Quando o tratamento destrutivo pode ser uma boa opção?

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1 Lesão de Alto Grau Quando o tratamento destrutivo pode ser uma boa opção? Cliue para editar o estilo do subtítulo mestre Maria José de Camargo 20 min CERVIX

2 Estudos durante a última década têm demonstrado impacto dos tratamentos excisionais sobre a fertilidade: Parto prematuro Baixo peso ao nascer

3 The risk of preterm birth following treatment for precancerous changes in the cervix: a systematic review and meta-analysis FJ Bruinsma,a MA Quinnb. March Tratamento Excisionais: conização por lâmina fria, laser e EZT (LLETZ, CAF) Destrutivos (ablatives): criocauterização, vaporização por laser, diatermia radical, cold coagulation.

4 Objetivo do tratamento destrutivo da lesão precursora do câncer do colo do útero: destruir a zona de transformação atípica do colo uterino, onde se localiza a doença intraepitelial escamosa.

5 Histórico das técnicas destrutivas Eletrocauterização eletrodo em bola ou espátula ue se tornava auecido e vermelho ( 200 a 800 C) com a passagem da corrente Início do século XX: tratamento de cervicite crônica, erosão Baixa eficácia terapêutica para o tratamento das NICs Richart and Sciarra, 1968; Deigan, 1986; Wright, Richart, Firenczy, 1992

6 TRATAMENTOS DESTRUTIVOS DAS LESÕES PRECURSORAS A destruição da Zona de Transformação deve ter uma profundidade de 7 mm para atingir a base das glândulas Anderson, Hartley, 1980; Jordan, 1985 Zona de Transformação com epitélio displásico: orifícios glandulares espessados e pontilhado. Cartier, 1974

7 Tratamentos destrutivos para a Neoplasia Intraepitelial Cervical Cold coagulation coagulação a frio Semm, 1966: eletrocoagulação a C

8 Cold coagulation coagulação a frio Critérios para tratamento Colposcopia com multiplas biópsias (2-4) ZT totalmente visualizada Nenhuma suspeita de microinvasão ou AIS Ausência de tratamento prévio da ZT Eficácia terapêutica Abordagem ver e tratar, para NIC I e NIC II com 95% sucesso terapêutico Sucesso terapêutico descrito 90% para tratamento NIC II e NIC III Duncan, 1995; Williams,1993; Smart,1987; Faruarson,1987

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10 Conclusões dos autores Críticas Catherine Sauvaget, Richard Muwonge, Rengaswamy Sankaranarayanan M Kyrgiou, M Arbyn, E Paraskevaidis Taxas de cura para NIC na cold coagulation são comparáveis a outros métodos destrutivos ou excisionais Cold coagulation é indicada para todos os graus de NIC Método seguro, rápido e aceitável. Mais relevante para uso em locais com recursos limitados Revisão sistemática incluiu apenas estudos observacionais Nenhum estudo em países em desenvolvimento Impacto obstétrico ainda não bem estudado Destruições extensas X destruições menores

11 Eletrocoagulação Diatérmica Radical Diathermy, descrita em 1971 Eletrocoagulação difusa da ZT + inserção de um eletrodo em agulha repetidas vezes até a profundidade de 7 mm Chanen descreveu um sucesso terapêutico de 98% em 2990 pacientes tratadas, com 2/3 delas apresentando NIC III (seguimento de 12 meses a 10 anos)

12 Criocauterização Crisp, 1967 Congelamento do epitélio cervical a -20 C Cristalização e ruptura das células Várias sondas Congelamento em 2 tempos (Creasman, 1973) Gás: óxido nitroso ponto máximo de congelamento -90 C dióxido de carbono - 60 C COLPOSCOPY AND TREATMENT OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA: A BEGINNER'S MANUAL, Edited by J.W. Sellors and R. Sankaranarayanan

13 Criocauterização Critérios de seleção para tratamento Lesão ectocervical (zona de transformação)sem extensão endocervical e/ou vaginal Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia: A Beginners Manual. John W. Sellors, M.D. R. Sankaranarayanan, M.D. IARC (International Agency for Research on Cancer)

14 Criocauterização v Sucesso terapêutico v fatores: v Tamanho da lesão v Gravidade v Localização v Tipo de v Duplo sonda utilizada congelamento v Complicações v Raras: (3 e 9 h mais difícil tratamento)

15 VIA e crioterapia Proposta para locais com poucos recursos Exame e tratamento em consulta única Inspeção visual do colo uterino após aplicação do ácido acético 5% Mulher deve preencher os critérios de seleção para tratamento: DOENÇA ECTOCERVICAL SEM SINAIS DE INVASÃO Menor custo em função de abordagem única e da tecnologia utilizada

16 Ablação por laser LASER: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation feixe paralelo de luz, comprimento uniforme de ondas Mais utilizado: laser de dióxido de carbono Monaghan, 1995

17 Ablação por laser Critérios para tratamento v v Colposcopia prévia v Zona de transformação completamente visível v Sem suspeita para invasão ou microinvasão v Ausência de doença glandular v Complicações v Dor durante o procedimento v Sangramento pós-operatório v Infecção

18 TRATAMENTOS DESTRUTIVOS DAS LESÕES PRECURSORAS Cauterização por laser comparada com excisão eletrocirúrgica Doença residual Meta-análise de 3 ensaios clínicos ( Alvarez 1994 ; Dey 2002 ; Mitchell 1998 ), 911 participantes: peuena diferença no risco de doença residual RR 1.15, 95% (CI 0.59 to 2.25) Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Martin-Hirsch Pierre PL, Paraskevaidis Evangelos, Bryant Andrew, Dickinson Heather O, Keep Sarah L. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 07, 2012

19 Criocauterização X Cauterização por laser (Laser ablation) Meta-análise de 6 ensaios clínicos randomizados, incluindo 935 participantes. ( Berget 1987 ; Jobson 1984 ; Kirwan 1985 ; Kwikkel 1985 ; Mitchell 1998 ; Townsend 1983 ) Sem diferenças significativas entre os dois tratamentos (RR 1.13, 95% CI 0.73 to 1.76)

20 Criocauterização X Cauterização por laser Não há diferenças em termos de doença residual Criocauterização apresenta melhor resultado uando feita em dois tempos e deveria ser usada desta forma. A cauterização por laser parece ser mais eficaz no tratamento da NIC III, porém com resultados sem diferenças estatisticamente significantes. Não foi observada diferença no tratamento das NIC I e NIC II, entre as duas técnicas.

21 Criocauterização X Cauterização por laser (Laser ablation) Efeitos colaterais: Na cauterização por laser foram menos observados: Reações vasomotoras Secreção vaginal fétida no pós-operatório Não houve diferença em relação a outros efeitos colaterais avaliados, embora dor e sangramento per-operatório parecem ser mais freuentes na cauterização por laser

22 Evidência extraida dos 29 ensaios clínicos Não há técnica cirúrgica superior para o tratamento das NIC. A crioterapia parece ser um tratamento efetivo para doença de baixo grau, mas não para a de alto grau. A escolha do tratamento para as lesões ectocervicais deve ser baseada no custo / efetividade. Os tratamentos excisionais permitem avaliação histológica mais confiável do ue as biópsias dirigidas pela colposcopia obtidas antes dos tratamentos destrutivos

23 TRATAMENTOS DESTRUTIVOS DAS LESÕES PRECURSORAS Critérios de seleção para técnicas destrutivas Colposcopia criteriosa Comprovação histológica de NIC (biópsia) ZT completamente visível incluindo toda a lesão Ausência de doença glandular Sem suspeita citológica ou colposcópica de invasão ou m icroinvasão Critérios rígidos para uso do euipamento: crio, laser, etc. Colpocitologia endocervical negativa ( ou curetagem endocervical, onde utilizada)

24 TRATAMENTOS DESTRUTIVOS DAS LESÕES PRECURSORAS A destruição da Zona de Transformação deve ter uma profundidade de 7 mm para atingir a base das glândulas Anderson, Hartley, 1980; Jordan, 1985 Zona de Transformação com epitélio displásico: orifícios glandulares espessados e pontilhado. Cartier, 1974

25 ZT e tipos de excisão Tratamentos destrutivos Excisão tipo 1 Excisão tipo 2 Excisão tipo 3 (cone)

26 A Federação Internacional de Colposcopia e Patologia Cervical (IFCPC) em colaboração com a Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (ABPTGIC) convidam: Curso de colposcopia à distancia AULAS TEÓRICAS: site IFCPC Curso prático: FIOCRUZ Instituto Fernandes Figueira (Rio de Janeiro, Brasil) UFF - Universidade Federal Fluminense (Rio de Janeiro, Brasil) USP Universidade de São Paulo (São Paulo, Brasil) UFPR Universidade Federal do Paraná (Paraná, Brasil)

27 Curso de colposcopia à distancia IFCPC / ABPTGIC Objetivos Prover formação básica para início da prática da colposcopia ao ginecologista. Capacitar ginecologistas, ue já tenham uma formação básica em colposcopia para diagnosticar e tratar a mulher portadora de doença prémaligna do colo uterino e do trato genital. Estimular a formação de centros de diagnóstico e tratamento em patologia