou comprimentos maiores. Então, o reaproveitamento de próteses após a perda de implantes gera vantagens econômicas e psicológicas ao paciente, visto que a frustração de refazer o trabalho não será necessária. Padovan et al. (2006) descrevem que nos dias de hoje a exigência do paciente está voltada também para o tempo de tratamento. Dessa forma, em 1999 a equipe do Professor Branemark descreveu um novo sistema de implantes denominado de Branemark Novum. Seguindo esta tendência, um sistema alternativo denominado Neopronto, que consiste na instalação de três ou quatro implantes na região anterior da mandíbula, entre os forames mentonianos, com auxilio de um gabarito cirúrgico para o seu posicionamento em locais prédeterminados vem sendo utilizado. Logo, apesar do pouco tempo de observação e o número restrito de casos que sugerem novos trabalhos pra avaliação longitudinal desta técnica, os

25 24 resultados obtidos que se assemelham aos estudos multicêntricos é um incentivo para a aplicação e o desenvolvimento desse protocolo de reabilitação. Segundo Silva (2006) as próteses totais inferiores tem um sério problema histórico quanto a sua estabilidade. Isto porque a mandíbula é o único osso móvel da cabeça e se relaciona com os músculos envolvidos com a fala, mastigação e deglutição. Assim, as próteses se deslocam facilmente quando os músculos entram em movimento e também pelo pequeno espaço limitado em forma de ferradura que proporciona pouca superfície de contato entre o rebordo mandibular e a prótese. C o m o surgimento de implantes rosqueáveis osseointegrados e com o aperfeiçoamento da técnica de carregamento imediato dos implantes é possível restaurar o arco inferior de um paciente até então considerado invalido bucal. Segundo Branemark, a osseointegração é uma conexão direta, estrutural e funcional entre o osso vivo organizado e a superfície de um implante de titânio capaz de receber carga funcional. Implantes adequadamente esplintados, quando inseridos em osso de boa qualidade, na região anterior da mandíbula, com estabilidade primária em torno de 40N e, imediatamente carregados, não prejudicam a osseointegração, ao contrário, aceleram. Entretanto, é questionável a estética oferecida no protocolo de carga imediata, porque é imprevisível os contornos gengivais dos pônticos e pilares. Também, não é unânime este tipo de reabilitação para fumantes, pacientes com bruxismo e diabéticos não controlados. Além disso, deve-se atentar para nomenclatura já que analisando que carga é uma coisa estática e o que ocorre na boca são forças dinâmicas, conclui- se que função imediata seria mais adequado. Analisando a biomecânica das próteses fixas sobre implantes na região anterior da mandíbula, constatou-se que era necessário uma boa distribuição dos implantes ao longo da curvatura do arco e boa adaptação da prótese sobre os abutments. Também, é permitido uma extensão até 20mm e o arco antagonista assim como a parafunção devem ser avaliados. A maioria dos trabalhos de carga imediata foram realizados sobre múltiplos implantes unidos entre si por uma barra rígida, fechando um polígono de sustentação. Com isso, eliminava-se os micromovimentos dos implantes e a osseointegração se consagrava. O Sistema Novum, fornece uma terceira dentição ao paciente em menos de um dia, supõe que seria possível posicionar os implantes de ancoragem tão precisamente que a base protética também seria pré fabricada. Isso, reduz o tempo clinico além de unir os componentes protéticos numa adaptação passiva que poderia minimizar a força e mobilidade indevida. A técnica baseia-se na utilização de três fixações, que sob boas condições óssea, instalação cuidadosa e prótese bem adaptada tem altos índices de sucesso. Entretanto, pacientes com concavidades linguais significativas, relações mandibulares de classe II e densidade óssea medular inferior não são bons candidatos para o

26 25 sistema Novum. O sistema Neopronto preconiza que quatro implantes devem ser esplintados por meio de barras rígidas, com assentamento passivo e com cirurgias guiadas por barras protéticas, pré fabricadas em metal biocompátivel. Além destes dois sistemas, há o Sistema de Carga Imediata Personalizada, que preconiza a cimentação das infra estruturas metálicas aos cilindros de ouro parafusados sobre os intermediários. Isso, representaria uma maior facilidade para obtenção de passividade de assentamento da estrutura, pois eventuais distorções seriam compensadas pelo espaço a ser ocupado pelo cimento resinoso, mantendo a reversibilidade do tratamento que é a principal característica das próteses parafusadas. Portanto, a previsibilidade deste protocolo é excelente, sendo similar ao protocolo tradicional da carga tardia. 2.9 SISTEMA ALL ON 4 Maló, Nobre e Lopes (2007) relatam que as próteses totais fixas com ativação imediata representam uma opção válida de tratamento para pacientes desdentados totais, permitindo a fixação dos implantes e da prótese durante o mesmo procedimento e, com altas taxas de sucesso clinico. Dessa forma, um dos modelos de protocolo para este tipo de reabilitação é o sistema All on 4 que permite através da fixação de 4 implantes a reabilitação de arcos edêntados totais com o mínimo de volume ósseo disponível, evitando procedimentos de aumento ósseo. Os prováveis implantes são posicionados estrategicamente, 2 posteriormente e 2 anteriormente e, se bem ancorados, a probabilidade de êxito é alta. Além disso, a inclinação dos implantes distais pode ser vantajosa, afinal com o emprego de implantes mais longos podem ser feitas fixações numa boa camada cortical e, ainda, conferir um favorável suporte protético com redução nas forças de cantiléver. Também, pelo número reduzido de implantes e pela inclinação dos mesmos, elimina-se a severa competição por espaço no momento da colocação dos implantes, ou seja, cada implante pode ser posicionado sem entrar em conflito com o implante adjacente. Os resultados preliminares após um período de acompanhamento de 30 meses num estudo de casos, onde 23 pacientes desdentados totais, superior e inferior, foram reabilitados com 92 implantes de superfícies oxidadas, foram positivos. Destas fixações, 72 foram feitas em maxilas e 20 em mandíbulas, possibilitando a confecção de 23 próteses totais fixas implantossuportadas, sendo 18 superiores e 5 inferiores. O critério empregado para seleção dos pacientes foi avaliar a quantidade de osso disponível dos respectivos rebordos alveolares. Na mandíbula, a exigência mínima era 4mm de espessura óssea vestíbulo lingual e de 8mm de altura na região interforaminal. Os pacientes foram