Técnica all-on-four bimaxilar com função imediata

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1 Relato de Caso Clínico Caderno Científi co Técnica all-on-four bimaxilar com função imediata Bimaxillary all-on-four technique with immediate implant loading: a clinical report Francis Gray Coachman* Gustavo Petrilli** Oswaldo Scopin de Andrade*** RESUMO A insuficiente quantidade óssea nos maxilares pode impossibilitar a instalação de implantes pelas técnicas convencionais, sem que sejam realizadas cirurgias alternativas. A instalação de quatro implantes, sendo os dois implantes distais com posição tridimensional modificada (técnica denominada all-on-four) permite a colocação de implantes em maxilas atróficas, sem a necessidade de técnicas cirúrgicas mais avançadas. O correto planejamento cirúrgico e protético é a chave do sucesso para estes casos, como o descrito neste artigo. Unitermos - Osseointegração; Implantes dentários; Implantes inclinados. ABSTRACT The lack of bone quantity does not permit implant placement in the maxillary arch, unless alternative surgical techniques are used. The installation of four implants, being the two distal ones installed with a modified technique, called All-on-four, allow implant placement in atrophic maxillae, without the need of any advanced surgical technique. Adequate surgical and prosthetic planning is the key for success on those cases, like the one described in this article. Key Words - Osseointegration; Dental implants; Tilted implants, All-on-four technique. *Cirurgião-dentista e especialista em Anatomia Cirúrgica da Face ICB-USP/São Paulo. **Cirurgião-dentista e mestre em Ciências da Saúde Hospital Heliópolis/São Paulo. ***Cirurgião-dentista e coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia Senac/São Paulo. 93

2 Coachman FG Petrilli G de Andrade OS Introdução A Implantodontia moderna possibilita a substituição de elementos dentais perdidos, de maneira altamente previsível, em casos de pacientes totalmente edêntulos. A evolução das técnicas permite em muitas situações reabilitações totais com colocação imediata da prótese permitindo conforto funcional e estético 1-2. Entretanto, a perda severa de osso em maxilas atróficas pode impedir ou dificultar o tratamento imediato e a colocação de implantes, pois a mesma exige espessura e altura óssea adequadas para estabilização primária como preconizado nos primórdios da Implantodontia 3. Geralmente, essa condição de atrofia óssea é mais prejudicial na maxila, principalmente na região posterior, pois a pneumatização do seio maxilar reduz a quantidade óssea em altura, podendo impossibilitar a instalação dos implantes de forma convencional 4-5. Frente a essa situação, técnicas cirúrgicas alternativas podem ser utilizadas para a instalação dos implantes em quantidade e distribuição adequadas para a reabilitação protética 6. Atualmente, existem diferentes técnicas cirúrgicas como, por exemplo, enxerto ósseo, fixação zigomática, implantes curtos, sendo todas elas documentadas na literatura científica, com limitações e indicações Outra alternativa, descrita neste caso clínico, permite a instalação de implantes em região posterior de maxila com altura deficiente, ancorados em região de melhor quantidade e qualidade óssea. Desta maneira, a limitação tecidual é compensada com planejamento interdisciplinar cuidadoso envolvendo passos protéticos, técnicos/laboratoriais e cirúrgicos apresentados a seguir. Relato de Caso Clínico Exame clínico Paciente do gênero masculino, 68 anos, com múltiplas perdas dentárias na maxila e mandíbula; apresentou-se ao consultório com queixa de dificuldade na mastigação e insatisfação com suas condições de higiene oral. O mesmo era usuário de próteses fixas sobre os dentes remanescentes, apresentando sério comprometimento periodontal e dentário. Exame radiográfi co Para um correto planejamento do caso, foram requisitados exame radiográfico panorâmico e tomografia computadorizada da maxila e mandíbula, que comprovaram o comprometimento periodontal dos dentes remanescentes e a pneumatização dos seios maxilares, impossibilitando a instalação de implantes na região posterior de maxila. Na mandíbula, também havia perda óssea ao redor dos dentes e severa reabsorção em altura da região posterior, impossibilitando, também, a instalação de implantes (Figuras 1 e 2). Como agravante da situação, apresentava um quadro de endocardite bacteriana e, após contato com o médico cardiologista, optou-se por realizar um tratamento mais rápido e seguro para evitar possível quadro de septicemia, sendo optado por um procedimento cirúrgico realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral e cuidadosa profilaxia antibiótica. Planejamento e tratamento proposto Em decorrência das condições sistêmicas e dentárias do paciente, o tratamento proposto foi a extração de todos os dentes remanescentes e instalação de implantes osseointegrados para a reabilitação com próteses fixas sobre esses implantes e, se possível, para maior conforto do paciente, em carga imediata. Sendo assim, não havendo necessidade do paciente utilizar próteses provisórias removíveis, o que acarretaria em maior dificuldade e desconforto funcional e estético. Figura 1 Rx panorâmico inicial do caso. Figura 2 Aspecto clínico inicial. 94

3 Relato de Caso Clínico Caderno Científi co O tratamento teve início com as consultas de prótese para realização de um planejamento reverso. Planejamento reverso é a avaliação do caso a partir do seu resultado final antes de ser realizado o procedimento cirúrgico, visando facilitar e tornar previsíveis os procedimentos protéticos. Essa etapa é fundamental para a obtenção de sucesso ao término do tratamento. No caso relatado, as próteses presentes apresentavamse com estética e função favoráveis, sendo então utilizadas como referência para a reabilitação final. Previamente a cirurgia foi então administrada, já em ambiente hospitalar, uma profilaxia antibiótica com ampicilina 2 g por meio intravenoso 30 minutos antes do início da cirurgia. No procedimento cirúrgico, iniciado pela mandíbula, foi removida a prótese fixa, realizada uma incisão sobre a crista do rebordo e descolamento de um retalho mucoperiostal e extração dos dentes. Na sequência, foi realizado um desgaste na crista de todo o rebordo da região anterior, visando formar um platô para facilitar a instalação dos implantes, confecção da prótese e futura higienização da prótese. Então, foram instalados quatro implantes na região anterior, os implantes distais com uma inclinação de distal para mesial (Replace Select 4,3 x 16 mm - Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia) e dois implantes mesiais (Replace Select 4,3 x 13 mm - Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia). Os implantes apresentaram estabilidade inicial de 70 N/cm 2 possibilitando a submissão destes implantes à, carga imediata. Para tanto, foram imediatamente instalados os intermediários protéticos (Multi-Unit - Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia), sendo dois angulados de 30º na região posterior e dois retos na região anterior (Figuras 3 e 4). Na maxila, foi seccionada a prótese fixa e realizada uma incisão intrassulcular com descolamento de um retalho total mucoperiostal, para posterior extração dentária (Figuras 5 e 6). Da mesma forma, também foi realizado um platô antes da instalação dos implantes (Figura 7). Foram instalados quatro implantes, sendo os dois implantes distais com uma inclinação de distal para mesial, tangenciando a parede anterior do seio maxilar, chegando a região do pilar canino (Replace Select 4,3 x 16 mm - Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia) e mais dois implantes na região anterior, instalados de forma axial (Replace Select 4,3 x 13 mm - Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia). Foi obtida uma estabilidade inicial elevada (60 N/cm 2 ) em todos os implantes, permitindo a realização da técnica de carga imediata também na região superior (Figuras 8 a 10). Foram instalados os intermediários protéticos (Multi- Unit - Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia), dois angulados de 30º na região posterior e dois retos na região anterior. Tanto na mandíbula quanto na maxila, o retalho foi suturado com fio reabsorvível vycril 4-0 (Ethicon Johnson & Johnson). Figura 3 Utilização dos indicadores de direção para checagem do posicionamento dos implantes na mandíbula. Figura 4 Realizada a sutura da incisão da mandíbula. Figura 5 Remoção da prótese fixa da maxila. Figura 6 Aspecto do rebordo maxilar após a remoção dos dentes. 95

4 Coachman FG Petrilli G de Andrade OS Figura 7 Aspecto do rebordo maxilar após a realização do platô. Figura 8 Utilização dos indicadores de direção para checagem do posicionamento dos implantes na maxila. Figura 9 Momento da inserção do implante distal direito. Figura 10 Realizada a sutura da incisão da maxila. É importante mencionar que os guias multifuncionais foram utilizados tanto na maxila quanto na mandíbula, no momento da perfuração para instalação dos implantes e novamente no momento de conexão dos pilares protéticos. É importante mencionar que os guias multifuncionais foram utilizados tanto na maxila quanto na mandíbula, no momento da perfuração para instalação dos implantes e novamente no momento de conexão dos pilares protéticos. Os guias multifuncionais representam a disposição final dos dentes na reabilitação e auxiliam tanto no procedimento cirúrgico (orientando na posição tridimensional do implante) e no procedimento protético (orientando a relação maxilomandibular, dimensão vertical e correta posição dos dentes). Após os procedimentos cirúrgicos, foram iniciados os procedimentos protéticos com auxílio dos guias multifuncionais (como citado acima), visando transferir para um modelo de trabalho a posição tridimensional dos implantes, relação maxilomandibular e posição dos tecidos peri-implantares (Figuras 11 a 14). No dia seguinte ao procedimento cirúrgico, em ambiente ambulatorial, foi realizada uma prova da passividade da infraestrutura metálica seguida da montagem dos dentes. Nesta seção é checada dimensão vertical, oclusão, 96

5 Relato de Caso Clínico Caderno Científi co Figura 11 Prova dos guias multifuncionais. Figura 12 Instalação dos transferentes e união com resina acrílica na maxila. Figura 13 Instalação dos transferentes e união com resina acrílica na mandíbula. Figura 14 Moldagem de transferência dos implantes e registro da relação maxilomandibular com o uso dos guias multifuncionais. Figura 15 Prova dos dentes em cera. estética e posicionamento dos dentes como planejado em laboratório (Figura 15). Com todos esses pontos em condições adequadas, as próteses foram enviadas ao laboratório protético para serem finalizadas (Figuras 16 e 17). Após 24 horas, com as próteses já prontas, o paciente retornou a clínica para a instalação das mesmas. Nessa consulta, também foi realizado um ajuste oclusal e orientações pós-operatórias relacionadas à higiene oral e à alimentação pelo período inicial de adequação (Figuras 18 e 19). Após a instalação das próteses, foram realizados controles a cada sete dias no primeiro mês, a cada 15 dias até o segundo mês e controles mensais até o sexto mês para acompanhar as condições clínicas e ajuste da oclusão. Após seis meses do início do tratamento, foram removidas as próteses para verificação da osseointegração dos implantes, onde é checado se há algum tipo de mobilidade dos implantes e/ou dor associada e controle dos tecidos peri-implantares. Foi observado que os implantes 97

6 Coachman FG Petrilli G de Andrade OS Figura 16 Prótese inferior acrilizada. Figura 17 Prótese superior acrilizada. Figura 18 Instalação das próteses definitivas três dias após a cirurgia. Figura 19 Sorriso do paciente no momento da instalação das próteses definitivas. Figura 20 Aspecto dos tecidos peri-implantares da maxila após três anos de instalação dos implantes. Figura 21 Aspecto dos tecidos peri-implantares da mandíbula após três anos de instalação dos implantes. Figura 22 Condição das próteses após três anos da instalação dos implantes. Figura 23 Rx panorâmico final (exame realizado no controle de três anos). 98

7 Relato de Caso Clínico Caderno Científi co se encontravam integrados, com saúde dos tecidos periimplantares e manutenção da estética e função. O paciente retornou a clínica, em controles semestrais, por 36 meses, apresentando sucesso dos implantes e saúde dos tecidos peri-implantares (Figuras 20 a 23). Discussão Para melhor planejamento, execução e entendimento da técnica, a maxila e a mandíbula foram divididas em duas zonas: zona I (região anterior) e zona II (região posterior) 12. A zona II da maxila diferencia-se por requerer um planejamento mais complexo devido à presença do seio maxilar e à carência de altura e largura óssea ideais, comum nesta região. A literatura demonstra que na zona II é frequentemente encontrado osso Tipo III ou IV, D ou E 13-14, além de avançados níveis de reabsorção óssea, ou seja, osso com qualidade e quantidade insuficientes para tratamento adequado com implantes osseointegrados. Estes fatores estão sempre associados a uma alta taxa de insucesso e explicando em parte porque implantes instalados na maxila oferecem maiores riscos de falhas Para compensar a situação adversa da técnica convencional, a inclinação dos implantes de distal para mesial é um artifício que permite que sejam instaladas fixações com maior comprimento, em regiões nas quais os implantes não teriam comprimento superior a 7-10 mm caso fossem colocados na posição convencional 15. Uma técnica cirúrgica alternativa para a instalação de implantes na região posterior de maxilas e mandíbulas consiste na inclinação dos implantes, o que possibilita o uso de implantes longos em áreas de maior carga mastigatória, fornecendo mais opções na reabilitação de pacientes com reabsorção severa dos arcos, além de ser uma técnica mais simples quando comparado a enxertos em bloco e regeneração óssea guiada. A eficiência desta técnica foi avaliada em um estudo onde 86 implantes foram instalados na região posterior de mandíbula e 75 em região posterior de maxilas reabsorvidas. Os implantes foram acompanhados por um período de 12 a 123 meses após a instalação das próteses. Os resultados mostraram que três implantes na maxila foram perdidos no momento da conexão do pilar protético e um foi removido 12 meses após a instalação da prótese. Na mandíbula, nenhum implante foi perdido 16. O índice de sucesso na reabilitação de maxilas edêntulas com carga imediata, por meio da instalação de quatro implantes, como alternativa para a reabilitação em região de quantidade óssea limitada foi avaliado por um período de 12 meses, sendo encontrado índice de sucesso de 97,6% para esses implantes 17. Tal inclinação, e o consequente aumento no comprimento dos implantes, possibilita sua ancoragem no pilar canino, em região anterior da maxila (zona I), onde a qualidade e quantidade óssea são superiores à da zona II. O osso mais denso, característico daquela área, melhora o prognóstico de qualquer tratamento. Com essa técnica cirúrgica modificada pode-se evitar a utilização de técnicas cirúrgicas mais avançadas, por exemplo, enxertos ósseos para elevação do assoalho dos seios maxilares, o que acarretaria em tempo muito maior de tratamento, maior custo econômico e biológico para o paciente. Outra vantagem desta técnica é a resolução rápida do caso, pois o tempo de tratamento é de apenas três dias, o que aumenta muito o conforto do paciente. Avaliando do ponto de vista econômico, esta forma de reabilitação, com a instalação de quatro implantes na maxila, é mais econômica e simples do que as outras técnicas cirúrgicas, onde são instalados seis a oito implantes para suportar uma prótese fixa, em função imediata ou não. Além disso, o aumento do comprimento das fixações conduz à vantagem da estabilização bicortical. Experimentalmente, o torque necessário para se remover um implante com ancoragem bicortical, após um período de seis a 12 semanas, é duas a três vezes superior ao necessário para aquele de ancoragem monocortical 18. Desde então, outros estudos tem mostrado a eficácia desta forma de reabilitação das maxilas atróficas, onde a pneumatização dos seios maxilares impede a instalação de implantes axiais ou mesmo de um número maior de implantes. Outros estudos também abordam as vantagens desta técnica, mais simples, rápida, econômica do que as outras técnicas para permitir a instalação de implantes em maxilas atróficas Conclusão A técnica de all-on-four pode ser uma alternativa para a reabilitação de maxilas atróficas, com função imediata; contudo, é necessário um número maior de estudos clínicos, com tempo de acompanhamento compatível com as técnicas convencionais, para justificar a aplicação como método cirúrgico-protético de ampla utilização. Recebido em: ago/2010 Aprovado em: nov/2010 Endereço para correspondência: Francis Gray Coachman (Well Clinic Odontologia) Rua Bento de Andrade, 116 Jd. Paulista São Paulo SP Tel.: (11) fcoachman@wellclinic.com.br 99

8 Coachman FG Petrilli G de Andrade OS Referências 1. Albreltsson T. A multi-center report on osseointegrated oral implants. J Prosthet Dent 1988;60: Buser D, Miricske-Stern R, Bernard JP, Behneke A, Behneke N, Hirt HP et al. Long-term evaluation of non-submerged ITI implants. Part1: 8 year life table analysis of a prospective multi-center study with 2359 implants. Clin. Oral. Imp. Res 1997;8: Misch K, Wang H-L. Implant surgery complications. Implant Dent 2008;17: Bryant SR. The effects of age, jaw site, and bone condition on oral implant outcomes. Int J Prosthodont 1998;11: Rissolo AR, Bennett J. Bone grafting and its essential role in implant dentistry. Dent Clin North Am 1998;42: Krekmanov L. Placement of posterior mandibular and maxillary implants in patients with severe bone deficiency: a clinical report of procedure. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15: Duarte LR, Peredo LG, Nary Filho H, Francischone CE, Brånemark P-I. Reabilitação de maxila atrófica utilizando quatro fixações zigomáticas em sistema de carga imediata. ImplantNews 2004;1: Duarte LR, Peredo LG, Nary Filho H, Francischone CE, Brånemark P-I. Clin Implant Dent Relat Res 2007;9: Anitua E, Orive G, Aguirre JJ, Andia I. Five year clinical evaluation of short dental implants placed in posterior areas: a retrospective study. J Periodontol 2008;79: Barone A, Covani U. Maxillary alveolar ridge reconstruction with nonvascularized autogenous block bone: clinical results. J Oral Maxillof Surg 2007;65(10): Sjostrom M, Lundgren S, Nilson H, Sennerby L. Reconstruction of the atrophic edentulous maxilla with free iliac crest grafts and implants: a 3-year report of a prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2007;9(1): Zarb GA, Scmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants in anterior partially edentulous patients. Int J Prost 1993;6: Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Brånemark PI, Zarb G, Tomas A. Tissue integrated prosthesis: Osseointegration in clinical dentistry. Chicago. Quint. Publ. Co.; 1985 p Truhlar RS. Distribution of bone quality in patients receiving endosseous dental implants. J Oral Maxillofac Surg 1997;55: Mattson T, Kondell PA, Gynther GW, Fredholm U, Bolin A. Implant treatment without bone grafting in the severely resorbed edentulous maxillae. J Oral Maxillofac Surg 1999;57(3): Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindstrom H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(3): Malo P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Branemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7: Ivanoff CJ. Influence of mono and bicortical anchorage on the integration of the titanium implants. A study in the rabbit tibia. Int J Oral Maxillofac Surg 1996;25: Malo P, Nobre M, Petersson U, Wigren S. A pilot study of complete edentulous rehabilitation with immediate function using a new implant design: case series. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8(4): Rosen A, Gynther G. Implant treatment without bone grafting in edentulous severely resorbed maxillas: a long term follow up study. J Oral Maxillofac Surg 2007;65(5): Tealdo T, Bevilacqua M, Pera F, Menini M, Ravera G, Drago C et al. Immediate function with fixed implant-supported maxillary dentures: a 12-month pilot study. J Prosthet Dent 2008;99(5): Testori T, Del Fabbro M, Capelli M, Zuffetti F, Francetti L, Weinstein RL. Immediate occlusion loading and tilted implants for the rehabilitation of the atrophic edentulous maxilla: 1-year interim results of a multicenter prospective study. Clin Oral Implants Res 2008;19(3):