Avaliação transversal retrospectiva do desempenho clínico dos parafusos protéticos do sistema Implacil De Bortoli com cinco ou mais anos em função

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1 Separata de artigo de Pesquisa Clínica Avaliação transversal retrospectiva do desempenho clínico dos parafusos protéticos do sistema Implacil De Bortoli com cinco ou mais anos em função Gabriel Leonardo Magrin, Haline Renata Dalago, Guenther Schuldt Filho, Mônica Abreu Pessôa Rodrigues, Nilton De Bortoli Junior, Cesar Augusto Magalhães Benfatti, Marco Aurélio Bianchini V N o 4 - Jul/Ago/2014 ISSN Implacil - Separata INews-v11-n4.indd /10/ :17:01

2 Magrin GL Dalago HR Schuldt Filho G Rodrigues MAP De Bortoli Jr. N Benfatti CAM Bianchini MA Avaliação transversal retrospectiva do desempenho clínico dos parafusos protéticos do sistema Implacil De Bortoli com cinco ou mais anos em função A cross-sectional retrospective evaluation on the clinical performance of prosthetic screws of Implacil De Bortoli System with fi ve or more years in function AUTOR CONVIDADO Marco Aurélio Bianchini RESUMO Objetivos: relatar as falhas nos parafusos protéticos de um sistema de implantes com o tempo em função. Material e métodos: foram incluídos nesta avaliação transversal retrospectiva 183 pacientes, reabilitados com 916 implantes (Implacil De Bortoli) em função por pelo menos um ano. Dois grupos foram formados de acordo com o tempo em função: até cinco anos (G1) e mais de cinco anos (G2). A relação entre as falhas e o tempo de uso foi analisada pelo teste qui-quadrado (nível de significância 5%). Resultados: dos 916 implantes pesquisados, 836 (91,3%) não apresentaram falhas de parafuso e 80 (8,7%) mostraram algum problema relacionado. O grupo G1 apresentou 416 implantes, sendo que 404 implantes (97,1%) não apresentaram problemas e 12 implantes (2,9%) apresentaram falha de parafuso protético. No G2, foram selecionados 500 implantes, dentre os quais 432 (86,4%) apresentavam-se sem falhas de parafuso e 68 (13,6%) com presença de afrouxamento e/ou fratura do parafuso da prótese. Houve diferença estatística significante entre os grupos (p < 0,001). Conclusão: ambos os grupos apresentaram baixos índices de falhas nos parafusos. Entretanto, o G2 (próteses com mais de cinco anos) apresentou maior percentual dessas falhas, demonstrando que as mesmas aumentam com o tempo em função das reabilitações implantossuportadas. Unitermos Falha de restauração dentária; Prótese dentária fixada por implante; Implantes dentários. ABSTRACT Objectives: to report prosthetic screw implant failures over time periods. Material and methods: one-hundred and eighty-three patients receiving 916 implants (Implacil De Bortoli, Sao Paulo, Brazil) with at least one year to follow-up were included in this cross-sectional retrospective study. Prosthetic screws were divided into two groups: G1 ( 5 years) and G2 (> 5 years in function). The chi-square test was used to analyze relationship between failures and time in function (5% level of significance). Results: out of the 916 examined implants, 836 (91.3%) did not present prosthetic screw failures and 80 (8.7%) reported some problem. The G1 presented with 416 implants, being 404 (97.1%) with no problems and 12 (2.9%) with some type of failure. At G2, 500 implants were selected, being 432 (86.4%) presenting no failures and 68 (13.6%) with screw loosening and/or fracture. A statistically significant difference was observed between groups (p < 0,001). Conclusions: both groups presented low index failures for prosthetic screws. However, more failures were seen at G2 (> 5 years of follow-up), corroborating the findings that those increase according to time in function for oral, implant-supported rehabilitations. Key words Dental restoration failure; Dental prosthesis; Implant-supported; Dental implants. Gabriel Leonardo Magrin 1 Haline Renata Dalago 2 Guenther Schuldt Filho 3 Mônica Abreu Pessôa Rodrigues 4 Nilton De Bortoli Junior 5 Cesar Augusto Magalhães Benfatti 6 Marco Aurélio Bianchini 7 1 Mestrando em Implantodontia Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); Especialista em Implantodontia Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). 2 Doutoranda e mestra em Implantodontia Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). 3 Doutorando e mestre em Implantodontia Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); Bolsista do Programa de Doutorado Sanduíche no Exterior (Capes) Universidade de Berna (Suíça). 4 Especialista em Implantodontia Universidade Paulista (Unip). 5 Doutor e mestre em Implantodontia Universidade de São Paulo (USP). 6 Professor adjunto do Departamento de Odontologia, doutor e mestre em Implantodontia Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). 7 Professor adjunto III do Departamento de Odontologia Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Implacil - Separata INews-v11-n4.indd /10/ :17:02

3 Autor Convidado Caderno Científico Introdução A qualidade dos implantes e os componentes do sistema reabilitador podem apresentar relação direta com o sucesso de reabilitações implantossuportadas. Uma vez que são muitos os fatores a serem superados pelo clínico, desde comprometimentos sistêmicos e locais do paciente até a execução precisa de protocolos cirúrgicos e protéticos, a utilização de produtos de qualidade confiável é imprescindível para dar previsibilidade ao tratamento. A evidência científica deve ser o fator que norteia a escolha do material. Estudos que apresentam pesquisas com acompanhamento clínico superior a cinco anos devem ser preferidos por profissionais que preocupam-se em manter a sobrevivência e a durabilidade de implantes instalados e ativados. Define-se como fracasso do tratamento com implantes dentários o resultado que não preenche as expectativas do profissional/paciente nos quesitos funcionais ou estéticos, ou seja, quando o produto do planejamento não alcança seu objetivo de forma plena 1. Mesmo com as altas taxas de sucesso e previsibilidade apontadas na literatura para a osseointegração de implantes dentários, falhas durante a fase protética ocorrem com grande frequência. Dentre estas falhas, o afrouxamento e a fratura de parafusos protéticos estão entre as complicações mais prevalentes relatadas em prótese sobreimplante 2-5. O afrouxamento de parafusos é descrito como um processo que ocorre em dois estágios. No primeiro estágio, forças externas sejam transversais ou laterais aplicadas na junta parafusada durante a mastigação levam a uma diminuição do atrito superficial das roscas, o que contribui para a perda da pré-carga. Em um segundo estágio, ocorre uma perda contínua da pré-carga até níveis críticos, comprometendo a estabilidade do sistema e provocando o afrouxamento do parafuso 6. O inadequado regime de oclusão, bem como a má distribuição dos implantes e seu mau posicionamento, é um fator que reafirma a hipótese da repetição dos episódios de soltura ou fratura. Tais fatores apontam a importância dos componentes funcionais do tratamento na gênese e perpetuação do problema. Contudo, o diagnóstico destes episódios é bastante complexo, dificultando a resolução definitiva 5,7. Fatores locais como a localização do implante, o tempo de prótese em função e as características da peça protética tipo de material de revestimento estético e sistema da prótese exercem influência nas falhas funcionais das próteses implantossuportadas, justificando, portanto, a análise desses conceitos 8. Sugere-se que o afrouxamento do parafuso protético, detectado ou não clinicamente, leve à sua fratura. Sendo assim, a fratura do parafuso seria o agravamento de um episódio de afrouxamento, indicando um segundo estágio do mesmo tipo de falha funcional. Tais parafusos são mais delicados e possuem uma menor resistência estrutural, quando comparados aos parafusos de pilares protéticos 9. Devido ao caráter multifatorial, não foi estabelecido pela literatura um protocolo de manutenção que vise à prevenção destas falhas. Acredita-se, porém, que o tempo de prótese em função exerça influência na ocorrência de falhas de parafuso. Estabelecer um tempo adequado para manutenção destas peças embasaria decisões clínicas, como a possível substituição dos parafusos. Este estudo avaliou o desempenho clínico de próteses implantossuportadas de um único fabricante e relacionou as falhas de parafusos protéticos (afrouxamento e/ou fratura) com o tempo em função. Material e Métodos Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo São Paulo Brasil (parecer nº /21/08/2013). Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento, autorizando a coleta dos dados clínicos e as intervenções necessárias para a realização da pesquisa. Os critérios de inclusão para o estudo compreenderam: pacientes tratados com implantes de titânio Implacil De Bortoli (São Paulo, Brasil) e próteses fixas implantossuportadas realizadas na Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico da Odontologia (Fundecto), localizada no Centro de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP), no período de 1998 a Ainda, os pacientes não apresentaram comprometimentos sistêmicos significantes no pré-operatório. Os implantes foram instalados sob rigorosas condições assépticas, de acordo com o protocolo descrito no manual cirúrgico do sistema, de acordo com o fabricante. Apenas entraram nas análises implantes em função por um ano, no mínimo, com reabilitação protética na fase definitiva, ausência de mobilidade e ausência de infecção persistente e/ou dor Foram examinados 183 pacientes 69 homens e 114 mulheres, reabilitados com 938 implantes. Para todos os pacientes examinados, foram perdidos 16 implantes, e seis elementos foram sepultados devido ao mau posicionamento protético. Apenas quatro implantes foram perdidos após o estabelecimento da função oclusal. A taxa de sobrevivência dos implantes foi de 98,28%. Dessa forma, foram selecionados 916 implantes dentários pilares de próteses fixas. A idade dos pacientes variou de 27 a 89 anos, sendo que a média foi de 59,31 anos. Foram formados dois grupos de acordo com o tempo em função: menor ou igual a cinco anos (G1) e mais de cinco anos (G2). Do total da amostra pesquisada (916 implantes), o grupo G1 apresentou 416 implantes (45,4%), e para o grupo G2 foram selecionados 500 implantes (54,6%) Implacil - Separata INews-v11-n4.indd /10/ :17:02

4 Magrin GL Dalago HR Schuldt Filho G Rodrigues MAP De Bortoli Jr. N Benfatti CAM Bianchini MA Os casos que apresentaram afrouxamento de parafuso protético foram solucionados através do retorque, conforme as recomendações do fabricante. Para casos de fratura, os fragmentos foram removidos e o parafuso foi substituído. Todos os pacientes passaram por exame clínico, ajuste oclusal e foram atendidos pelo mesmo profissional. Os dados foram agrupados para aplicação do teste estatístico qui-quadrado (nível de significância 5%). Resultados Dos 916 implantes pesquisados, 836 (91,3%) não apresentaram falhas de parafuso protético e 80 (8,7%) mostraram algum problema relacionado. O grupo G1, que apresentava 416 implantes, teve 404 implantes (97,1%) sem ocorrência de problemas de afrouxamento e/ou fratura de parafuso protético. Para o mesmo grupo, 12 implantes (2,9%) apresentaram falha de parafuso. No grupo G2 foram selecionados 500 implantes, dentre os quais 432 (86,4%) apresentavam-se sem falhas do parafuso da prótese e 68 (13,6%) com presença de afrouxamento e/ou fratura do parafuso. Houve diferença estatística significante entre os grupos (p < 0,001), Tabela 1. Discussão Mesmo com o alto desempenho clínico dos componentes do sistema avaliado (Figuras 1 e 2), o estudo demonstrou que parafusos protéticos de próteses sobreimplantes em função por mais de cinco anos estão mais propensos a afrouxamentos e/ou fraturas do que próteses em função por menor tempo. Apesar de bastante estudada na literatura 3,12-16, a falha do parafuso protético ainda permanece com poucos estudos que a correlacione de uma forma temporal, demonstrando sua maior prevalência com o passar do tempo. É consenso a necessidade de manutenção profissional e acompanhamento TABELA 1 DISTRIBUIÇÃO DA FALHA DE PARAFUSO (AFROUXAMENTO OU FRATURA), CONFORME O TEMPO DE PRÓTESE Falha de parafuso Tempo em uso Não Sim 5 anos (G1) 404 (97,1%) a 12 (02,9%) a > 5 anos (G2) 432 (86,4%) b 68 (13,6%) b Total 836 (91,3%) 80 (08,7%) Letras minúsculas diferentes representam diferença estatisticamente significante entre as linhas (teste qui-quadrado, p < 0,001). Figura 1 Componentes protéticos do sistema Implacil De Bortoli. Análogo do implante (hexágono externo, plataforma 4.0), pilar Ucla calcinável (hexágono externo, diâmetro 4.0) e parafuso de fixação. Os componentes calcináveis são utilizados para fundição e confecção da infraestrutura de próteses implantossuportadas. Figura 2 Componentes protéticos do sistema Implacil De Bortoli. Análogo do cônico estético, coifa do cônico estético e parafuso de fixação (esquerda). Análogo do minicônico, coifa do minicônico e parafuso de fixação (direita). Componentes sem antirrotacional, utilizados em próteses múltiplas e unidas Implacil - Separata INews-v11-n4.indd /10/ :17:04

5 Autor Convidado Caderno Científico clínico dos pacientes reabilitados com próteses implantossuportadas. Dessa forma, pesquisas com extensos períodos de acompanhamento devem nortear tanto as empresas fabricantes quanto o clínico. A ausência de estudos com desenhos metodológicos validados impedem a garantia da qualidade dos implantes e componentes. Dessa forma, o clínico pode ficar refém de marketing, sem embasamento científico. Dentre os fatores que poderiam levar a um afrouxamento ou fratura, apertos manuais dos parafusos12, perda da pré-carga13-14, regime oclusal inadequado5, entre outros, seriam os principais responsáveis. Na intenção de minimizar estes efeitos, alguns autores preconizam o retorque do parafuso após alguns minutos, ainda no momento da instalação das próteses, para que as falhas por sedimentação sejam reduzidas15, Embora possua resultados positivos na redução dos afrouxamentos, tal manobra não previne os problemas gerados ao longo dos anos, onde forças mastigatórias tenderiam à perda contínua do torque transmitido ao parafuso durante a instalação das peças protéticas. É indiscutível o papel do tempo na determinação do sucesso das próteses implantossuportadas. Aponta-se que apenas 66,4% dos pacientes estão livres de complicações, biológicas ou mecânicas, após cinco anos com próteses sobreimplantes em função. Além disso, o afrouxamento de peças protéticas ocorreria em aproximadamente uma em cada 20 próteses no período mencionado, justificando uma abordagem preventiva para tal problema19. Outro fator a ser considerado é o risco de fratura do parafuso protético. De resolução muitas vezes difícil, a remoção do fragmento fraturado pode consumir tempo clínico e levar a danos ao implante20. Sendo esta, muitas vezes, uma consequência do afrouxamento ao longo do tempo, a prevenção é novamente posta como o melhor caminho para a evasão das falhas de parafuso. Figura 3 Prótese total fixa implantossuportada após seis anos em função. Observe o desgaste natural da prótese. Falhas mecânicas não foram relatadas no período. Figura 4 Remoção da prótese para desorganização do biofilme e troca de parafusos protéticos. Observe o pequeno acúmulo de biofilme na região interna da prótese. Figura 5 Pilares de fixação após remoção da prótese. Observe a preservação da mucosa queratinizada e a aparência de saúde dos tecidos moles peri-implantares Implacil - Separata INews-v11-n4.indd /10/ :17:07

6 Magrin GL Dalago HR Schuldt Filho G Rodrigues MAP De Bortoli Jr. N Benfatti CAM Bianchini MA Apesar de taxas baixas de falha de parafuso para ambos os grupos, estas foram mais frequentes para o grupo de implantes com maior tempo em função. Pelo resultado deste trabalho, observou-se que a manutenção das próteses com a troca do parafuso em tempo hábil (menor ou igual a cinco anos) pode aumentar de forma significante o sucesso das reabilitações protéticas retidas a parafuso sobre um intermediário. A diminuição de episódios de afrouxamento ou fratura leva à maior previsibilidade e longevidade dos tratamentos. O estabelecimento de protocolos de manutenção dos parafusos (Figuras 3 a 5), com possível substituição desses elementos, seria a chave para a diminuição deste tipo de falha em próteses parafusadas. Este estudo demonstrou uma alta performance clínica do sistema de implantes e componentes Implacil De Bortoli. A baixa taxa de falhas de parafusos protéticos e a longevidade das reabilitações implantossuportadas devem-se à precisão e ao cuidado, tanto na fabricação dos materiais utilizados quanto na realização de protocolos clínicos criteriosos. Conclusão O sistema avaliado apresentou 97,1% de sucesso no G1 (próteses com menos de cinco anos) e 86,4% de sucesso no G2 (próteses com mais de cinco anos). Ambos os grupos apresentaram baixos índices de falhas nos parafusos, comprovando a eficácia do sistema utilizado. O G2 apresentou maior percentual dessas falhas, demonstrando que as mesmas aumentam com o tempo em função das reabilitações. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência Gabriel Leonardo Magrin Rua Douglas Seabra Levier, 163 Bloco C Apto. 304 Carvoeira Florianópolis SC Tel.: (41) glmagrin@gmail.com Referências 1. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1(1): Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brånemark PI, Jemt T. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5(4): Jemt T. Failures and complications in 391 consecutively inserted fixed prostheses supported by Brånemark implants in edentulous jaws: a study of treatment from the time of prosthesis placement to the first annual checkup. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6(3): Brånemark PI, Gröndahl K, Ohrnell LO, Nilsson P, Petruson B, Svensson B et al. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique and long-term results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004;38(2): Dalago HR, Souza JGO, Schuldt-Filho G, Vasconcellos DK, Cardoso AC. Relação de falhas funcionais de próteses sobreimplantes com parâmetros clínicos. ImplantNews 2011;8(6): Bickford Jr. JH. An introduction to the design and behavior of bolted joints. New York: Marcel Dekker; p Tolman DE, Laney WR. Tissue-integrated prosthesis complications. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7(4): Carlsson GE. Dental occlusion: modern concepts and their application in implant prosthodontics. Odontology 2009;97(1): Patel RD, Kan JY, Jonsson LB, Rungcharassaeng K. The use of a dental surgical microscope to aid retrieval of a fractured implant abutment screw: a clinical report. J Prosthodont 2010;19(8): Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J Prosthet Dent 1989;62(5): Lekholm U, Gunne J, Henry P, Higuchi K, Lindén U, Bergström C et al. Survival of the Brånemark implant in partially edentulous jaws: a 10-year prospective multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14(5): Gross M, Kozak D, Laufer BZ, Weiss EI. Closing torque in five implant abutment system: an in vitro comparative study. J Prosthet Dent 1999;81(5): Martin WC, Woody RD, Miller BH, Miller AW. Implant abutment screw rotation and preloads for our different screw materials and surfaces. J Prosthet Dent 2001;86(1): Siamos G, Winkler S, Boberick KG. The relationship between implant preload and screw loosening on implant-supported prostheses. J Oral Implantol 2002;28(2): Kim KS, Lim YJ, Kim MJ, Kwon HB, Yang JH, Lee JB et al. Variation in the total lengths of abutment/implant assemblies generated with a function of applied tightening torque in external and internal implant-abutment connection. Clin Oral Implants Res 2011;22(8): Cardoso M, Torres MF, Lourenço EJ, de Moraes Telles D, Rodrigues RC, Ribeiro RF. Torque removal evaluation of prosthetic screws after tightening and loosening cycles: an in vitro study. Clin Oral Implants Res 2012;23(4): Winkler S, Ring K, Ring JD, Boberick KG. Implant screw mechanics and the settling effect: an overview. J Oral Implantol 2003;29(5): Farina AP, Spazzin AO, Xediek Consani RL, Mesquita MF. Screw joint stability after the application of retorque in implant-supported dentures under simulated masticatory conditions. Clin Oral Implants Res 2012;23(Suppl 6): Pjetursson BE, Thoma D, Jung R, Zwahlen M, Zembic A. A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2012;23(Suppl 6): Imam AY, Moshaverinia A, Chee WW, McGlumphy EA. A technique for retrieving fractured implant screws. J Prosthet Dent 2014;111(1): Implacil - Separata INews-v11-n4.indd /10/ :17:07

7 Comentário do autor: Pjetursson BE, Thoma D, Jung R, Zwahlen M, Zembic A. A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res. 2012;23:Suppl 6:22-38 (doi: /j x). Comparando o presente estudo com a revisão sistemática citada acima, observa-se que: 1. Levando-se em consideração o número de pacientes e não o número de implantes avaliados, a taxa de pacientes saudáveis, sem qualquer tipo de problema protético, foi maior no sistema Implacil De Bortoli (74,86%) contra (66,4%) nos achados da revisão sistemática. Dessa forma, o sistema Implacil De Bortoli tem aproximadamente 10% a mais de pacientes livres de complicações, quando comparamos com diversos estudos reunidos nesta revisão sistemática internacional. 2. Nessa mesma revisão sistemática observou-se uma média de 5,3% de afrouxamento de parafusos até cinco anos, enquanto que no sistema Implacil De Bortoli, avaliado nesse estudo, essa média foi de 2,9%. Isso demonstra que o sistema de prótese da Implacil De Bortoli funciona dentro dos padrões de qualquer outro sistema internacional Implacil - Separata INews-v11-n4.indd /10/ :17:08

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