UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ. Anibal Soley Abbate Filho

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Anibal Soley Abbate Filho CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE IMPLANTES ASSISTIDA POR COMPUTADOR: CONSIDERAÇÕES SOBRE LIMITAÇÕES DA TÉCNICA E SUAS IMPLICAÇÕES EM BUSCA DO SUCESSO CLÍNICO CURITIBA 2009

2 Anibal Soley Abbate Filho CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE IMPLANTES ASSISTIDA POR COMPUTADOR: CONSIDERAÇÕES SOBRE LIMITAÇÕES DA TÉCNICA E SUAS IMPLICAÇÕES EM BUSCA DO SUCESSO CLÍNICO Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implandotondia. Orientador: Prof. Luiz Carlos do Carmo Filho Curitiba 2009

3 TERMO DE APROVAÇÃO Anibal Soley Abbate Filho CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE IMPLANTES ASSISTIDA POR COMPUTADOR: CONSIDERAÇÕES SOBRE LIMITAÇÕES DA TÉCNICA E SUAS IMPLICAÇÕES EM BUSCA DO SUCESSO CLÍNICO Esta monografia foi julgada e aprovada para obtenção do título de Especialista em Implantodontia no Curso de Implantodontia da Faculdade de Biologia e Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná. Curitiba, 21 de agosto de Curso de Especialização em Implantodontia Faculdade de Biologia e Ciências da Saúde Universidade Tuiuti do Paraná Orientador: Prof. Luiz Carlos do Carmo Filho, Especialista em Implantodontia Universidade Tuiuti do Paraná Prof. Renata Ribas Costa, Especialista em Implantodontia Universidade Tuiuti do Paraná Prof. Marcos Pupo, Mestre em Implantodontia Universidade Tuiuti do Paraná Prof. Marcelo Menegassi, Especialista em Periodontia Universidade Tuiuti do Paraná

4 RESUMO Entre as técnicas de implantodontia modernas mais promissoras, sem dúvida, as cirurgias assistidas por computador merecem atenção especial, por se tratar de uma modalidade de tratamento capaz de alterar de forma consistente a prática implantológica. Suas inúmeras possibilidades e benefícios podem minimizar riscos, reproduzir resultados ótimos, evitar erros. Porém, por se tratar de uma técnica de precisão, todas as etapas do processo devem ser cuidadosamente executadas para que o resultado final seja ideal, conforme previsto no planejamento. As limitações da técnica devem ser conhecidas e previstas para uma correta indicação, o que proporcionará a utilização plena das vantagens da técnica associada à estabilidade dos resultados alcançados. O presente trabalho tem como objetivo fazer uma revisão da literatura a respeito das cirurgias assistidas por computador, em especial no que se referem as suas indicações, limitações, precisão e possíveis complicações. Unitermos: Cirurgia assistida por computador. Carga imediata. Implante dentário. Tomografia Computadorizada. Guia Cirúrgico.

5 ABSTRACT Among the techniques of modern implantodontia most promising, no doubt, the computer-assisted surgery deserves special attention, because it is a type of treatment able to modify consistently the practice implantology. Its many possibilities and benefits can minimize risks, play great results, to avoid errors. However, this is a technique of precision, all process steps must be carefully implemented so that the end result is ideal, as provided for in planning. The limitations of the technique must be known and referred to a correct statement, which will provide full use of the advantages of the technique associated with the stability of results. This work aims to review the literature regarding the computer-assisted surgery, particularly as they relate to its indications, limitations, accuracy and possible complications. Keywords: Computer-Assisted Surgery. Immediate Loading. Dental Implant. Computerized Tomography. Surgical template.

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 21

7 7 1 INTRODUÇÃO A implantodontia experimentou um grande avanço nas últimas décadas, desde que Branemark apresentou seus trabalhos a respeito do fenômeno da Osseointegração na Conferência de Toronto no Canadá em Os protocolos cirúrgicos e protéticos foram sendo modificados com o intuito de melhorar os aspectos estéticos, funcionais e a confiança e aceitação do tratamento com implantes por parte do paciente. Essas alterações fazem parte do processo de evolução de uma ciência ainda nova na qual se insere a implantodontia. Novas tecnologias surgiram no mercado com o objetivo de se ultrapassar os novos desafios, que se referem principalmente, a diminuição do tempo total de tratamento, a possibilidade de maximizar o conforto do paciente e a obtenção de um planejamento mais preciso e, mais importante, a fiel transferência desse planejamento para o momento cirúrgico e protético. Atualmente a grande vedete no mundo implantológico é a cirurgia guiada por computador que permite a realização de procedimentos minimamente invasivos e com potenciais de sucesso semelhante à abordagem tradicional. Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão da literatura a respeito de cirurgias assistidas por computador, em especial no que se refere a suas indicações, limitações, precisão e possíveis complicações.

8 8 2 REVISÃO DA LITERATURA Na busca de minimizar o trauma cirúrgico e o processo inflamatório gerados pelos procedimentos de instalação de implantes através da técnica convencional, técnicas de cirurgia sem elevação de retalho (flapless) foram propostas e associadas a altos índices de sucesso, com vantagens como um menor sangramento e desconforto pós-operatório. Porém, este tipo de cirurgia, é normalmente relacionada a um procedimento às cegas pela dificuldade de se avaliar a real espessura e forma da estrutura óssea, o que aumenta o risco de fenestrações ou deiscências ósseas (CASAP et al., 2005). A técnica aberta causa interrupção no periósteo e no seu aporte sanguíneo ao osso subjacente. Por outro lado, técnica transgengival, mantém a inserção do periósteo e o aporte sanguíneo ao osso. Ela apresenta diversas outras vantagens como: evitar modificações na forma da gengiva decorrente da reaproximação dos bordos gengivais; pode aumentar o índice de sucesso dos implantes com carga imediata pela manutenção do suprimento sanguíneo; o periósteo ainda pode atuar como suporte para tábua óssea vestibular nos casos de expansão óssea; tempo de procedimento é reduzido (FORTIN et al., 2003). As cirurgias sem retalho são consideradas o padrão ouro da cirurgia moderna e a implementação de uma tecnologia que permita o planejamento cirúrgico computadorizado torna este tipo de intervenção muito mais segura e previsível (CASAP et al., 2005). Recentemente foi introduzida a tecnologia CAD/CAM aplicando os conceitos de estereolitografia, na confecção de biomodelos (protótipos) e guias cirúrgicos por meio de modelagem por computador. Essa técnica permite simulação gráfica 3D da instalação dos implantes associada à fabricação de guias cirúrgicos que se apóiem

9 9 sobre o osso ou diretamente sobre a mucosa, permitindo a execução de cirurgias guiadas sem abertura de retalho (flapless). Com isso começaram as pesquisas com guias cirúrgicos fabricados por computador utilizando a tecnologia CAD/CAM. Inicialmente foram produzidos guias para cirurgias com elevação de retalho. Todo planejamento era realizado virtualmente, a partir de uma tomografia computadorizada obtida com o paciente utilizando um guia tomográfico. Os dados obtidos no planejamento eram enviados para produção do guia cirúrgico através da tecnologia CAD/CAM e a partir deste guia era confeccionada a prótese do paciente para ser instalada e carregada imediatamente. Após a instalação da prótese uma nova tomografia era tomada para se comparar o posicionamento dos implantes virtualmente planejados com o seu posicionamento final. Os resultados demonstraram uma grande previsibilidade na transferência do planejamento realizado virtualmente para o campo cirúrgico e para o posicionamento final dos implantes (STEENBERGHE et al., 2002). A cirurgia guiada por computador é um processo inovador que utiliza dados obtidos de uma tomografia computadorizada em combinação com uma simulação tridimensional do posicionamento dos implantes para produzir um guia cirúrgico computadorizado. A cirurgia guiada e o uso de um guia cirúrgico fabricado por computador reduzem erros cirúrgicos e aumentam a habilidade do operador. Possibilitam ainda a incorporação de procedimentos cirúrgicos menos invasivos, uma maior precisão na colocação dos implantes além de facilitar a relação cirúrgica/ protética (KLEIN, ABRAMS, 2001). Uma abordagem alternativa para cirurgia guiada, através de uma técnica transmucosa (flapless), foi apresentada por outro autor. Um software especial de planejamento cirúrgico e uma tomografia computadorizada foram utilizados para

10 10 produzir um modelo de alta precisão através de uma técnica de estereolitografia. Uma prótese total fixa foi fabricada previamente a cirurgia e foi instalada imediatamente após a colocação dos implantes. As complicações cirúrgicas incluíam o planejamento e a colocação dos implantes muito profundamente no tecido ósseo, tornando difícil o assentamento da prótese. É crucial se certificar que não há tecido ósseo ao redor da plataforma do implante que possa impedir o assentamento completo do abutment (MARCHACK, 2005). Outro estudo que envolveu 23 pacientes chegou a resultados preliminares que indicaram que a reabilitação de maxilares completamente edêntulos através do conceito All on 4, com cirurgia assistida por computador e flapless é uma modalidade de tratamento previsível. O índice de sucesso de 98% atingido após um acompanhamento médio de 13 meses foi compatível com o apresentado por outros protocolos de carga imediata. A viabilidade do procedimento é apoiada na precisão, permitindo a transferência do planejamento tridimensional virtual para o ambiente cirúrgico através do guia cirúrgico. Os autores apresentaram ainda diversas contraindicações para a técnica que incluíram: volume ósseo insuficiente; dentes remanescentes que interfiram o planejamento; abertura bucal insuficiente; necessidade de redução óssea devido à linha de sorriso alta na maxila; crista óssea irregular ou em lâmina de faca (MALO, NOBRE, LOPES, 2007). Uma pesquisa sobre dispositivos de escaneamento com o intuito de transferir o planejamento protético para o ambiente tomográfico indicou que a nova tecnologia permite a incorporação de informações protéticas no estudo tomográfico que podem ser analisadas levando em consideração a anatomia regional antes do procedimento cirúrgico, permitindo cirurgias minimamente invasivas em que a

11 11 interação entre a equipe reabilitadora tem importância fundamental para o sucesso (ROSENFELD, MANDELARIS, TARDIEU, 2006). Em uma revisão da literatura a respeito da precisão das cirurgias assistidas por computador, os autores concluíram que a precisão, em procedimentos guiados por imagens, é definida como o desvio na localização ou no ângulo do implante planejado em comparação com o resultado final obtido e leva em consideração todas as possibilidades de erro desde a aquisição da imagem até o posicionamento final do implante. Os erros são cumulativos e interativos (WIDMANN, BALE, 2006). A precisão do sistema CAD/CAM está diretamente ligada à tecnologia empregada na produção dos protótipos, na manipulação das imagens e, fundamentalmente, da fidelidade e precisão da tomografia (STEENBERGHE et al 2005). Outra pesquisa utilizou guias manufaturados com tecnologia CAD/CAM para colocação de implantes em região posterior de maxila com técnicas de ancoragem evitando-se assim a necessidade de enxertos ósseos com levantamento da membrana sinusal. Foram utilizadas técnicas de ancoragem como implantes inclinados tangenciando tanto a parede anterior como a parede posterior do seio, implantes ancorados na curvatura palatina e em septos. Após um período de acompanhamento de quatro anos obtiveram altos índices de sucesso com apenas um implante sendo perdido antes do período de osseointegração. Os pesquisadores concluíram que a utilização da técnica de cirurgia guiada com tecnologia CAD/CAM é viável para colocação de implantes na região posterior de maxilas atróficas (FORTIN, ISIDORI, BOUCHET, 2009). Foi apresentado um relato de caso de desajuste da prótese fixa sobre implantes após cirurgia guiada por computador. Após realização de cirurgia guiada

12 12 para colocação de quatro implantes foi evidenciado radiograficamente desajuste protético (no sentido vertical), que foi imediatamente sanado com desgaste da peça protética para o correto assentamento. Após cinco meses ocorreu a perda dos parafusos de retenção da prótese e perda óssea relacionada ao implante relacionado ao desajuste. Os autores chegaram à conclusão que um desajuste protético pode ocorrer em casos que for utilizado a técnica de cirurgia guiada com confecção de prótese definitiva previamente à cirurgia e que esse desajuste pode levar a perda óssea ao redor do implante relacionado à desadaptação (OYAMA et al., 2009). Outros autores compararam através de tomografias pré e pós-cirúrgicas o posicionamento de oito implantes instalados na maxila através de cirurgia guiada por computador. Os implantes foram carregados após cinco meses e após seis meses de função foi realizada uma nova tomada tomográfica com o objetivo de comparação e avaliação do ângulo de desvio apical ou coronal e o desvio vertical. Os resultados mostraram uma média de discrepância coronal que variou entre 0,89 +/- 0,29 e uma discrepância apical variando entre 1,20 +/- 0,50. A média de discrepância vertical variou entre 0,05 +/- 0,59. Estes resultados se mostraram superiores a estudos similares. A conclusão do trabalho foi de que o planejamento pré-operatório e a coordenação de todas as fases de tratamento são chaves para o sucesso (TERZIOGLU, AKKAYA, OZAN, 2009). Finalmente, um grupo de pesquisadores avaliou a precisão in vivo de cirurgias assistidas por computador, executadas com guias de precisão, através da comparação do posicionamento tridimensional entre implantes colocados e implantes planejados. Concluíram que as cirurgias assistidas por computador têm um alto índice de sobrevivência de implantes (96%) e os desvios da posição

13 13 planejada ocorrem nas porções coronais e apicais, assim com na angulação do implante. Apesar da maioria dos implantes (¾) analisados apresentarem desvio entre 1 e 2 mm, o fato de ¼ dos implantes apresentarem desvios maiores faz com que sejam necessárias maiores investigações e maior refinamento da técnica (VALENTE, SBRENNA, 2009).

14 14 3 DISCUSSÃO Sem dúvida a cirurgia para colocação de implantes assistida por computador é uma terapia inovadora para a implantodontia moderna. Suas inúmeras possibilidades estão mudando a forma de planejar e executar os trabalhos requeridos, possibilitando soluções nunca antes experimentadas. Suas vantagens são óbvias e inúmeras, incluindo: o menor tempo cirúrgico e de tratamento total; técnica menos invasiva, com menor chance de produzir edema, menor nível de dor e um período de cicatrização inicial menor; possibilidade de instalação imediata de uma prótese previamente fabricada; evitar modificações na forma da gengiva decorrente da reaproximação dos bordos gengivais; elevar o índice de sucesso dos implantes com carga imediata pela manutenção do suprimento sanguíneo; a ausência de retalho mucoperiostal (flapless) pode prevenir a reabsorção óssea relacionada a este procedimento; possibilidade do periósteo de atuar como suporte para tábua óssea vestibular nos casos de expansão óssea; a possibilidade de um posicionamento ideal do implante, levando-se em conta os acidentes anatômicos e utilizando a melhor densidade óssea; otimização do planejamento protético e consequentemente do tratamento como um todo; simplificação da técnica e da dependência cirúrgica do operador com grande impacto na prática implantológica (CASAP et al., 2005; FORTIN et al., 2003; MARCHACK, 2005; MALO, NOBRE, LOPES, 2007; ROSENFELD, MANDELARIS, TARDIEU, 2006; FORTIN, ISIDORI, BOUCHET, 2009; VALENTE, SBRENNA, 2009; DI GIACOMO et al., 2007; TARDIEU, VRIELINCK, ESCOLANO, 2003). O planejamento protético-cirúrgico cuidadoso é imprescindível para obtenção de melhores resultados estéticos e funcionais na reabilitação. Atualmente, os recursos tecnológicos têm facilitado o planejamento das reabilitações com

15 15 implantes osseointegrados. A ampliação do acesso a tomógrafos computadorizados e volumétricos, que em combinação com os guias radiográficos e softwares específicos fornecem uma visualização das estruturas anatômicas e possibilitam interatividade e a indicação do posicionamento ideal dos implantes está revolucionando a forma como realizamos os planejamentos para a colocação de implantes. Porém, para a visualização destas técnicas de diagnóstico por imagem, necessitamos de abstração para imaginarmos, a partir dos cortes tomográficos, a estrutura tridimensional do campo operatório onde iremos atuar. Temos hoje disponível, a técnica da Prototipagem ou ainda chamada de Prototipagem Biomédica Rápida. Baseado nos dados obtidos por meio da tomografia computadorizada e/ou volumétrica, equipamentos específicos são capazes de reconstruir em resinas ou outros materiais tanto modelos tridimensionais dos reparos anatômicos do paciente, quanto guias cirúrgicos gerados por computador que podem transferir, para o campo cirúrgico, o planejamento protético com precisão milimétrica (WIDMANN, BALE, 2006; HOFFMAN et al., Após o planejamento virtual dos implantes, com o posicionamento ideal dos mesmos, a preocupação se volta para a perfeita transferência desse planejamento para o ambiente cirúrgico. Qualquer variação durante a aquisição das imagens, durante a produção do guia, durante a estabilização do guia ou durante a perfuração podem levar a alterações do planejamento inicialmente proposto, instalação dos implantes em um posicionamento incorreto e, caso a prótese tenha sido confeccionada previamente, desadaptação protética. A precisão da orientação tridimensional da trajetória dos instrumentais cirúrgicos é essencial em cirurgias de implantes, assim como o correto posicionamento dos implantes representa um fator determinante para o resultado da

16 16 terapêutica. Qualquer variação maior na direção e profundidade dos implantes pré planejados pode resultar em uma perda substancial da estabilidade biomecânica e conduzir a prejuízos na sobrevida do implante (YONG, MOY, 2008). A cirurgia de implantes assistida por computador envolve uma seqüência de eventos terapêuticos e de diagnóstico, onde erros podem ocorrer em qualquer etapa. Os erros são cumulativos e interativos. A perda de precisão acumulada pode ser aumentada por um dos seguintes erros, de acordo com Valente, Guido e Sbrenna (2009): erros durante a aquisição da imagem e o processamento dos dados, em média menores de 0,5 mm. Em geral a qualidade de uma tomografia computadorizada depende da espessura do corte e a influência de possíveis artefatos. Quanto menor a espessura do corte, maior a resolução e a precisão das medidas das estruturas delineadas. Movimento do paciente e artefatos metálicos das restaurações dentais podem levar a deformações geométricas e invalidar os dados obtidos; erros durante a fabricação do guia, em torno de 0,1/0,2 mm para a técnica de estereolitografia com auxílio de computador (CAM - Computer Assisted Machined); erros durante o posicionamento do guia e movimentação do guia durante a perfuração; erros mecânicos causados pelo espaço (gap) entre os cilindros guias e a broca; desvio do eixo de inserção planejado nos momentos em que a complementação da perfuração só pode ser realizada sem o guia, como

17 17 em casos de falta de abertura bucal, implantes de grande comprimento em regiões posteriores ou por escolha do profissional; erros humanos, como por exemplo o posicionamento incorreto do stop nas brocas levando a uma profundidade de perfuração errada. Vários pesquisadores realizaram estudos para avaliar a precisão da transferência do planejamento para o momento cirúrgico. Desde o estudo original de Steenberghe (2002) que encontrou desvios máximos de 1,1 mm no posicionamento longitudinal e de 1,8 graus no eixo axial, demonstrando uma grande previsibilidade nessa transferência. Outros autores (VALENTE, GUIDO, SBRENNA, 2009) encontraram médias de desvios menores de 2 mm em qualquer direção (coronal, apical), assim como menores que 8 graus. Foi preconizado que uma margem de segurança de 2 mm de estruturas anatômicas nobres seja respeitado. Alguns pesquisadores (TERZIOGLU, AKKAYA, OZAN, 2009) chegaram a uma média de discrepância coronal que variou entre 0,89 +/- 0,29 e uma discrepância apical variando entre 1,20 +/- 0,50. A média de discrepância vertical variou entre 0,05 +/- 0,59. Este foi um resultado muito bom em comparação com outros estudos apresentados. Apesar de reconhecer uma série de benefícios dessa técnica, algumas limitações podem estar presentes. Em primeiro lugar, em cirurgias sem elevação de retalho pode haver obstruções do alvéolo cirúrgico, causado por pedaços de mucosa microscópicos, que podem impedir a osseointegração nas fases iniciais do processo. Se, durante a cirurgia o guia não for corretamente fixado com pinos de ancoragem, há o risco de assentamento incorreto do guia, o que levaria a posição indesejável dos implantes. Também é necessário verificar a profundidade de cada perfuração

18 18 durante a fase cirúrgica. Há a possibilidade de colocação dos implantes muito profundamente, com grande possibilidade de haver tecido ósseo ao redor da plataforma do implante, que irá impedir o completo assentamento do abutment (MARCHACK, 2005). A altura da mucosa, dos implantes e dos cilindros guias devem ser calculados precisamente para que se evite perfurações muito rasas para acomodação do implante. Existem ainda algumas limitações relacionadas com a incapacidade dos scanners das tomografias em reconhecer diferenças estruturais inferiores a 1 mm. Há também a possibilidade do tecido mole, suporte para o guia cirúrgico, estar alterado devido vários fatos, tais como: infiltração anestésica, pressão do cilindro guia ou outras mudanças ocorrida na mucosa (TERZIOGLU, AKKAYA, OZAN, 2009). Outra variável importante é o comprimento de trabalho das fresas, distância do platô da guia até o ápice do implante. Nos casos em que o paciente apresente restrita abertura bucal (menor que 50 mm), este pode ser um fator limitante. Outra limitação importante diz respeito ao tecido ceratinizado. Como a cirurgia sem retalho necessita de uma incisão circular com remoção do tecido incisado, este procedimento pode eliminar tecido ceratinizado e comprometer a estética vermelha e a função do implante a longo prazo. Outras limitações citadas são: volume ósseo insuficiente; dentes remanescentes que interfiram no planejamento para colocação de implantes; necessidade de redução óssea na maxila devido linha de sorriso alta; crista óssea irregular ou em lâmina de faca (MALO, NOBRE, LOPES, 2007). Algumas complicações relacionadas às cirurgias guiadas foram destacadas no estudo de Carvalho, Chilvarquer e Bastos Neto (2008) que as dividiu da seguinte maneira:

19 19 complicações cirúrgicas imediatas: falta de assentamento da prótese imediata devido alguma interferência óssea ou implantes não atingindo a profundidade planejada; complicações protéticas imediatas: problemas de fonação, problemas com mordidas bilaterais de bochechas e perda de prótese; complicações cirúrgicas tardias: perda de implantes, dor residual na região dos implantes e defeitos de tecido mole; complicações protéticas tardias: fratura da prótese, perda do parafuso de retenção, insatisfação estética e sensibilidade à mastigação.

20 20 4 CONCLUSÃO Apesar de todas as vantagens relacionadas com as cirurgias assistidas por computador algumas limitações da técnica devem ser observadas e respeitadas. A precisão da transferência do planejamento virtual para o ambiente cirúrgico parece ser bastante confiável devendo-se manter uma margem de segurança de aproximadamente 2 mm devido aos a maioria dos desvios estarem limitados a essa faixa. A confecção de uma prótese definitiva previamente à cirurgia nos parece bastante arriscada, sendo mais prudente uma moldagem adicional após a instalação dos implantes. Atenção especial deve ser dada à correta indicação da técnica em relação a diversos fatores, como por exemplo, quantidade suficiente de osso, presença de acidentes anatômicos e a possibilidade de seu tangenciamento, quantidade de gengiva inserida, abertura bucal suficiente, para assegurar o correto posicionamento dos implantes e sua manutenção a longo prazo, podendo assim utilizar todos os potenciais benefícios das cirurgias guiadas aliado à estabilidade dos resultados obtidos.

21 21 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CARVALHO, E.M.; CHILVARQUER, I.; BASTOS NETO, F.V.R. Flapless Precision - Nova abordagem, Nova tendência. ImplantNews, v. 5, n. 2, p , CASAP, N. et al. Intraoperative Computerized Navigation for Flapless Implant Surgery and Immediate Loading in the Edentulous Mandible. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, v. 20, p , DI GIACOMO, G. et al. Cirurgia Assistida por Computador - Relato de caso clínico. Implant News, v. 4, n. 4, p , FORTIN, T.; ISIDORI, M.; BOUCHET, H. Placement of Posterior Maxillary Implants in Partially Edentulous Patient with Severe Bone Deficiency Using CAD/CAM Guidance to Avoid Sinus Grafting: A Clinical Report of Procedure. Int. Oral Maxillofac. Implants, v. 24, p , FORTIN, T. et al. Image-Guided System for Oral Implant Placement Based on 3- dimensional Images: An In Vivo Study. Int. Oral Maxillofac. Implants, v. 18, p , HOFFMAN, J. et al. Accuracy Assesment of Image-Guided Implant Surgery: An Experimental Study. Int. J. Oral Maxxilofac. Implants, v. 20, p , KLEIN, M.; ABRAMS, M. Computer-Guided Surgery Utilizing a Computer-Milled Surgical Template. Pract. Proced. Aesthet. Dent., v.13, n. 2, p , MALO, P.; NOBRE, M.; LOPES, A. The use of computer-guided flapless implant surgery and four implants placed in immediate function to support a fixed denture: Preliminary results after a mean follow-up period of thirteen months. J. Prosthet. Dent., v. 97, p. S26-S34, MARCHACK, C. An immediately loaded CAD/CAM-guided definitive prosthesis: A clinical report. J. Prosthet. Dent. v. 93, p. 8-12, OYAMA, K. et al. Misfit of Implant Fixed Complete Denture Following Computer- Guided Surgery. Int. Oral Maxillofac. Implants, v. 24, p , ROSENFELD, A.; MANDELARIS, G.; TARDIEU, P. Prosthetically Directed Implant Placement Using Computer Software to Ensure Precise Placement and Predictable Prosthetic Outcomes. Part 1: Diagnostics, Imaging, and Collaborative Accountability. Int. J. Periodontics and Restorative Dentistry, v. 26, p , STEENBERGHE, D. et al. A Computed Tomographic Scan Derived Customized Surgical Template and Fixed Prosthesis for Flapless Surgery and Immediate Loading of Implants in Fully Edentulous Maxillae: A Prospective Multicenter Study. Clin. Implant Dent. Related Res., v. 7, p. S111- S120, STEENBERGHE, V. et al. A Custom Template and Definitive Prosthesis Allowing Immediate Implant Loading in the Maxilla: A Clinical Report. Int. Oral Maxillofac. Implants, v. 17, p , 2002.

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