A cirurgia guiada como auxílio na Implantodontia Implant guided surgery - an aid in Implantology

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1 376 A cirurgia guiada como auxílio na Implantodontia Implant guided surgery - an aid in Implantology Thiago Iafelice dos Santos 1 Pâmela Letícia dos Santos 2 Thallita Pereira Queiroz 3.5 Jônatas Caldeira Esteves 4 Walter Betoni Júnior 5 Resumo O propósito do estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre a cirurgia guiada na Implantodontia, a fim de destacar indicações, planejamento, vantagens, limitações, técnica propriamente dita, carga imediata de implantes bem como as possíveis complicações, o protocolo de fabricação e o funcionamento do software de planejamento virtual. Para isto realizou-se um levantamento blibliográfico por meio das bases de dados Medline (Pubmed) e Bireme desde o ano de 1990 até 2010, utilizando como descritores: Implante dentário, Dental Implant, Cirurgia Assistida por Computador, Computer Aided Surgery, Cirurgia Guiada, Guided Surgery, Prótese Implantossuportada e Implant-Supported Prosthesis. Quarenta estudos sobre esse tema, nas línguas Inglesa e Portuguesa, foram selecionados e analisados. Baseado na revisão de literatura foi possível concluir que a técnica de cirurgia guiada na implantodontia representa uma excelente modalidade terapêutica para a inserção dos implantes em pacientes com quantidade óssea satisfatória. O sucesso de uma prótese de carga imediata fabricada anteriormente à cirurgia depende da precisão de todas as etapas clínicas e do planejamento laboratorial virtual. Descritores: Implante dentário; cirurgia assistida por computador, cirurgia guiada; prótese implantossuportada. Abstract The purpose of the study was to review the literature on Implant Guided Surgery in order to highlight some aspects such as: information, planning, advantages, limitations, proper technique, immediate loading of implants and possible complications, protocol and operation of manufacturing planning software virtual. This literature review was based on OLDME- DLINE and MEDLINE databases from 1990 to 2010 using as descriptors: Dental Implant, Computer Aided Surgery, Guided Surgery and Implant-Supported Prosthesis. Forty studies on this topic were selected both in English and Portuguese, and then analyzed. Based on this literature review it was concluded that the technique of guide surgery represents an excellent therapeutic modality for the insertion of implants in patients with satisfactory bone quantity. The success of an immediately loaded prosthesis manufactured prior to the surgery depends on the accuracy of all clinical stages and the virtual laboratory planning. Descriptors: Dental implant, computerassisted surgery, guided surgery, implantsupported prosthesis. 1 Especialista em Implantodontia, Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial USP, Ribeirão Preto. 2 Doutoranda do Programa de Pós Graduação na área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - UNESP - Araçatuba. 3 Prof a de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial I e II, da Disciplina de Clínica Integrada e do Mestrado em Implantodontia UNIARA. 4 Doutorando do Programa de Pós Graduação em Implantodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. 5 Professor da especialização de Implantodontia da Escola de Odontologia de Cuiabá. Correspondência com o autor: thaqueiroz@hotmail.com Recebido: 22/06/2011 Aceito: 02/08/2011

2 377 Introdução A reposição de elementos dentários perdidos ocorre desde as civilizações antigas a fim de reabilitar o sistema estomatognático. Com o advento da implantodontia houve uma significante melhora na qualidade de vida de milhares de pacientes nas duas últimas décadas. A previsibilidade da osseointegração atinge altos índices em tempos atuais 8, 13. Essa modalidade terapêutica preconiza o planejamento protético reverso para garantir o sucesso da reabilitação com próteses implantossuportadas. O planejamento prévio do posicionamento dos implantes garante estética e função protética adequadas, fatores importantes e difíceis de serem definidos apenas com os exames por imagem em duas dimensões 5,7,18,25. Os avanços tecnológicos e a preocupação em oferecer um tratamento que garanta a satisfação do paciente direcionaram os estudos para novas técnicas de instalação de implantes, dentre elas destaque se dá à técnica de cirurgia guiada. Esta é realizada, por meio da utilização da tomografia computadorizada no diagnóstico e planejamento virtual das reabilitações implantossuportadas possuindo alta precisão, maior previsibilidade protética, e menor morbidade cirúrgica na reabilitação de áreas edêntula 19. Tendo em vista a importância do planejamento reverso para a reabilitação de regiões edêntulas com a finalidade do posicionamento adequado do implante, seguido da posterior instalação da prótese implantosuportada, torna-se relevante à realização de uma revisão da literatura sobre a cirurgia guiada na Implantodontia. Proposição O propósito do estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre a cirurgia guiada na Implantodontia, destacando-se as indicações, o planejamento, as vantagens, limitações, a técnica propriamente dita, bem como a carga imediata de implantes, as possíveis complicações e o protocolo de fabricação e funcionamento do software de planejamento virtual. Revisão da literatura Conceito A técnica de cirurgia guiada para instalação de implantes dentários foi proposta em Esta se baseia em uma visualização em 3D da região de interesse, permitindo o diagnóstico preciso e o planejamento otimizado. Os dados obtidos na tomografia computadorizada são inseridos em um software específico, e por meio do computador é possível planejar e executar o procedimento virtual previamente. Em seguida, por meio do guia cirúrgico individualizado é realizada a cirurgia para instalação dos implantes e a prótese imediata, reabilitando o paciente funcional e esteticamente, devolvendo dessa forma sua autoestima 10,15,36. Indicação e objetivo da cirurgia guiada A técnica de cirurgia guiada é indicada para pacientes completamente edêntulos 3,9,11,12,17,20,23,24,27,33,38. ou parcialmente edêntulos 1,6, 16,17,23,25,28,32,36,38. No entanto, alguns autores indicam a técnica somente para maxila 1,9,12,16,20,25,27 ou para a mandíbula 3,11,17,28,32,34,38. O objetivo desta técnica é, por meio da imagem de Tomografia Computadorizada (TC), obter o exato diagnóstico, planejamento virtual e a precisão para a transferência cirúrgica. Dessa forma, é possível instalar o implante na posição previamente planejada 15. Planejamento O planejamento da cirurgia guiada por computador baseia-se em dados fornecidos pela TC com cortes sagital, coronal e axial, com espessura de 0,4mm na região de interesse 15. Em seguida esses dados são inseridos no software específico tornando possível o estudo detalhado dos rebordos alveolares. É possível ainda, através desse programa, simular o posicionamento tridimensional do implante, selecionar o comprimento e diâmetro do implante de acordo com a anatomia óssea e avaliar sua angulação 4,21. Os passos que devem ser realizados para o correto planejamento são: a. Exame de imagem: Previamente ao exame tomográfico é realizado o preparo do paciente com moldagem e montagem dos modelos de estudo em articulador, seguida de um registro interoclusal com silicona pesada. Logo após confecciona-se um guia tomográfico, o qual é responsável pela transferência da área cirúrgica para o software. Outra opção de guia é a duplicação da prótese do paciente. Nesse guia/prótese duplicada são distribuídos aleatoriamente pontos de guta percha pelas faces lingual e vestibular. Com a utilização do guia tomográfico/prótese duplicada, são realizadas Santos TI, Santos PL, Queiroz TP, Esteves JC, Betoni Jr W

3 378 duas tomadas tomográficas, sendo uma do guia em posição no rebordo alveolar do paciente e a outra somente do guia. Os dados obtidos devem ser gravados em extensão DICOM e armazenados em um Compact Disc (CD) convencional, prontos para serem levados ao programa 10,38,39. b. Operação do Sistema: No software as imagens do paciente utilizando o guia tomográfico e somente do guia, estarão disponíveis para avaliação e planejamento virtual. Nesse momento é possível identificar na tela do computador todas as características anatômicas da região em que será realizado o procedimento e o posicionamento adequado dos implantes, fato que auxiliará no planejamento cirúrgico-protético 10,38,39. Guia cirúrgico Após o planejamento virtual, os dados são enviados a uma empresa específica, para a confecção do guia cirúrgico prototipado. Esse guia cirúrgico acrílico é uma ferramenta essencial para a instalação dos implantes dentários de acordo com o planejamento 4,17,29. Tem a função de transferir o planejamento virtual para a cavidade oral, permitindo a instalação dos implantes em regiões com quantidade óssea adequada, inclinações favoráveis e posicionamento ideal 14,37. O guia cirúrgico contém cilindros metálicos, através dos quais serão fixados os análogos dos implantes para confecção do modelo de trabalho no qual será realizado a prótese temporária ou permanente 29. Durante o procedimento cirúrgico, esses dispositivos funcionam como suporte para os guias de brocas que orientam a correta posição e inclinação das fresas durante as osteotomias 14. Cirurgia No transoperatório, o guia cirúrgico é fixado com pinos âncoras, por meio de 3 perfurações com fresas de diâmetro de 1.5 milímetros, mantendo dessa forma a estabilidade. Em seguida, inicia-se a sequência convencional de fresagem descrita por P-I Brånemark para a instalação dos implantes dentários. As principais vantagens dessa nova técnica incluem a preservação do volume de tecido ósseo ao redor dos implantes, redução do tempo cirúrgico, o aumento do conforto ao paciente, redução do sangramento, do edema e da algia pós-operatória e recuperação mais rápida do paciente 19,30,31. Carga imediata Após a instalação dos implantes, de acordo com o planejamento virtual, o guia é removido e os pilares protéticos são instalados. A prótese é parafusada sobre os pilares de conexão. Nesse momento é importante que se realize o ajuste oclusal. Esta prótese permanecerá em caráter provisório durante o período de tempo para osseointegração 10. O sucesso da aplicação da carga imediata está relacionado à técnica cirúrgica, a qual influência a estabilidade primária. O protocolo de carga imediata após a cirurgia guiada fornece todos os benefícios de um tratamento com implantes em curto período de tempo, sem comprometer a estética e a função do sistema estomatognático, devolvendo dessa forma a autoestima do paciente 1,3,4,6,12,16,17,21,23,27,28,32,33,38. DIscussão A reabilitação de regiões edêntulas com implantes osseointegráveis é a opção de tratamento que está bem documentada com índices de sucesso superiores a 90% 2,22 e a tendência atual da Implantodontia é visar protocolos de tratamento cirúrgicos e protéticos simplificados. O planejamento virtual utilizando a tomografia computadorizada e a cirurgia guiada por computador garante a fidelidade e precisão na demarcação dos locais das osteotomias e instalação dos implantes 7,31. Os guias cirúrgicos determinam precisamente o posicionamento dos implantes, tanto a direção quanto a distribuição. As osteotomias são realizadas sem a necessidade de retalhos para a exposição do tecido ósseo, reduzindo o tempo cirúrgico, tornando o procedimento menos invasivo, reduzindo o edema e dor pós-cirúrgica, preservando os tecidos moles, possibilitando a pré-fabricação da prótese e reduzindo o desconforto e ansiedade do paciente em relação ao procedimento cirúrgico 25. Dentre as limitações da cirurgia guiada, destaca-se o alto custo, pois para executar essa técnica são necessários os programas específicos para o planejamento virtual e o guia cirúrgico 5. Outra desvantagem é a não visualização do tecido ósseo sobre a superfície dos implantes após a sua fixação 40 e a dificuldade de irrigação durante a fresagem, a qual pode causar aquecimento ósseo e interferir negativamente no processo de osseointegração, ocasionando a perda do implante 26. A abertura bucal do paciente é um fator que pode contraindicar a técnica, uma vez que deve

4 379 ser suficiente para a colocação do guia cirúrgico e permitir a entrada da fresa no posicionamento adequado. Estima-se que seja necessário no mínimo a presença de 50 mm entre o bordo residual alveolar e a incisal dos elementos dentários do arco antagonista 19,25. A técnica também é contraindicada nos casos onde não há quantidade e qualidade óssea adequada 4. A técnica de cirurgia guiada possui grande precisão, pois elimina os erros individuais. No entanto, os erros são acumulativos e podem ocorrer em diferentes fases, prejudicando, dessa forma, o resultado final do tratamento. Dentre esses erros os mais frequentes são: precisão na aquisição da imagem os artefatos metálicos e restaurações, bem como a espessura dos cortes, influenciam na precisão e resolução da imagem obtida por meio da tomografia computadorizada 38,40 ; precisão no registro dificuldade na mensuração da distância exata dos pontos fiduciais 38 ; precisão na fabricação do guia cirúrgico os guias podem sofrer deformação de 0,1 a 0,2mm no processo de fabricação 35,36 ; e posicionamento do guia cirúrgico guias sem estabilidade podem ocasionar inclinações e angulações de fresagem inadequadas com consequente incorreto posicionamento dos implantes dentários 35,40. Embora a cirurgia guiada apresente algumas limitações, esta tecnologia favorece o adequado posicionamento dos implantes e consequentemente o sucesso na reabilitação implantossuportada, quando empregada nos casos indicados. Considerações finais Baseado na revisão de literatura foi possível concluir que: A cirurgia guiada representa uma excelente modalidade terapêutica para a instalação de implantes em pacientes com quantidade óssea satisfatória e pode ser indicado na maxila e/ou mandíbula. O sucesso de uma reabilitação implantossuportada com carga imediata fabricada previamente à cirurgia é dependente da precisão de todas as etapas clínicas e do planejamento laboratorial virtual. Referências bibliográficas Abbo B, Miller SE. Endosseous implants and immediate provisionalization in the aesthetic zone: computer-guided surgery. Dent Today. 2008;27: Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brånemark PI, Jemt T. A Study longterm follow up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants.1990; 5: Allum SR. Immediately loaded full-arch provisional implant restorations using CAD/CAM and guided placement: maxillary and mandibular case reports. 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