Flapless Precision - Nova abordagem, Nova tendência

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1 Estudo Clínico Flapless Precision - Nova abordagem, Nova tendência Flapless Precision - New Approach, New Technic Eduardo Machado de Carvalho* Israel Chilvarquer** Fabio V. R. Bastos Neto*** RESUMO A Implantodontia é uma ciência com poucos anos de vida e com grandes modificações conceituais, apresenta modificações importantes em seus protocolos. Recentemente a coordenação das técnicas: Flapless, tomografia computadorizada e prototipagem, viabilizou a colocação de implantes dentários sem incisão extensa e sem deslocamento de retalho com muita segurança e diminuição dos efeitos pós-operatórios por diminuição do trauma e tempo cirúrgico. Unitermos - Implantes osseointegrados; Prototipagem; Tomografia computadorizada; Carga imediata. ABSTRACT The Implantodontie is a young science but with a great esteemed modification that produces important changes in its protocol. Recently with the coordination of the techniques, Flapless, computer tomography and prototipage, give the opportunity to install dental implants without ample incision and without morsel dislocate in a safetly mode, and also less effects after the operation where the reasons are the diminution of the trauma and the surgery time. Key Words - Dental Implants; Prototype; CT Scan; Immediate loading. Recebido em: nov/2006 Aprovado em: fev/2008 * Especialista em Prótese Dentária pela Universidade de Santo Amaro - Unisa; Especialista em Implantodontia pela Universidade Cruzeiro do Sul Unicsul; Professor do curso de Especialização em Implantodontia da ABCD- EAP - APCD Central. ** Professor associado e livre docente da Fousp; Diretor clínico do Indor. *** Mestre em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru - FOB/USP; Doutorando em Engenharia Biomédica pela Universidade do Vale do Paraíba - Univap; Professor de Graduação e Pós-Graduação da Universidade Cruzeiro do Sul - Unicsul; Coordenador do curso de Especialização em Implantodontia da ABCD-EAP - APCD Central. 197

2 Introdução A Implantodontia Oral encontra-se em desenvolvimento constante. O fenômeno da osseointegração foi descrito inicialmente em e devidamente comprovado quanto ao sucesso e longevidade. Os atuais desafios têm a ver com alternativas para um planejamento preciso e brevidade na instalação de carga sobre os implantes, em fases prematuras de osseointegração. A carga imediata nos parece ser previsível, vistos os estudos de alguns autores 2-3, com resultados longitudinais semelhantes aos resultados de carga tardia. Os mecanismos de planejamento têm avançado, pela facilidade de acesso a tomógrafos computadorizados e volumétricos; quando devidamente utilizados os guias radiográficos, durante as capturas, nos fornecem uma visualização das estruturas anatômicas com a indicação do posicionamento dos implantes, dado pelos guias. Porém, para a visualização destas técnicas de diagnóstico por imagem, necessitamos de abstração para imaginarmos, a partir dos cortes tomográficos, a estrutura tridimensional do campo operatório onde iremos atuar. Para auxiliar neste problema temos, hoje, disponível a técnica da prototipagem ou ainda chamada de Prototipagem Biomédica Rápida 4-6. Baseado nos dados obtidos por meio da tomografia computadorizada e/ou volumétrica, equipamentos específicos que são capazes de reconstruir em resinas ou outros materiais um modelo tridimensional dos reparos anatômicos do paciente. Por meio deste método, temos como planejar e realizar a cirurgia previamente no protótipo, antes de realizarmos no paciente o ato cirúrgico propriamente dito. Temos ainda como confeccionar guias cirúrgicos de extrema precisão sobre os implantes instalados nos protótipos, guias justa ósseos e, por fim, construir as estruturas metálicas das próteses para serem ajustadas após a cirurgia real 7. A precisão do guia cirúrgico construído sobre o protótipo guia mucoso, nos permite ainda, realizar a cirurgia sem a abertura de um retalho, como preconizado por alguns pesquisadores 8. Neste caso clínico apresentado utilizamos as técnicas acima descritas para realizarmos a cirurgia. Na conjunção de informações visualizadas pela tomografia com guia radiográfico, pela prototipagem rápida e pelo guia cirúrgico mucoso, conseguimos um planejamento preciso e, como conseqüência, um ato cirúrgico rápido e menos traumático para o paciente. Material e Métodos O paciente SS, 38 anos, apresentou os seguintes dados: ausência de alterações sistêmicas que pudessem contra-indicar a cirurgia; edentulismo total superior e parcial inferior com a presença dos dentes 43 e 44; usuário de prótese total superior e prótese removível inferior; clinicamente, observouse bom volume do rebordo maxilar, sugerindo bom volume de osso alveolar (Figura 1). Figura 1 Bom volume de rebordo clínico, sugerindo bom volume de rebordo ósseo. Foi construído então, a partir de um enceramento diagnóstico, com os modelos montados em articulador semi-ajustável, um guia radiográfico com a mesma forma dos dentes do enceramento e com recobrimento do palato, com resina autopolimerizável misturada com Sulfato de Bário na proporção 10:1; o paciente foi instruído a realizar um exame tomográfico computadorizado helicoidal total de maxila, para posterior realização de uma prototipagem (Protocolo Indor) 9. Os dados da tomografia computadorizada foram encaminhados em formato digital para ser analisada no software Dental-Slice Precision (Bioparts/Indor), cedido pelo Instituto de Radiologia Indoor. Neste software temos a possibilidade de, virtualmente, instalar os implantes, baseados nas alturas e espessuras ósseas apresentadas nos cortes tomográficos do software Dental Slice software (Figura 2), determinar suas dimensões e visualizá-los em reconstrução 3D. Estes dados da tomografia digital com os implantes virtualmente instalados foram salvos e encaminhados a Bioparts, que realizou a prototipagem. Figura 2 Instalação virtual dos implantes no Software Dental Slice Precision. O protótipo foi confeccionado e apresentado com os alvéolos pré-determinados no software nas regiões dos dentes 11,13,14,15,21,23,34,35, onde foram instaladas réplicas de implantes osseointegrados. Tínhamos então uma cópia precisa da estrutura óssea do paciente com os implantes instalados (Figura 3). Mais três implantes foram instalados no protótipo 198

3 nas regiões 17, 12 e 27, para determinar a altura da mucosa; como o guia radiográfico era radiopaco e recobria a mucosa, foi possível visualizar nos cortes tomográficos a altura entre a crista do rebordo e a base do guia; portanto, era possível saber a altura da mucosa do paciente em três pontos prédeterminados. Nestes três implantes extras no protótipo, foram colocados cicatrizadores da mesma altura da mucosa nestes três pontos. O guia radiográfico foi preenchido com poliéter (Impregum 3M Espe Brasil), de viscosidade leve, e pressionado contra o protótipo até a polimerização do poliéter. Com isto, tínhamos uma réplica da estrutura óssea do paciente com a réplica da mucosa sobre ela (Figura 4). foi marcada pelas anilhas do guia, identificando o local das perfurações (Figura 6). Com um bisturi circular (punch) foram realizadas as incisões e a remoção da mucosa. Após essa remoção, o guia foi reposicionado e as anilhas pressionadas a deslizarem até encontrar o rebordo, promovendo a estabilização do guia, com auxílio de parafuso para enxertos ósseos de 14 mm de comprimento. No sentido transversal ao rebordo fixamos o guia (Figura 7). Figura 3 Implantes instalados no protótipo. Figura 4 Réplica da estrutura óssea com a mucosa e os implantes instalados. Foi realizada no protótipo, uma moldagem de transferência dos implantes, pela técnica de moldagem moldeira aberta, para confecção da estrutura metálica da prótese por técnica de soldagem a laser de componentes para provisório sobre componentes MultiUnit. Sobre o protótipo foi, então, confeccionado o guia cirúrgico: sobre os implantes foram colocadas anilhas de aço com 3 mm de diâmetro interno e despejada a resina autopolimerizável sobre o poliéter, recobrindo todo o rebordo e ao redor das anilhas. Após a polimerização, as anilhas que foram previamente isoladas para que pudessem deslizar no guia, a fim de encostar no rebordo ósseo após a remoção da gengiva. A resina foi removida junto com os tubos guia (Figura 5). Com o guia cirúrgico e os implante pré-selecionados em mãos foi realizada a cirurgia. Após anestesia local por Mepivacaína a 2% com Levonordefrin e sob sedação induzida por Maleato de Midazolan 15 mg, tendo o acompanhamento de um médico anestesista, o guia mucoso foi instalado na boca e,sob pressão, a mucosa Figura 6 Marcação dos pontos de perfuração pelas anilhas do guia. As brocas para perfuração óssea, de um kit de implantes, foram utilizadas nas medidas padrão para instalação de implantes de 4,0 mm de diâmetro: broca inicial, broca helicoidal cilíndrica de 2,0 mm, broca piloto e broca helicoidal cilíndrica de 3,0 mm. As brocas de 2 mm foram passadas pelas anilhas de 3 mm de diâmetro interno, com outra anilha de 2 mm (SIN - Sistema de Implantes Nacional, São Paulo) de diâmetro interno e 3 mm de diâmetro externo, que passava junto com a broca pela anilha mais larga, sem perder a direção. Estas últimas anilhas foram removidas para a passagem da broca de 3 mm (Figura 8). Após as perfurações, o guia foi removido e os implantes (SIN - Sistema de Implantes Nacional, São Paulo) foram instalados nos alvéolos e, sobre eles, instalados os pilares MultiUnits, com as chaves específicas (Figura 9). Uma moldagem de transferência, por técnica de moldeira aberta, foi realizada, agora no paciente, para ajuste final da peça protética. Ele foi instruído a realizar nova tomografia computadorizada para que pudéssemos comparar a tomografia inicial, com o planejamento realizado no software e com o protótipo (Figura 10). Após 48 horas, a prótese foi instalada com assentamento passivo, e os devidos ajustes oclusais foram realizados (Figura 11). No intuito de garantirmos uma boa nutrição com alimentos de consistência macia, nos primeiros 30 dias, oferecemos ao 199

4 paciente uma dieta balanceada através de uma nutrição mista, constando de trinta pranchas, uma para cada dia, adotada como protocolo pós-operatório para carga imediata. Esta dieta é específica para indivíduos cardiopatas, hipertensos, diabéticos ou aqueles que querem e/ou precisam fazer regime. Figura 11 Prótese Instalada com assentamento passivo. Figura 7 Incisão com punch, remoção do tecido e fixação do guia cirúrgico. Conclusão Figura 8 Instalação do implantes e dos MultiUnits. Figura 9 Instalação do implantes e dos MultiUnits. Verificamos que o uso da tomografia computadorizada, gerando protótipo rápido, trouxe excelente precisão no planejamento. A execução dos implantes sobre o protótipo e a confecção do guia sobre estes implantes, proporcionou fidelidade na instalação desses implantes. E mesmo em cirurgia Flapless pudemos confeccionar, previamente, a estrutura da prótese fixa. Novas técnicas estão em desenvolvimento para que ainda mais previsibilidade possa ser alcançada, a ponto de confeccionarmos, com grande simplicidade e com baixo custo a prótese completa previamente à cirurgia de instalação de implantes no paciente. Endereço para correspondência: Eduardo Machado de Carvalho Rua Pará, 50 - Conj Higienópolis São Paulo - SP eduardo@machadodecarvalho.com emachado@uol.com.br Figura 10 Comparação entre o planejamento virtual e o obtido em controle radiográfico. 200

5 Referências 1. Brånemark P-I, Adell R, Breine U, Hannsson BO, Lindstron J, Ohlsson A et al. Intra-osseous anchorage of dental protheses. Scand. J. Plast. Recontr. Surg 1969;3: Romanos GE, Toh CG, Swaminathan D, Ong AH, Donath K, Yaacob H et al. Peri-implant bone reactions to immediately loaded implants. An experimental study in monkeys. Journal of Periodontology;2001: 72: 4: Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE, DaSilva JD, Wang NH et al. Ten-year results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants, Lombard 1997 July-Aug;12(4): Chilvarquer I, Chilvarquer LW, Hayek JE, Saddy MS. A prototipagem na Odontologia do novo milênio. Implantes Osseointegrados. São Paulo: Inovando Soluções Artes Médicas; p Dinato JC, Ulfezer JR E, Brum R. Estética imediata realizada com o auxílio de prototipagem rápida e cirurgia sem retalho. ImplantNews 2004 Jan- Fev;1(1): Kitai N, Yasuda Y, Takada K. A stent fabricated on a selectively colored streolithographic model for placement of orthodontic mini-implants. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2002;17: Nigro F, Chivarquer I,Ximenez M. Um novo método para avaliação da espessura gengival por meio de tomografia computadorizada helicoidal. ImplantNews 2006 Jul-Ago;3(4): 385: Casap N, Tarazi E, Wexler A, Sonnenfeld U, Lustmann J. Intraoperative computerized navigation for flapless implant surgery and immediate loading in the edentulous mandible. Int J Oral Maxillofac Implants Jan-Feb; 20(1): Chilvarquer I, Chilvarquer LW, Hayek JE, Pinto AVS. A estereolitografia na implantodontia avançada:conceitos, indicações e usos. ImplantNews 2004 Jan-Fev;1(1): Amet EM. Computerized tomography with ct models for contemporary ramus frame implant planning and construction. J Oral Implantol (3): Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L. Minimally invasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005:7 Suppl 1:S Besimo DE, Lambrecht JT, Guindy JS. Accuracy of implant treatment planning utilizing template-guided reformatted computed tomography. Dentmaxillofacial Radiology 2000;29: Campelo LD, Camara JR. Flapless implant surgery: a 10-year clinical retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants Mar- Apr;17(2): Demey S, Vrielinck L. Drilling templates for oral implants base on preoperative planning con CT images. In: Lemke HU, Vannier MW, INamura K, Farman AG, eds. Computer assisted radiology. Berlin: Elsevier Science BV; p Ganz SD. Use of stererolithographic models as diagnostic and restorative aids for predictable immediate loading of implants. Pract Proced Aesthet Dent [s.d.];15 (10). 16. Hahn J. Single-stage, immediate loading, and flapless surgery. J Oral Implantol. 2000;26(3): Jacobs R, Van Sttenberghe D. Radiographic planning and assessment of endosseous oral implants. Berlin: Springer-Verlag; Mazzoneto R, Moreira RWF, Moraes M, Albergaria-Barbosa JR, Passeri LA, Spagnoli DB. Uso de modelos estereolitográficos em cirurgia bucomaxilofacial. Revista da APCD 2002 Mar-Abr;56(2): Mcallister MLM. Application of stereolithography to subperiosteal implant manufacture. J Oral Implantol 1998;24(2): Peckitt NS. Stereolithography and the manufacture of customized implants in facial reconstruction: a flapless surgical technique. Br J Oral Maxillofac Surg 1998 Dec; 36(6):481. No abstract available. 21. Petrungaro PS. Immediate restoration of implants utilizing a flapless approach to preserve interdental tissue contours. Pract Proced Aesthet Dent Mar; 17(2):151-8; quiz 160. Review. 22. Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: a retrospective 3-year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5 Suppl 1: Sammartino G, Della Valle A, Marenzi G, Gerbino S, Martorelli M, Di Lauro AE, Di Lauro F. Stereolithography in oral implantology: a comparison of surgical guides. Implant Dent Jun;13(2): Sannomiya EK, Kishi K Estereolitografia:aplicação na odontologia.relato de dois casos clínicos. RBO 2002 Mai-Jun ;59(3). 25. Sarment DP, Al-Shammari K, Kazor CE. Stereolithographic surgical templates for placement of dental implants in complex cases. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23: Tardieu PB, Vrielinck L, Escolano E. Computer-assisted implant placement. A case report:treatment of the mandible. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18: Van Steenberghe D, Glauser R, Blomback U, Andersson M, Schutyser F, Pettersson A, Wendelhag I. A computed tomographic scan-derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005:7 Suppl 1: S