UNIÃO DE ELEMENTOS DENTÁRIOS E IMPLANTES: UM TEMA POLÊMICO OU UMA OPÇÃO VIÁVEL?

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1 UNIÃO DE ELEMENTOS DENTÁRIOS E IMPLANTES: UM TEMA POLÊMICO OU UMA OPÇÃO VIÁVEL? TOOTH-IMPLANT CONNECTION: A CONTROVERSAL TOPIC OR A VIABLE OPTION? Renato Carlos BURGER 1, Marco Antonio Alves de MOURA 2, William Pereira CORSI 3 RESUMO Com o advento da implantodontia, novas opções de tratamento surgiram para reabilitação oral em pacientes totalmente ou parcialmente edentados. Uma dessas opções é a união de elementos dentários com implantes, porém, se tratando de um tema ainda muito controverso. Essa Revisão da Literatura sobre o assunto tem como objetivo mostrar o resultado de alguns estudos comparativos e qual o prognóstico esperado quando optamos por realizar uma reabilitação oral utilizando-se da união do dente com o implante. É necessário também que tenhamos um conhecimento de biomecânica, uma vez que dentes e implantes estão ancorados de modo diferentes no tecido ósseo e respondem de maneiras diferentes aos estímulos mastigatórios e funcionais. Palavras-chave: Implantodontia. União Dente-Implante. Reabilitação Oral. ABSTRACT With the advent of the implantology, appear new option of treatment for oral rehabilitation in partially or total patient. One of this options, that appear to facilitate this oral rehabilitation is the union tooth-implantation, however, being a controversial subject. The purpose of this Literature Revision is to demonstrate the results of comparative researches and which expect prognosis when union toothimplantation are used. Is necessary to have biomechanics knowledge, a time that the teeth and implantation are anchored in different way in the bone and answers different forms to the masticatory and functional stimulation. Key Words: Implantology. Union Tooth-Implantation. Oral Rehabilitation. 1 Especialista em Implantodontia 2 Especialista em Implantodontia 3 Especialista em Implantodontia pela FAISA IPE; Cirurgião-dentista em Vilhena - RO 1

2 INTRODUÇÃO A implantodontia teve seu início em meados dos anos sessenta com os estudos de Bränemark. A partir dos anos oitenta essa técnica foi amplamente difundida e os implantes que a princípio eram usados apenas para reabilitação de casos de desdentados totais inferiores, começaram a serem utilizados para reabilitação de alguns dentes apenas ou até mesmo para resolução de ausência unitária. Dessa maneira os profissionais começaram a se deparar com situações em que implantes eram posicionados para reparar perdas dentarias parciais. Contudo em algumas situações, devido a fatores locais ou sistêmicos, não é possível a colocação de quantidade de fixações necessárias à reabilitação somente sobre implantes. Em outras situações em que ocorre a perda de um ou mais implantes, também fica dificultada a reabilitação protética total apoiada apenas sobre implantes. A união dente-implante apesar de polêmica é uma possibilidade real que pode ser utilizada na reabilitação de pacientes parcialmente edentados desde que, precedida de criteriosa avaliação clínica. Algumas situações que podem levar o dentista a optar por esse tipo de resolução são a falta de tecido ósseo, proximidade com o canal mandibular ou seio maxilar entre outras. A biomecânica dos implantes, dos dentes naturais e do osso periimplantar devem ser estudas e entendidas primeiro separadamente, para depois sim prever possíveis problemas que possam ocorrer quando da união dessas estruturas e exposição às cargas mastigatórias e funcionais e a partir disso antecipar as soluções para possíveis problemas que possam aparecer dessa união. A biomecânica da distribuição de forças em prótese implantosuportadas e dento-implantosuportadas é qualitativamente diferente, principalmente pela presença de ligamentos periodontais no dente natural que permite que o mesmo tenha micro movimentos diferente do que ocorre com os implantes dentários osseointegrados. REVISÃO DA LITERATURA Bränemark et al. (1977) relataram que a substituição de dentes naturais perdidos por implantes dentários constituíam-se em um dos maiores avanços clínicos odontológicos das últimas décadas. Essa substituição foi preconizada para ser realizada em pacientes edêntulos totais, e em casos de desdentados parciais sugeriu-se o isolamento dos implantes dos dentes naturais devido ao grande risco de complicações biomecânicas. Ericson et al. (1986) publicaram pela primeira vez a união denteimplante em um trabalho. Este trabalho se baseou na observação de dez pacientes reabilitados com próteses dento-implanto-suportadas sendo que seis destes foram rigidamente conectados e quatro se utilizaram de conexões não rígidas de precisão, por um período de seis a trinta meses. Os resultados mostraram que em um dos casos com conexão rígida ocorreu uma perda de 3 mm de osso marginal ao redor de dois implantes e em outro paciente utilizando uma conexão não rígida de precisão, verificou-se uma intrusão dental após três meses de função da prótese. Estes autores discutiram com relação à diferença de mobilidade dos dentes e dos implantes devido à presença do ligamento periodontal. Porem devido ao curto prazo de tratamento e pequeno numero de pacientes avaliados os autores não indicaram essa união como regra de tratamento. Brunski (1988) avaliou as diferenças biomecânicas entre dentes e implantes devido a sua ancoragem no 2

3 tecido ósseo e mostrou que o comportamento do osso na região periimplantar esta relacionado à tensão que este implante é submetido. Ritcher et al. (1989) relataram que a capacidade de distribuição de forças é melhor usando uma prótese implanto-suportada do que uma dentoimplanto-suportada, em contraposição a isso, acreditava-se que, a união dente implante diminuía o risco de sobrecarga no implante, mantinha a propiocepção, reduzia o numero de implantes necessários,melhorava o suporte e apoio oclusal e facilitava a esplintagem do dente natural. Nesse estudo os autores ainda avaliaram a dissipação das forças quando se tem essa união e relataram que quando a força é aplicada sobre o dente natural da prótese ela dissipa a maior parte da força devido à presença do ligamento periodontal e um pequeno momento de flexão é encontrado no implante; se a força é aplicada no meio da prótese entre as duas estruturas a carga é distribuída igualmente entre o dente e o implante; se a força é aplicada sobre o implante ela é dirigida somente sobre ele devido a sua rígida ancoragem no osso alveolar. Essa última opção pode causar sobrecarga no implante, podendo evoluir para uma perda óssea periimplantar e até perda do implante; atrofia do ligamento periodontal do dente natural pela sua não estimulação; ruptura da linha de cimento da coroa colocada sobre o dente natural; instabilidade ou fratura dos parafusos de fixação dos implantes; fratura da porcelana e intrusão dentária. Steenberghe et al. (1989) observaram 31 próteses dentoimplanto-suportadas por três anos e não observaram intrusão dental, concluindo que durante este tempo a união dente-implante não causou problemas periodontais ou mecânicos. Jemt et al. (1991) publicaram um trabalho no qual foram observados 876 implantes em 244 pacientes entre 1966 e 1988, das próteses observadas 20 eram do tipo dento-implantosuportadas usando conexões rígidas ou semi-rígidas. Foi observada perda óssea ou perda de osseointegração em apenas um dos implantes após 15 anos de utilização. A conclusão que eles chegaram foi que esse tipo de união não gera em longo prazo, problemas relacionados com função ou estabilidade. Ismail e Misch (1991) mostraram que nesses tipos de conexões, ocorria um estresse concentrado no terço cervical dos implantes e do osso em torno dele, causando complicações biomecânicas. Em seus estudos não encontraram diferenças significativas quando usaram elemento finito tridimensional para comparar os estresses internos e as forças destrutivas em modelos representando dentes naturais e implantes conectados com próteses rígidas e não rígidas. Mathews et al. (1991) mostraram que a utilização de conexão não rígida apresentava as seguintes vantagens: permitia uma distribuição de cargas eficiente sobre os dentes naturais bem como um movimento de intrusão livre e completo e um pouco de movimentação lateral; quando utilizado um dente com condições periodontais adequadas permitia que as cargas transmitidas ao implante estivessem dentro dos limites toleráveis; permitia que a coroa cimentada não sofresse descimentação. Pylant et al. (1992) observaram durante quatro anos próteses dentoimplanto-suportadas e mostraram que apesar de uma prótese ter sido perdida não houve intrusão dental nem falhas periodontais ou mecânicas. Kay et al. (1993) fizeram um estudo onde mostraram que a união de dente com implante dependia de uma série de fatores como: comprimento 3

4 da área desdentada, tipo de antagonista, localização dos implantes, angulação dos implantes, condição dos dentes remanescentes, dimensão vertical de oclusão e motivo pelo qual estaria sendo feita a reabilitação. Jacobs e Steengerne (1993) compararam o tipo de ancoragem entre dentes e implantes e mostraram as diferenças baseando-se no fato de que o primeiro possuía ligamentos periodontais ao seu redor o que permitia uma certa movimentação e o segundo era rigidamente unido ao tecido ósseo praticamente sem movimentação. Rieder et al. (1993) avaliaram o fenômeno de intrusão dental em próteses dento-implanto-suportadas em que os dentes eram os pilares da prótese e relataram que quando o fenômeno havia ocorrido era irreversível e sua causa poderia ser devido alguns tipos de anormalidades, atrofia das estruturas periodontais por desuso, impacção de resíduos e memória de retorno alterada. Mostraram ainda que a taxa de intrusão dental diminuiu principalmente pela maior experiência dos profissionais, o uso de encaixes de semi precisão não rígidos e pelo uso de coroas telescópicas cimentadas com cimentos temporários. Sheets e Earthman (1993) mostraram que com a conexão do dente com o implante diminuiria a mobilidade dentária e assim ocorreria em curto prazo uma atrofia das estruturas periodontais ao redor dos dentes envolvidos com este tipo de prótese. Observaram ainda o fenômeno da intrusão em próteses dentoimplanto-suportadas com o uso de conectores rígidos primeiramente em pacientes com coroas telescópicas. Imaginou-se que quando um dente natural recebe uma força excessivamente alta e está conectado a uma estrutura rígida transforma essa força em estresse e isso ativa os osteoclastos ao redor da sua raiz causando a intrusão. A intrusão dental foi também relacionada à dificuldade de se conseguir um encaixe totalmente passivo da estrutura protética, dificuldade da verificação da passividade na prótese que une as estruturas, deficiências biomecânicas que existem nas restaurações, sobrecargas da infra-estrutura sobre os copings dos dentes durante a flexão da prótese, implantes e/ou maxilares. A perda de passividade em próteses dento-implanto-suportadas manifestou-se na forma de fratura ou perda de componentes, que normalmente ocorrem em conjunto à intrusão dental. Cohen et al. (1994) relataram que o dente natural tem uma mobilidade de aproximadamente 100 a 200 micrômetros e que o implante tem uma mobilidade de aproximadamente 10 micrômetros e quando unimos os dentes ao implante a prótese parcial fixa atua como cantilever em relação ao implante e a força exercida sobre esta é mais direcionada ao implante. Sugeriram então uma conexão semi rígida em que a parte fêmea é colocada dentro da coroa do implante e a parte macho unida ao pôntico. Weinberg et al. (1994) observaram que os micros movimentos do ligamento periodontal facilitavam a distribuição de forças para todas as partes envolvidas na prótese e que a rigidez do implante concentrava a força na região da crista óssea, no lado em que é aplicada a força ou mais perto dela, com limitada distribuição para o restante da prótese; e foi concluído então que a maior parte das forças funcionais é suportada pelos implantes e não pelos dentes. Também mostraram a partir de seus estudos a importância de uma boa avaliação clinica antes de fazer a união dente e implante e seu trabalho mostrou que teriam que avaliar o local que os implantes deveriam ser colocados, se 4

5 seria feito essa união para substituir um dente perdido ou para ajudar dentes com mobilidade, localização e angulação dos implantes, dentição antagonista, comprimento da área desdentada, condição dos dentes remanescentes e dimensão vertical de oclusão. Kayakan et al. (1997) mostraram que com o passar do tempo esse tipo de união causa atrofia do ligamento periodontal e aumento dos espaços medulares do osso alveolar. Dessa forma, o dente passa então a ser mais susceptível a inflamação marginal e outros problemas periodontais. Jansen et al. (1997) relataram que essa união deve ser evitada devido aos problemas biomecânicos que possam se instalar e ainda ressaltou que se há espaço para um pôntico também a espaço para um implante. Stauts (1997) também concorda com a não união do dente com o implante, pois acreditava que apenas dentes saudáveis e sem mobilidade visível poderiam hipoteticamente serem unidos a implantes e se ainda o espaço entre implante-dente for no Maximo de 10mm. Gross e Laufer (1997) realizaram uma revisão de literatura sobre o tema união dentes com implantes e concluíram que esse tipo de união deve ser considerado com precauções. De acordo com essa revisão os autores mostraram que a união de dentes que estão bem suportados, com mobilidade normal e posicionados próximo ao implante não é destrutiva, porém é mais seguro separar dentes de implantes se possível. E mostraram que o índice clínico de intrusão dentaria é potencializado com o uso de conexões semi- rígidas. Ingber (1997) comentou sobre as diferenças entre a mobilidade de um dente natural que possui ligamento periodontal e de um implante que está travado no osso e praticamente sem movimento. Comentou que como conseqüência dessa união pode ocorrer migração apical do dente e que quando feita essa união deve ser feita através de conexões rígidas. Schlumberger et al. (1998) relataram os problemas que poderiam ocorrer devido à união de dente com implantes descrevendo sobre a atrofia dos ligamentos periodontais e a possibilidade de intrusão dentaria. Lauffer e Gross (1998) comentaram que o ideal é que se faça a reabilitação dos espaços protéticos apenas com implantes suportando a prótese. Porém em casos de desdentados parciais poder-se-ia lançar mão de união de dentes com implantes para a reabilitação lembrando que estudos demonstraram aumentos de tensões peri-implantares quando ocorre essa união. Borges, Coelho e Mendes (2001) falaram a respeito da união dente implante para reabilitação protética e a partir de uma revisão de literatura disseram que essa união é viável e defenderam uma conexão rígida entre os pilares. Naert et al. (2001) estudaram um total de 123 pacientes entre janeiro de 1983 e julho de 1988 com 140 próteses dento-implantosuportadas e elegeram mais 123 pacientes aleatoriamente e reabilitaram com próteses implantosuportadas apenas; desse estudo eles concluíram que houve, maior perda óssea alveolar dos implantes que estão rigidamente conectados a dentes devido a força de flexão que essas próteses sofriam. Dessa maneira esse estudo favoreceu a indicação de reabilitação com próteses implanto suportadas, quando possível. Lang et al. (2004) fizeram uma revisão de literatura para avaliar qual o melhor prognostico para reabilitação com implantes e observaram que o índice de sucesso era maior quando era utilizado apenas próteses implanto- 5

6 suportadas quando compararam com o uso de próteses dento-implantosuportadas; mas que esse tipo de prótese também tinha suas indicações clinicas favoráveis dependendo da situação do paciente. Mish (2006) comentou que quando houvesse impossibilidade de reabilitar apenas com implantes, os dentes naturais também deveriam se envolvidos pela prótese. Telles et al. (2006) concluíram que essa união deve ser feita quando for boa para o paciente. E relatou que o sucesso dessa união pode chegar de 90,9% até 91,3% em cinco anos. DISCUSSÃO A união dente-implante para realização de reabilitações orais é um tema muito discutido na Literatura. Alguns autores mostraram que não se deve fazer a união de dentes com implantes durante uma reabilitação devido a diferenças biomecânicas existentes entre dentes e implantes, força de flexão que poderiam ocorrer sobre a prótese ou a possibilidade de intrusão dentaria (BRANEMARK et al., 1977; ERICKSON et al., 1986; RITCHER et al., 1989; ISMAIL; MISCH, 1991; SHEETS; EARTHMAN, 1993; KAYAKAN et al., 1997; JANSEN et al., 1997; STAUTS et al., 1997; LAUFER et al., 1998; LANG et al., 2004). Mesmo em trabalhos mostrando melhores resultados clínicos da reabilitação apoiada apenas sobre implantes, alguns autores ainda ressaltaram a possibilidade de se fazer a união de dentes com implantes, em situações clinicas em que houvesse muitas dificuldades, ou até impossibilidade de se fazer a reabilitação apenas com a prótese implanto-suportada (BRANEMARK et al., 1977; STAUTS et al., 1997; LAUFER et al., 1998; LANG et al., 2004). Outros autores relataram que, poderia ser realizada a confecção de uma prótese parcial fixa dentoimplanto-suportada e esta não causaria problemas biomecânicos devido à diferença de ancoragem no tecido ósseo entre dentes e implantes e nem causaria intrusão dental (STEENBERG et al., 1989; JEMT et al., 1991; PYLANT et al.,1992; OLSSON et al.,1995; BORGES; COELHO; MENDES, 2001; TELLES et al., 2006). Outros trabalhos seguindo essa linha de raciocínio mostraram que essa união ainda traria benefícios para dentes que estivessem com comprometimento periodontal, para não permitir a migração de dentes pela arcada ou ainda diminuir a sobrecarga das forças sobre o implante já que essas forças poderiam ser dissipadas através dos ligamentos periodontais (RITCHER et al., 1989). Para um melhor entendimento dessa união e conseqüentemente melhor prognóstico clínico, muitos trabalhos discutiram sobre as diferenças biomecânicas existentes entre dente e implante, evidenciada principalmente pela presença do ligamento periodontal que permite uma maior movimentação e melhor distribuição de forças por parte do dente quando comparado com o implante (JACOBS; STEENBERGHE, 1993; WEINBERG et al., 1994; COHEN et al., 1994; INGBER et al., 1997; SCHLUMBERGER et al., 1998). Uma das maiores preocupações que os autores demonstraram quando feita essa união do dente-implante através de uma prótese fixa era a possibilidade da intrusão dental, e para esse fenômeno várias teorias foram divulgadas nem sempre sendo totalmente aceitas pelo meio científico (STEENBERGHE, et al., 1989; RIEDER et al., 1993; SHEETS; EARTHMAN, 1993; GROSS et al., 1997; LAUFER et al., 1998). Para um melhor resultado clinico dessa reabilitação dentoimplanto-suportada começaram a aparecer vários trabalhos para mostrar 6

7 qual o melhor tipo de conexão que deveria ser empregada para promover maior vida útil para esta prótese e diminuição do risco de intrusão dental, nessa revisão podemos observar que houve trabalhos mostrando que não existe diferença em se optar pelo uso de uma conexão rígida ou semi-rígida para confecção da prótese (ERICKSON et al., 1986; JEMT et al., 1991; ISMAIL e MISCH, 1991). Outros autores preferiram o uso de conexões rígidas para este tipo de prótese (INGBER, 1997; BORGES; COELHO; MENDES, 2001). E, a maioria dos autores preferiu o uso de conectores semi-rígidos para confecção da prótese (COHEN et al., 1994; LINDH et al., 1994; WEINBERG; KRUGER, 1994; GROSS et al., 1997). Alguns autores relataram ainda que deveriam existir alguns fatores presentes para que a confecção de uma prótese fixa unindo dentes com implantes fosse realizada com prognóstico melhor (KAY et al., 1993; WEINBERG, 1994). Dentre esses fatores poderíamos citar, comprimento da área desdentada, tipo de antagonista, localização dos implantes, angulação dos implantes, condição dos dentes REFÊRENCIAS ASSOCIAÇÃO Brasileira de Normas Técnicas. Documentação: NBR Brasília: BORGES, M.; COELHO, A.B.; MENDES, W.B. Conexão dente-implante: uma opção Innovations, v. 5, n. 1, p. 6-11, BRANEMARCK, P.I. et al. Osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw: experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconst Surg, v. 16 (supl.), p , COHEN, S.R.; ORENSTEIN, J.H. The use of attachments in combination implant and tooth fixed partial denture: a technical report. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 9, n. 2, p , ERICSSON, I. et al. A clinical evaluation of remanescentes, dimensão vertical de oclusão e motivo pelo qual estaria sendo feita a reabilitação. CONCLUSÃO Após a revisão da literatura conclui-se que a união dente-implante é um tema muito polêmico, entretanto torna-se uma opção viável quando: - os dentes naturais envolvidos não apresentam nenhum comprometimento periodontal ou mobilidade clínica; - a reabilitação utilizando apenas implantes se tornar inviável ou de difícil realização; - diminuir o risco de transtornos e seqüelas para os pacientes eliminando cirurgias mais agressivas como enxertos ósseos, lateralização do nervo alveolar inferior e levantamento de seio maxilar antes da colocação dos implantes; - diminuir o custo da reabilitação para o paciente; - associação estratégica de dentes e implantes em um planejamento reabilitador. fixed-bridge restorations supported by the combination of teeth and osseointegrated titanium implants. J Clin Periodontol, v. 13, p , GROSS, M.; LAUFER, B. Splitting osseointegrated implants and natural teeth in rehabilitation of partially edentulous patients. Part I: Laboratory and clinical studies. J Oral Rehabil, v. 24, n. 11, p , INGBER, A. Shoul natural teeth and osseointegrates implants be used in combination to support a fixed prosthesis? Int J Oral Maxillofac Implants, v. 12, n. 6, p , ISMAIL, Y.; MISCH, C. Stress analysis of natural tooth connected to an osseointegrated implant in a fixed prosthesis. J Dent Res, v. 70, p. 460, JACOBS, R.; STEENBERGHE, V.D. Comparison between implant supported 7

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