SÍNDROME DA FIBROMIALGIA e SÍNDROME MIOFASCIAL DR. MILTON HELFENSTEIN JR.

Transcrição

1 SÍNDROME DA FIBROMIALGIA e SÍNDROME MIOFASCIAL DR. MILTON HELFENSTEIN JR.

2 SÍNDROME DA FIBROMIALGIA CONCEITO

3 HISTÓRICO Froriep 1843 Adler 1900 miosite Gowers 1904 fibrosite Llewelly e Jones 1915 livro

4 AUSÊNCIA DE ALTERAÇÕES HISTOPATOLÓGICAS Abel e cols Collins 1940 Slocumb 1943 Copeman e Ackerman 1944 Mylechreest 1945 Valentine 1947 Revisão 78 trabalhos

5 FIBROSITE Por 6 décadas: Causa inflamatória de dor muscular Disfunção neurológica Tensão Reumatismo psicogênico

6 FIBROMIALGIA Tender points Smythe e Moldofsky 1977 Distúrbio estágio 4 sono não REM

7 SÍNDROME DA FIBROMIALGIA ACR Wolfe e cols The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia: Report of the Multicentre Criteria Committee Arthritis & Rheumatism 33: ; Sensibilidade 88% e Especificidade 81% Wolfe and the Vancouver Fibromyalgia Consensus Group Journal of Rheumatology 23: ; 1996

8 Síndrome da Fibromialgia As Três Graças com os Tender Points bilaterais: Suboccipital; terço inferior do esternocleidomastoideo; trapézio; supra-espinhoso; segunda junção costocondral; epicôndilo lateral; glúteo médio; trocantérico; interlinha média dos joelhos.

9 EPIDEMIOLOGIA Sexo Feminino 73 89% Idade anos Prevalência 2,1% Clínica Privada 5,7% Amb. Clínica Médica 5 8% Hospitalizados 14 20% Amb. Reumatologia

10 EPIDEMIOLOGIA Prevalência População Geral Brasil 2,5% (Senna, 2005) EUA 3,5% mulheres 0,5% homens 2,0% ambos (Wolfe e cols, 1995)

11 ETIOLOGIA Evento precipitador (minoria): gripe, infecção viral, trauma, acidente, impacto emocional) Virus (parvovirus, Epstein-Baar)

12 FISIOPATOLOGIA Anormalidades oxigenação nos tender points Hipóxia - espasmo - isquemia - dor - espasmo Diminuição capacidade de relaxamento Ativação nociceptores e mecanoceptores Distúrbios do sono Condições psicológicas Eixo hipófise-hipotálamo-adrenal Sistema nervoso simpático

13 Fisiopatologia da Fibromialgia: Sensibilização do SNC Achados em imagens funcionais do encéfalo SPECT de cérebros com SF e sem SF Normal Fibromialgia O paciente com SF tem uma redução do fluxo sanguíneo no núcleo talâmico e caudado

14 Intensidade da Dor Fisiopatologia da Fibromialgia: Sensibilização do SNC RMNF: Aumento do Processamento da Dor Cortical/Subcortical em FM Fibromialgia Controle subjetivo da dor Controle da pressão do estímulo 0 1,5 2,5 3,5 4,5 Intensidade do Estímulo (kg/cm 2 ) Gracely et al. artritis Rheun. 2002;46:

15 Fisiopatologia da Fibromialgia: Sensibilização do SNC Disfunção hipocampal Cho: colina NAA: n-acetil-aspartato Cr: creatina Emad Y et al. J Rheumatol, julho de 2008

16 Fisiopatologia da Fibromialgia: Resumo Diminuição do limiar de dor a estímulos periféricos Aumento dos níveis de substância P no LCR Menor perfusão talâmica e hiperativação de áreas relacionadas com a intensidade e aspectos emocionais da dor em exames de imagem funcional do SNC Menor ativação do sistema inibitório descendente

17 FISIOPATOLOGIA Yunus 1992 Mecanismo central de controle da dor Disfunção neurotransmissores

18 SÍNDROME DA FIBROMIALGIA DIAGNÓSTICO PRECISO

19 SÍNDROME DA FIBROMIALGIA QUADRO CLÍNICO POLIMORFO INÍCIO DOR LOCALIZADA OU DIFUSA

20 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS RIGIDEZ 99% DISTÚRBIO DO SONO 96% FADIGA 94% PARESTESIAS 85% DIFICULDADE DE MEMÓRIA 78% CEFALÉIA 77% PALPITAÇÃO 74% TONTURA 73% SENSAÇÃO DE INCHAÇO 70%

21 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DOR TORÁCICA 70% SÍNDROME DO CÓLON IRRITÁVEL 67% DIFICULDADE DE CONCENTRAÇÃO 65% ZUMBIDO 57% EPIGASTRALGIA 53% DISPNÉIA 52% ENJÔO 50% DIFICULDADE DE DIGESTÃO 47% SÍNDROME DISMENORRÉICA 44% SÍNDROME URETRAL 25%

22 SÍNDROME DA FIBROMIALGIA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HIPOTIREOIDISMO ARTRITE REUMATÓIDE LUPUS POLIMIOSITE POLIMIALGIA REUMÁTICA HIPERPARATIREOIDISMO

23 SÍNDROME DA FIBROMIALGIA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL LER (MÚLTIPLOS DIAGNÓSTICOS ERRADOS) LER LATO SENSU (DOENÇA FICTÍCIA) MIALGIAS (MEDICAMENTOS, COCAÍNA, ÁLCOOL) ABSTINÊNCIA AO CORTICÓIDE PARANEOPLASIA (CA BRONCOGÊNICO) REUMATISMO PSICOGÊNICO

24 SIMULAÇÃO REUMATISMO PSICOGÊNICO POSTURA HISTERIFORME EXAGEROS REAÇÕES CATASTROFIZAÇÃO MANOBRAS DE DISSIMULAÇÃO NEGATIVAS

25 THE PERVASIVENESS OF THE ILLNESS SUFFERED BY WORKERS SEEKING COMPENSATION FOR DISABLING ARM PAIN Milton Helfenstein Daniel Feldman Journal of the Occupational and Environmental Medicine Vol. 42, February, 2000: 171-5

26 SÍNDROME DA FIBROMIALGIA Filmagem: discordância entre os questionários e a capacidade funcional observada Pacientes podem demorar um tempo maior para execução de tarefas Respeitar os limites Buscar atividades alternativas

27 SÍNDROME DA FIBROMIALGIA Concessão de afastamento do trabalho ou de benefícios ou aposentadoria por invalidez pode encorajar certos comportamentos e exercer influência negativa nas convicções Sem evidência científica que afastamento prolongado melhora o prognóstico EUA: geralmente não há concessão de benefícios (Wolfe e Potter, 1996)

28 Síndrome Miofascial Infra-espinhal Área de desencadeamento Padrão de dor Supra-espinhal

29 Síndrome Miofascial Peitoral Glúteo médio Área de desencadeamento Padrão de dor Ileocostal

30 Trigger Points (Pontos - Gatilho) e as Respectivas Áreas de Dor Referida Dor irradiando de: Músculo subescapular Trapézio (porção alta) Trapézio (porção baixa) Trigger Point

31 SÍNDROME MIOFASCIAL

32 TRIGGER POINTS

33 TRATAMENTO EXPLICAÇÕES SOBRE SÍNDROME DOLOROSA CRÔNICA TRANSFERÊNCIA DE RESPONSABILIDADE REFORÇAR A SEGURANÇA

34 TRATAMENTO SUPORTE PSICOLÓGICO TRAÇO DE ANSIEDADE ALTA 70% MÉDIA 22% ESTADO DE ANSIEDADE ALTA 88% MÉDIA 10% DEPRESSÃO SEVERA 30% MODERADA 34%

35 TRATAMENTO TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS BIOFEEDBACK SELF-MANAGEMENT COPING

36 QUALIDADE DO SONO RELAXAMENTO HIPNOSE MEDITAÇÃO

37 TRATAMENTO ORIENTAÇÃO POSTURAL

38 TRATAMENTO ALONGAMENTOS

39 TRATAMENTO Reeducação Postural Global - RPG

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41 TRATAMENTO MASSAGEM

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43 TRATAMENTO ESTILO DE VIDA

44 TRATAMENTO CONDICIONAMENTO FÍSICO Moldofsky, 1976

45 TRATAMENTO CONDICIONAMENTO FÍSICO NÍVEIS ELEVADOS NEUROTRANSMISSORES INIBITÓRIOS HUMOR MAIOR LIMIAR DE DOR AUMENTO DENSIDADE CAPILAR AUMENTO MIOGLOBINA AUMENTO ATIVIDADE MITOCONDRIAL QUALIDADE DO SONO

46 CONDICIONAMENTO FÍSICO AERÓBIO DIFERENÇAS INDIVIDUAIS (DURAÇÃO, FREQÜÊNCIA, INTENSIDADE) MANUTENÇÃO (REVERSIBILIDADE)

47 CONDICIONAMENTO FÍSICO FORTALECIMENTO MUSCULAR X ALONGAMENTO (FORÇA X FLEXIBILIDADE)

48 CONDICIONAMENTO FÍSICO CAMINHADAS

49 HIDROTERAPIA MENOR SOBRECARGA ARTICULAR RELAXAMENTO VASODILATAÇÃO (ÁGUA AQUECIDA) ANALGESIA PERMITE VÁRIOS MOVIMENTOS TREINA PROPRIOCEPÇÃO, EQUILÍBRIO E FORÇA MELHORA PERFIL AERÓBIO BAIXO RISCO DE TRAUMA

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54 EXERCÍCIO AQUÁTICO CAMINHADA HIDROGINÁSTICA CORRIDA (DEEP WATER RUNNING)

55 TRATAMENTO CONDICIONAMENTO FÍSICO ORIENTAÇÃO POSTURAL ALONGAMENTOS ESTILO DE VIDA

56 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO ACUPUNTURA

57 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

58 Revista Brasileira de Reumatologia 50: jan/fev; 2010

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60 Pregabalina (ác. Has metil a Different hexanóico) Chemical Structure CO 2 H NH 2 Pregabalina Pregabalin H 2 N CO 2 H NH 2 CO 2 H GABA GABA Gabapentina Gabapentin Lyrica (pregabalin) Capsules CV [package insert]. New York, NY: Pfizer Inc; 2005; Neurontin (gabapentin) [package insert]. New York, NY: Pfizer Inc; 2004.

61 O Mecanismo de Ação da Pregabalina não é relacionado com o GABA O nome Pregabalina é baseado na estrutura química A nomeação foi dada antes da elucidação do mecanismo de ação Sua absorção é Linear Pregabalina NÃO: Interage com receptores GABA A ou GABA B Converte-se em GABA ou GABA agonista Inibe recaptação ou degradação do GABA Altera concentração cerebral de GABA Bloqueia Canais de Cálcio Fink et al. Neuropharmacology 2002; 42:

62 O que a Pregabalina faz Pregabalina conecta-se a subunidade 2 - do regulador de voltagem dos canais de cálcio Pregabalina reduz o influxo de cálcio nos terminais pré-sinápticos em neurônios hiper-excitados Subsequente à ligação 2 -, pregabalina reduz a liberação de neurotransmissores excitatórios e.g. glutamato e substância P Atividades Analgésica, Ansiolítica e Anticonvulsante Gee et al. 1996; Fink et al. 2002; Fehrenbacher et al. 2003; Dooley et al. 2002, Maneuf et al. 2001, Bialer et al. 1999, Welty et al. 1997

63 Estrutura do Modulador de Voltagem do Canal de Cálcio

64 Pregabalin Is Not a Calcium Channel Blocker Pregabalina não é um Bloqueador do Canal de Cálcio Ion channel Ion channel PREGABALIN α 2 α 2 CCB EXTRACELLULAR EXTRACELLULAR α 1 α 1 δ Cell membrane α 1 α 1 δ Cell membrane Ca 2+ influx blocked β INTRACELLULAR Ca 2+ influx attenuated β INTRACELLULAR Ca 2+ channel blockers (CCBs) bind to 1 subunit Bloqueadores of L-type calcium do canal channels de cálcio (BCC) and directly se ligam à block the subunidade pore α 1 do canal de cálcio tipo-l e diretamente bloqueiam o poro CCBs prevent movement of Ca BCC previnem o movimento de cálcio 2+ CCBs work in the peripheral vascular smooth BCC agem na musculatura lisa vascular periférica e relaxam as muscle artérias para and reduzir relax arteries a pressão to sangüínea reduce systemic blood pressure Pregabalin binds to the 2 - subunit and A Pregabalina modulates se liga the a influx α of Ca δ e modula o into influxo the de cell cálcio in na célula hyperexcited em neurônios hiper-excitados neurons -A Pregabalina atua works nas sinapses at brain do and cérebro spinal e da cord medula synapses que têm canal that have de cálcio, Ca 2+ mas channels, não altera but a função does cardiovascular not alter vascular or cardiac function Pregabalina modulates os Canais 2+ channels de Cálcio (does (não bloqueia) not block) Triggle. Cleve Clin J Med ;59: ; 627; Taylor. CNS Drug Rev. 2004;10: ; 188; Data on file. Pfizer Inc, New York, NY. Fink et al Neuropharmacology :

65 O que a Pregabalina não faz Pregabalina: Não é ativa em GABA A or GABA B receptores Não é metabolicamente convertida em GABA Não é um GABA agonista ou antagonista Não é capaz de alterar a recaptura ou degradação do GABA Não é capaz de alterar a concentração cerebral do GABA Não bloqueia os Canais de Ca 2+ ou altera a função cardiovascular Não se liga a outros 38 sítios receptores ou altera a função em sítios de outros medicamentos analgésicos, ansiolíticos ou antiepiléticos Taylor CP 1995; Vartanian et al. 2003; Bialer et al. 1999

66 Início e Resolução de tontura e sonolência em estudos controlados com Pregabalina em SF Tontura Sonolência Incidência* 38% 20% Descontinuação* % (n) 6 (85) 3 (52) Tempo médio de início 2 dias 3 dias Tempo médio para resolução 17 dias 34 dias Entre aqueles pacientes que relataram tontura e sonolência 38% e 58%, respectivamente, continuaram a sentir durante os estudos *Todos os grupos de dosagem de Pregabalina (n=1517) Segurança e Tolerabilidade baseada em 3 estudos doses fixas com Pregabalina Bula americana do produto disponível em:

67 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ANTI-DEPRESSIVOS TRICÍCLICOS ANALGESIA RECAPTAÇÃO SEROTONINA E NORADRENALINA SONO

68 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ANTI-DEPRESSIVOS TRICÍCLICOS AMITRIPTILINA DOSE EFEITOS COLATERAIS CONTRA-INDICAÇÕES

69 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO CICLOBENZAPRINA DOSE: 5 60 mg/dia EFEITOS COLATERAIS: sonolência, tontura, turvação da visão, boca seca INTERAÇÃO COM DEPRESSORES SNC

70 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO CICLOBENZAPRINA INÍCIO DE AÇÃO: APÓS 1 HORA CONCENTRAÇÃO MÁXIMA: 3 A 8 H DURAÇÃO DE AÇÃO: 12 A 24 H

71 CICLOBENZAPRINA CONTRA-INDICAÇÕES Hipersensibilidade Glaucoma Retenção urinária Arritmia cardíaca ICC Hipertiroidismo Uso simultâneo: IMAO, Furazolidina, pargilina, procarbazina

72 DULOXETINA

73 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO INIBIDORES SELETIVOS DE RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA FLUOXETINA SERTRALINA GERALMENTE ASSOCIADOS À AMITRIPTILINA OU CICLOBENZAPRINA (NOITE)

74 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO BENZODIAZEPÍNICOS ALPRAZOLAM CLONAZEPAM INÍCIO LENTO DE AÇÃO DEPENDÊNCIA TOLERÂNCIA

75 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO INDUTORES DO SONO ZOPICLONE ZOLPIDEM

76 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ANALGÉSICOS NÃO NARCÓTICOS NARCÓTICOS

77 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO INFILTRAÇÃO DE TENDER POINTS

78 REABILITAÇÃO SUPORTE PSICOLÓGICO HÁBITOS QUALIDADE DO SONO TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL ORIENTAÇÃO POSTURAL ALONGAMENTOS CONDICIONAMENTO FÍSICO ADERÊNCIA (MOTIVAÇÃO)

79 SÍNDROME DA FIBROMIALGIA PREVENÇÃO

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