II Curso de Atualização em Coloproctologia

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1 II Curso de Atualização em Coloproctologia Estratégias de Prevenção de Câncer nas Doenças Inflamatórias Intestinais Dr. Marco Zerôncio LIGA NRCC

2 Considerações Iniciais As DII (RCUI e colite por Crohn) estão associadas a um risco aumentado de câncer colorretal: 7-14% após 25 anos de diagnóstico Recomendações para prevenção se baseiam Recomendações para prevenção se baseiam em grande volume de evidências circunstanciais

3 Colonoscopia / histopatologia Quais pacientes? Que tipo de avaliação endoscópica? Como definir início real da doença? Qual o intervalo de tempo ideal entre exames? Que achados podem indicar uma proctocolectomia?

4 Reveses da Vigilância nas DII Área a ser avaliada x tamanho dos fragmentos retirados 15-20% dos casos de CCR são diagnosticados antes dos 8 anos de doença CCR pode surgir após uma ou mais avaliações colonoscópicas negativas CCR pode surgir em colons sem displasia Subjetividade (endoscopista e patologista)

5 Benefícios da Vigilância nas DII Detecção precoce de lesões displásicas ou suspeitas de neoplasia Em casos de falha na prevenção, o CCR pode ser encontrado em estágios mais precoces (sobrevida em 5 anos: 36 77%) Sensação de segurança para o paciente Gastroenterology. 1993;105:

6 Consensus Conference: Colorectal Cancer Screening and Surveillance in Inflammatory Bowel Disease Crohn s and Colitis Foundation of America Inflamm Bowel Dis. 2005; 11:314-21

7 Recomendações para RCUI

8 Fatores de Risco Duração da doença: Baseada no início dos sintomas Após 8-10 anos: maior incidência de CCR em relação a população em geral Extensão da doença: Definida por achados endoscópicos e histopatológicos (o que for maior) Definida pelo exame que mostra o maior comprometimento durante a evolução da doença

9 Classificação da RCUI quanto à extensão Colite extensa: inflamação proximal ao ângulo esplênico Colite esquerda: inflamação até o ângulo esplênico Proctossigmoidite: limitada ao reto, com ou sem acometimento do sigmóide

10 Colangite Esclerosante Primária Risco de 50% para CCR após 25 anos de doença Pacientes com CEP têm 80-90% de probabilidade para RCUI Doença colônica em geral assintomática Vigilância deve começar ao diagnóstico de CEP

11 História familiar par CCR e RCUI Risco maior Programa de vigilância não deve ser alterado

12 Fatores que Reduzem o Risco de CCR Aminossalicilatos Ácido fólico (?) Ácido ursodesoxicólico

13 Aspectos Cronológicos da Prevenção Colites extensas e esquerdas: Colonoscopia de rastreamento : após 8-10 anos de RCUI Rastreamento negativo: iniciar colonoscopias de vigilância após 1 a 2 anos

14 Aspectos Cronológicos da Prevenção 1 ª Vigilância negativa: 2 ª colonoscopia de vigilância após 1 a 2 anos Após duas colonoscopias negativas: nova colonoscopia a cada 1 a 3 anos até 20 anos de doença Após 20 anos de doença: colonoscopias a cada 1 a 2 anos Colangite esclerosante primária: colonoscopias anuais

15 Conduta para Achados Anormais (Indefinido / DBG / DAG em mucosa plana) Indefinido para displasia: nova colonoscopia após 3 a 6 meses Displasia de baixo grau: proctocolectomia total discutível DBG multifocal (2 locais) ou em exame subsequente: proctocolectomia total fortemente recomendada Proctocolectomia recusada na DBG: novas colonoscopias a cada 3 a 6 meses indefinidamente Displasia de alto grau: proctocolectomia total

16 Conduta para Achados Anormais (Lesões Elevadas com Displasia) Lesões polipóides que lembram adenomas (ALM) dentro da área de colite: polipectomia com retirada de 4 fragmentos da mucosa adjacente Sem displasia adjacente: controle após 6 meses sem displasia: retorno ao programa habitual de vigilância para DII Com displasia adjacente / lesão não pode ser ressecada / não tem estrutura de adenoma (DALM): proctocolectomia total Adenomas retirados fora da área de colite devem ser seguidos de acordo com recomendações de prevenção de CCR esporádico

17 Recomendações na Colite por Crohn

18 Recomendações na Colite por Crohn Aspectos cronológicos para rastreamento e vigilância, assim como a conduta em achados anormais, são os mesmos usados para a RCUI

19 Recomendações na Colite por Crohn (observações) Doença de Crohn acometendo apenas delgado: prevenção de CCR para a população em geral Risco para CCR é o mesmo da RCUI com extensões semelhantes Extensão para inclusão: 1/3 do colon acometido à endoscopia

20 Fatores que influenciam a eficácia do Programa de Prevenção Seleção de pacientes Exame colonoscópico Manipulação dos fragmentos Interpretação do patologista

21 Seleção de Pacientes Sempre que possível, realizar colonoscopias de rastreamento e vigilância com o paciente em remissão ou com um mínimo de atividade inflamatória

22 Exame Colonoscópico Nas pancolites: mínimo de 33 fragmentos Retirar 4 fragmentos a cada 10cm Na RCUI: a cada 5cm no reto e sigmóide

23 Manipulação dos Fragmentos Um frasco para cada 4 fragmentos de um segmento Espalhar os fragmentos Lesões elevadas ou suspeitas: frascos separados

24 Interpretação do Patologista IBD Dysplasia Morphology Working Group Riddel RH, Goldman H, Ransohoff DF, et al. Dysplasia in inflammatory bowel disease: standardized classification with provisional clinical applications. Hum Pathol. 1983; 14: Ulcerative colitis practice guidelines in adults (Update): American College of Gastroenterology. Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol. 2004; 99:

25 Situações Especiais Grande quantidade de pseudopólipos Estenose: RCUI x Crohn Estenose anal

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