Diagnóstico e tratamento das neoplasias intraepiteliais de alto grau do colo e vagina

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1 Diagnóstico e tratamento das neoplasias intraepiteliais de alto grau do colo Fábio Russomano Possível conflito de interesses: Responsável por clínica privada de colposcopia.

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3 Qual o objetivo do tratamento de lesão de alto grau? Afastar diagnóstico de lesão microinvasiva Prevenir progressão para o câncer

4 Qual o objetivo do tratamento de lesão de alto grau? Afastar diagnóstico de lesão microinvasiva Prevenir progressão para o câncer

5 *Citologia=HSIL, colposcopia satisfatória com alterações maiores (inclui pós biópsia e V&T)

6 Qual o objetivo do tratamento de lesão de alto grau? Afastar diagnóstico de lesão microinvasiva Prevenir progressão para o câncer

7 Da infecção ao câncer Epité lio no rm al Infe c ç ão po r HPV NIC 1 Infecção transitória (transient infection) NIC 2 NIC 3 Progressão (progression) Cofatores (cofactors) Cânc e r d e c o lo ute rino invasivo REAIS PRECURSORES DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO Richart, 1990.

8 McCredie, Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study.

9 Recomendações nacionais após diagnóstico histológico de NIC II/III Health Canada, ANAES NHS Cancer Screening Programmes. Colposcopy and Programme management, Australian Government/National Health and Medical Research Council, Wright, MS/INCA, IARC, 2008.Ministry of Health/National Screening Unit, 2008.

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12 MS/INCA, Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas Recomendações para profissionais de saúde.

13 MS/INCA, Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas Recomendações para profissionais de saúde.

14 É necessária a biópsia prévia? Suspeita de invasão = biopsiar. Alterações colposcópicas menores = biopsiar. Citologia = HSIL e colposcopia compatível: JEC completamente visível e até 1 cm no canal (ZT 1 ou 2) = EZT (Ver & Tratar) JEC não completamente visível ou > 1 cm no canal (ZT 2 ou 3) = Cone

15 Tipos de Zona de Transformação (orientação da escolha do tratamento) Prendiville, Colposcopy Management Options.

16 Tipo I Tipo II Tipo III Completamente ectocervical, totalmente visível Tem componente endocervical, mas é totalmente visível Componente endocervical não é totalmente visível Excisional ou destrutivo Excisional Prendiville, Colposcopy Management Options.

17 V&T: 17,1 dias Tratamento Captação Biópsia prévia: 102,5 dias Monteiro, Efetividade da abordagem ver e tratar em lesões pré-invasivas no colo uterino. Tratamento Que vantagens obtivemos ao adotar o Ver-e-tratar?

18 Que vantagens obtivemos ao adotar o Ver-e-tratar? Biópsia prévia Ver & Tratar Monteiro, Efetividade da abordagem ver e tratar em lesões pré-invasivas no colo uterino.

19 *Cito=LIEAG, colposcopia satisfatória, sugestiva de LIEAG, lesão a menos de 1cm no canal. A proporção de mulheres tratadas na primeira visita com evidência de NIC na histologia deve ser 90%. NHS Cancer Screening Programmes, MS/INCA/Rede Colaborativa, n.p.

20 Quais as opções para tratamento das Lesões de Alto Grau do Colo?

21 Quais as opções para tratamento das Lesões de Alto Grau do Colo? Nuovo, Treatment outcomes for squamous intraepithelial lesions.

22 Recomendações nacionais após diagnóstico histológico de NIC II/III Health Canada, ANAES NHS Cancer Screening Programmes. Colposcopy and Programme management, Australian Government/National Health and Medical Research Council, Wright, MS/INCA, IARC, 2008.Ministry of Health/National Screening Unit, 2008.

23 Destrutivo VS. Excisional Destrutivos: Efetividade semelhante quando ZT totalmente visível e lesão ectocervical Necessária uma ou mais biópsias (que podem não afastar a invasão não suspeitada ou AIS) Não existe importante discrepância entre a citologia e a histologia Devem assegurar o tratamento completo (sob visão colposcópica e atingindo profundidade 7mm) Diagnóstico tratamento colotreatment of cervical intraepithelial neoplasia. in EAGC Course Book on PrendivilleeW, Camargo HSIL MJ Colposcopy. Sellors Sankaranarayanan Colposcopia e tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical. Manual XVIIIJW, Congresso Baiano der. GO para principantes. Fábio Russomano - RJ NHS Cancer Screening Programmes. Colposcopy and Programme management. Guidelines for the NHS Cervical Screening Programme.

24 Cartier, R & Cartier, R Colposcopia Prática.

25 Excisionais eletrocirúrgicos Vantagens da eletrocirurgia: Permite o diagnóstico histológico de toda a lesão, afastando microinvasão e flagrando doença glandular Permite o tratamento de qualquer grau, localização ou extensão de NIC ou doença glandular A EZT é ambulatorial e mantém as vantagens dos tratamentos destrutivos (baixa morbidade e baixo custo) Permite Ver-e-tratar Prendiville W, Camargo MJ Treatment of cervical intraepithelial neoplasia. in EAGC Course Book on Colposcopy.

26 Exérese da Zona de Transformação (EZT) Cartier, R & Cartier, R Colposcopia Prática.

27 Colposcopia do estroma após exérese Cartier, R & Cartier, R Colposcopia Prática.

28 Exérese da Zona de Transformação (EZT) Objetiva retirar toda a lesão e zona de transformação Lesão ectocervical, ecto e endocervical até 1 cm Bem indicada quando: Lesão não se extende à vagina (diferenciar de lesão de baixo grau) Ausência de suspeita de invasão ou CIGN Ausência de doença inflamatória ou discrasia sanguínea Pós-parto > 90 dias Pressão arterial normal Sellors JW, Sankaranarayanan R Colposcopia e tratamento da neoplasia intraepitelial cervical. Manual para principantes.

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31 Quando indicar o cone? Lesão endocervical ou que se estende além do 1o centímetro do canal Suspeita de microinvasão ou câncer Suspeita de doença glandular Zona de Transformação não completamente visível em citologia=hsil Significativa e persistente discrepância entre citologia e colposcopia Prendiville W, Camargo MJ Treatment of cervical intraepithelial neoplasia. in EAGC Course Book on Colposcopy. Pags

32 Qual a profundidade a ser atingida na conização? Posição da JEC em relação ao OE: mm (10%) 6-10 mm (46%) 5 mm (43%) 99% até 20 mm Guerra, 1996.

33 LEEP em 2 segmentos ( Top hat )

34 LEEP em 2 segmentos ( Top hat ) Quando a excisão é usada, pelo menos, 80% dos casos devem ter o espécime removido como uma única amostra. Removendo a zona de transformação em vários fragmentos pode aumentar as dificuldades encontradas na avaliação histopatológica. Além disso, se a doença microinvasiva está presente, pode ser impossível atribuir um subestágio ou definir integralidade da excisão fragmentada em espécimes. NHS Cancer Screening Programmes. Colposcopy and Programme management. Guidelines for the NHS Cervical Screening Programme.

35 Preparo do espécime para exame histopatológico

36 Complicações da eletrocirurgia Per-operatórios: Desconforto (procedimentos ambulatoriais) Sangramento excessivo Pós operatórios Infecção Interferência em futuras gestações Persistência/Recorrência Estenose Cullimore, 1993

37 Meta-análise de complicações Cone clássico, crioterapia, destruição à laser e LEEP, seguimento de 12 meses. Ausência de diferença entre as modalidades para cura das lesões (faixa de 85,2-94,7%) Sangramento excessivo mais frequente em: Cone clássico (4,6%; IC95%: 2,15, 6,99) Destruição à laser (1,75%; IC95%: 0,70, 2,81) LEEP (1,35%; IC95%: 0.24, 2.47) Nuovo et al, 2000

38 Meta-análise sobre desfechos perinatais após tratamento conservador para NIC ou CAIa1 Busca e identificação de estudos no Medline, Embase e lista de referências ( ) 27 estudos selecionados Desfechos perinatais Kyrgiou et al, 2006

39 Meta-análise sobre desfechos perinatais após tratamento conservador para NIC ou CAIa1 Kyrgiou et al, 2006

40 Complicações perinatais Coorte de 652 mulheres submetidas a cone por laser, destruição por laser ou LEEP e 426 não tratadas Risco para parto prematuro para qualquer tratamento Altura do cone >1,7cm tiveram maior risco de RPM (RRa, 3.6; IC95%: 1,8-7,5). Sadler et al, 2004 (Nova Zelândia)

41 Recorrência

42 *Exclui casos com diagnóstico de câncer. Parâmetro desejável: <25 %. MS/INCA/Rede Colaborativa, n.p.

43 Persistência/recorrência pós LLETZ (EZT ou cone) seguidas por >5 anos: 8,5% com NIC 2+ e 3 casos de câncer. 70% no 1º ano 80% até o 2º ano van Hamont et al, 2006 (Holanda)

44 Recorrência após LLETZ Alto risco (>50a e excisão incompleta) n= 93 Médio risco (<50a e excisão incompleta ou >50a e excisão completa) n= 1653 Baixo risco (<50a e excisão completa) n= 1680 Flannelly et al, 2001

45 RR 1o ano = 11,36 RR 2o ano = 4 Oliveira, Risco de persistência de doença precursora do câncer de colo uterino em 1 e 2 anos após tratamento excisional eletrocirúrgico com margens comprometidas: uma revisão sistemática e matanálise Dissertação de Mestrado.

46 Outros fatores prognósticos Extensão de doença previamente tratada Grau de doença previamente tratada Ocupação glandular

47 Prevalência de HIV em portadoras de NIC II/III (IFF, Out/97 - Fev/98) Resultado do teste Nº % Positivo Negativo Total ,4 88,6 100,0 Intervalo de confiança (95%) 4,4 18,4 81,6 95,6 Oferecimento do teste anti-hiv Russomano, Prevalência do HIV em portadoras de Neoplasia Intraepitelial Cervical de Alto Grau.

48 Situações especiais Mulheres até 20 anos NIC II: seguir e tratar na persistência > 2 anos NIC III: tratar Gestantes Biópsia somente para afastar invasão Reavaliar após o parto (60-90 dias) Wright, consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ.

49 Monteiro, Prognosis of Intraepithelial Cervical Lesion during Adolescence in Up to Two Years of Follow-Up.

50 Key Speakers: Eduardo Franco Neerja Bhatla R Sankaranarayanan Thomas Wright Ulrich Petry Xavier Bosch E mais : 33 convidados estrangeiros 30 brasileiros 36 Painéis e Mesas redondas 10 Conferências 24 sessões de Temas Livres Exposição eletrônica de Pôsters Cyber café Diagnóstico tratamento HSIL colo Prêmios epara os melhores trabalhos

51 Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz Grato pela atenção!

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