Análise da frequência de pacientes com lombalgia crônica que preenchem os critérios de classificação da Fibromialgia

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1 Fisioterapia Análise da frequência de pacientes os critérios de classificação da Fibromialgia Angela Walkyria Cavalcante de Araujo Pesquisadora Profª. Dra. Thais Weber de Alencar Bojadsen Orientadora Resumo As dores lombares incidem sobre cerca de 80% da população em algum momento de sua vida. Elas representam um alto custo para o sistema de saúde e para a previdência social devido ao alto índice de afastamento e incapacidade para o trabalho. Com grande frequência, pode-se encontrar associada à lombalgia a depressão e a ansiedade. Uma parcela dos pacientes com lombalgia crônica acaba desenvolvendo também Fibromialgia (FM). Objetivo: Verificar se pacientes que apresentam dor lombar crônica apresentam os critérios para a classificação de Fibromialgoa (FM). 41 Materiais e métodos: Estudo descritivo, realizado em um Centro Universitário do Município de Osasco. Foram avaliados 27 indivíduos com diagnóstico de lombalgia crônica por meio de anamnese. A intensidade da dor foi mensurada pela Escala Visual Analógica (EVA). A avaliação física dos tender points foi realizada de acordo com o Colégio Americano de Reumatologia. Foram considerados positivos para o diagnóstico de FM aqueles sujeitos que apresentaram dor difusa e referiram dor em ao menos 11 dos 18 tender points. Resultados: Verificou-se que 74% dos indivíduos com lombalgia crônica preencheram os critérios de classificação da FM. Houve predominância do gênero feminino (67%): 13,5 tender points doloridos. A intensidade da dor lombar referida foi de 7,3±2,3cm. Conclusão: Os pacientes avaliados com dor lombar crônica preenchem os critérios de classificação de FM, embora nunca tenham obtido este diagnóstico. Palavras-chave: Lombalgia. Fibromialgia. Diagnóstico

2 Angela Walkyria Cavalcante de Araújo Abstrat It is believed that 80% of the population will develop low back pain at some moment of its lifetime. Due to its high prevalence, low back pain represents high social impact and high costs for the social security system. Depression and the anxiety are common in low back pain patients and it is expected that a percentage of them will develop Fibromyalgia (FM). Objective: To verify if patients with chronic low back pain also present the criteria for the classification of FM. Materials and methods:this descriptive study was carried through in an University Center in Osasco City, in São Paulo, Brazil. 27 individuals with chronic low back pain diagnosis were evaluated. Anamnesis, Analogic Visual Scale and physical testing were used. The criteria of the American College of Reumatology for FM were applied. Patients were considered positive when they presented difuse pain and refer pain in at least 11 of the 18 tender points. Results: It was verified that 74% of the individuals with chronic low back pain evaluated fulfilledthe criteria of classification for FM. There was predominance of the feminine gender (67%), average age of 56±2,50 years, 13,5 tender points, and low back pain intensity was 7,3±2,3cm. 42 Conclusion: The patients evaluated with chronic lumbar pain fulfill the criteria of classification for FM. None of them had ever had this diagnosis. Key words: Low back pain. Fibromyalgia. Diagnosis Introdução A dor lombar é considerada uma afecção neuromusculoesquelética, que apresenta alterações biomecânicas, neurológicas e psicológicas. Acredita-se que a dor seja proveniente de um desequilíbrio desses fatores, que variam de paciente para paciente, dependendo da nocicepção de cada um (CESAR et al., 2004). Em Parte dos pacientes que apresentam lombalgia, a doença pode evoluir com incapacidade funcional crônica e recorrente. Pacientes com dor crônica (> 3 meses) apresentam problemas complexos. Com grande frequência, pode-se encontrar associadas à lombalgia, a depressão e a ansiedade. Estas por sua vez, podem prolongar o quadro doloroso, o que gera mais angústia, incapacidade e insatisfação, seja no trabalho quanto na vida social (CECIN, 2000). Sabe-se que a depressão e a ansiedade são fatores de risco para a lombalgia e que aqueles pacientes que apresentam além da dor lombar mais uma região acometida, estão mais sujeitos a desenvolver alterações emocionais do que aqueles que apresentam somente lombalgia. A alta correlação que existe entre lombalgia crônica e alterações emocionais (MANCHIKANTI et al., 2002) pode ser um dos fatores que explique porque uma parcela desses pacientes desenvolve fibromialgia.

3 Análise da frequência de pacientes os critérios de classificação da fibromialgia A Fibromialgia (FM) é uma síndrome reumática não-articular, de origem desconhecida, caracterizada por dor musculoesquelética difusa e crônica, e presença de múltiplas regiões dolorosas, denominadas tender points, especialmente no esqueleto axial (WOLFE et al., 1990). Há ainda associação de sintomas como distúrbios do sono (não reparador) e alterações do humor (WOLFE et al., 1990; SILVA, 1997), além de rigidez articular matinal de curta duração (períodos inferiores a 15 minutos) (WOLFE et al., 1990; CARVALHO; REGO, 2001). O fato de o paciente se queixar de dor generalizada deve trazer a preocupação em afastar outras doenças que podem ser causa de tais sintomas. Assim entram no diagnóstico diferencial da FM as doenças reumáticas como: artrite reumatoide precoce, lúpus precoce, espondiloartropatia precoce, polimialgia reumática, bursites/tendinites, osteomalácia, osteoporose; dentre as não-reumáticas encontra-o hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, neoplasias com metástases, mieloma múltiplo, síndrome da fadiga crônica, miopatias metabólicas, doenças de Parkinson precoce e brucelose crônica (SKARE, 1999). A dor lombar é uma queixa frequente dos pacientes com fibromialgia (WOLFE et al. 1990; RADU, 2000). É possível que esses pacientes, ao reportarem sua queixa de dor lombar, recebam o diagnóstico de lombalgia e não de fibromialgia. A experiência clínica mostra que muitos pacientes com lombalgia crônica apresentam outras regiões acometidas. Dada a alta taxa de reincidência da dor lombar, faz-se necessário melhorar a avaliação desses pacientes a fim de se propor tratamentos mais efetivos. Uma vez que lombalgia e fibromialgia têm abordagens terapêuticas específicas, diferenciar esses pacientes pode contribuir para a diminuição da taxa de reincidência da dor. Assim, o objetivo deste estudo é verificar se pacientes que apresentam dor lombar crônica apresentam os critérios para a classificação de fibromialgia. Materiais e métodos Trata-se de um estudo descritivo, que avaliou indivíduos de ambos os gêneros, com idade entre 30 e 70 anos, e que referiam lombalgia há mais de três meses. A coleta de dados foi realizada nas salas de atendimento da Clínica-Escola de um Centro Universitário de Município de Osasco. A coleta de amostra consistiu de um único contato, resultando no preenchimento do termo de consentimento e da ficha de avaliação. As avaliações foram realizadas individualmente, pelo mesmo examinador, necessitando que o participante estivesse apenas com o uso de peças íntimas ou biquíni. A intensidade da dor lombar foi mensurada pela Escala Visual Analógica (EVA). A avaliação física foi composta pela localização e contagens dos tender points de acordo com o Colégio Americano de Reumatologia (FERREIRA et al., 2005). Foram utilizadas duas posições para a realização da mesma do estudo. Na posição sentada, foram avaliados os seguintes pontos: occipital, cervical baixa anterior, trapézio, supraespinhoso, segunda articulação costocondral, epicôndilo lateral (com a mão pronada sob a coxa) e borda medial do joelho; em ortostátismo, foram avaliados os pontos do glúteo e trocanter maior. Foram classificados como fibromiálgicos aqueles que apresentaram dor à palpação em, no mínimo, 11 dos 18 tender points. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário UNIFIEO, sob 43

4 Angela Walkyria Cavalcante de Araújo o protocolo 013/2008. Resultados Dentre as 52 fichas selecionadas de pacientes da lista de espera da Clínica Escola UNIFIEO, apenas 27 aceitaram e participaram do presente estudo. Na amostra total, pode-se observar que o gênero feminino foi predominante com 74%. Em relação à cor, estado civil e escolaridade, 85% eram brancos, 78% casados, 30% possuem ensino médio completo e 11% estão afastados do trabalho devido à sintomatologia dolorosa. Os dados quanto à idade e IMC estão expostos na figura 1. Figura 1- IMC e idade dos 27 pacientes avaliados, Com relação às característica da dor, notou-se que o valor médio da EVA dos participantes que apresentaram características de fibromialgia foi de 7,3 (±2,3); já os que não preencheram os critérios apresentaram média 5,0 (±2,9).

5 Análise da frequência de pacientes os critérios de classificação da fibromialgia Na figura 2 e 3, observam-se os fatores que melhoram e os que desencadeam a sintomatologia dolorosa, respectivamente. Figura 2 - Representação em percetagem dos fatores que causavam melhora do quadro algico (n=27), Figura 3 - Representação em percetagem dos fatores causais ou desencadeantes da sintomatologia dolorosa (n=27), 2008

6 Angela Walkyria Cavalcante de Araújo Na análise por gênero, pode-se observar que 90% das mulheres avaliadas preenchiam os critérios de classificação de FM, contra apenas 33% dos homens participantes. Na figura 4 está representada a média de tender points dos participantes. 46 Figura 4 Representação em percetagem da média dos tender points dos pacientes que apresentam as caracteristicas de fibromialgia (positivo) e os que não as apresentam (negativo), 2008 A figura 5 representa a percentagem de pacientes os critérios classificatórios da FM. Figura 5 Representação em percentagem dos pacientes e que não merecem os critérios diagnósticos para FM (n=27), 2008.

7 Análise da frequência de pacientes os critérios de classificação da fibromialgia Discussão Segundo o Colégio Americano de Reumatologia, os critérios de classificação da FM envolvem a dor difusa, caracterizada por dor do lado direito e esquerdo do corpo, acima e abaixo da linha da cintura e no esqueleto axial, presente por pelo menos 3 meses; além disso, é necessário que haja dor referida em ao menos 11 dos 18 tender points na palpação digital (WOLFE, 1990; HELFENSTEIN; FELDMAN, 2002). No presente estudo, pode-se observar que 74% dos pacientes encaminhados com diagnóstico de lombalgia preencheram os critérios classificatórios para FM. Dentre os pacientes avaliados, pode-se observar que os que preenchem os critérios, em sua maioria, eram mulheres, com idade média de 55 anos. Esses dados estão de acordo com os que Helfenstein e Feldman (2002). Eles observaram o perfil de 200 pacientes fibromiálgicos e notaram que a maioria eram mulheres com idade média de 57 anos. Martinez et al. (2006), ao avaliarem pacientes com FM nos serviços público e privado, obtiveram média de 14,7 e 14,5 tender points respectivamente, dado semelhante ao obtido neste estudo: 13,5 dentre os que se classificaram como fibromiálgicos. Wolfe et al. (1995) avaliaram a predominância e as características da FM na população geral. Em uma amostra de pessoas, verificaram que 391 apresentavam dor difusa e foram submetidas à avaliação física. A predominância da FM foi de 2% nesta amostra, acometendo indivíduos com idade entre 60 e 79 anos, sendo predomínio do gênero feminino. Os autores concluíram que a FM é comum na população e principalmente nas pessoas idosas. Estudo semelhante foi realizado por Mäkelä e Heliövaara (1991), que observaram prevalência de 0,75% de FM em uma amostra de 8000 pessoas da população geral da Finlândia. Em um estudo epidemiológico realizado na Dinamarca por Prescott et al. (1993), que envolveu 6000 cidadãos, verificou-se que 123 indivíduos apresentavam dor difusa e, destes, 53% preenchiam os critérios diagnóstico da FM. Novamente, a maioria era do gênero feminino. Outro estudo epidemiológico, esta realizado por Forseth e Gran (1992), cuja amostra envolveu 40 mulheres com idade entre 20 e 49 anos, observou que 85% apresentaram características fibromiálgicas. Os autores concluem que a FM é a principal causa de dor no aparelho locomotor. Contudo, há autores como Borenstein (1995), que discordam desses resultados. Em seu estudo, esse autor avaliou a predominância da FM em pacientes com dor na coluna durante um período de 12 meses e concluiu que a FM é uma síndrome que ocorre em pequena proporção em pacientes com dor na coluna. Esse dado é contrário ao encontrado no presente estudo, o qual observou que 74% dos pacientes com dor lombar crônica apresentam características diagnósticas de FM. Os estudos acima demonstram, em sua maioria, que a prevalência de FM na população geral é baixa, mas que, em indivíduos com dor, ela é elevada. Os resultados do presente estudo, ao demonstrarem que 74% dos pacientes lombálgicos avaliados preencheram os critérios de classificação de FM, estão de acordo com os estudos de Forseth e Gran (1992); Prescott et al. (1993) elápossy et al. (1995), mas diferem dos resultados de Boresntein (1995). 47

8 Angela Walkyria Cavalcante de Araújo A realização do diagnóstico da FM se torna muito complexo devido à sobreposição da sintomatologia com outras patologias. Afinal a presença de outra doença de base não exclui o diagnóstico da FM. O diagnóstico de lombalgia também é complexo, pois, assim como a FM, pode igualmnte estar sobreposta a outro diagnóstico. Além de alterações emocionais, como ansiedade e depressão, a dor crônica provoca imobilismo, que, por sua vez, pode provocar dor na coluna lombar e outros pontos do corpo. Os resultados deste estudo demonstram que a maioria dos pacientes lombálgicos avaliados preenche os critérios diagnósticos da FM. Estes corroboram a necessidade de haver uma abordagem mais ampla nos critérios diagnósticos e a realização de diagnóstico diferencial para excluir outras patologias. Conclusão Os pacientes com lombalgia crônica avaliados preencheram os critérios diagnósticos para fibromialgia; 74% poderiam ser classificados como fibromiálgicos; e100% dos pacientes que preenchem os critérios nunca obtiveram este diagnóstico. Referências Bibliográficas 48 BORENSTEIN, D. Prevalence and treatment outcome of primary and secundary fibromyalgia in patients with spinal pain. Spine. v.20, n.7, p , CARVALHO, M.A.P.; REGO, R.R. Fibromialgia. In: MOREIRA, C.; CARVALHO, M.A. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. 2 ed. Rio de janeiro: MEDSI, p CECIN, H.A. Consenso brasileiro sobre lombalgia e lombociatalgias. Sociedade Brasileira de Reumatologia Comitê de Coluna Vertebral, CESAR, S.H.K.; BRITO JUNIOR, C. BATTISTELLA, L.K. Análise da qualidade de vida em pacientes de escola de postura. Acta Fisiátrica, São Paulo, v.11, n.1, p.17-21, FERREIRA, E.A.G.; MATSUTANI, L.A.; MARQUES, A.P. Fibromialgia. In: CHIARELLO, B.; DRIUSSO, P.; RADL, A.L.M. Fisioterapia Reumatológica. São Paulo: Manole, p FORSETH, K.O.; GRAN, J.T. The prevalence of fibrimyalgia among women aged years in Arendal, Norway. Scandinavian Journal of Rheunatology, v.21, n.2, p.74-8, HELFENSTEIN, M.; FELDMAN, D. Síndrome da fibromialgia: características clínicas e associações com outras síndromes disfuncionais. Revista Brasileira de Reumatologia. v.42, n.1, p.8-14, LÁPOSSY, E. et al. The frequency of transition of chronic low back pain to fibromyalgia. Scandinavian Journal of Rheumatology. v.24, n.1, p.29-33, MÄKELÄ, M.; HELIÖVAARA, M. Prevalence os primary fibromyalgia in the finnish population. BMJ. v.303, n.6796, p.216-9, 1991.

9 Análise da frequência de pacientes os critérios de classificação da fibromialgia MANCHIKANTI, L. et al. Evaluation of psychological status in chronic low back pain: comparison with general population. Pain Physicain. v.5, n.2, p , MATINEZ, J.E.; PANOSSIAN, C.; GAVIOLI, F. Estudo comparativo das características clínicas e abordagem de pacientes com fibromialgia atendidos em serviço público de reumatologia e em consultório particular. Revista Brasileira de Reumatologia. v.46, n.1, p.32-36, PRESCOTT, E. et al. Fibromyalgia in the adult Danish population: I A prevalence study. Scandinavian Journal of Rheumatology. v.22, n.5, p.233-7, RADU, A.S. Lombalgias. In: YOSHINARI, N.H.; BONFA, E.S.D. Reumatologia para o clínico. São Paulo: Roca, 2000.p SKARE, T.L. Fibromialgia. In:. Reumatologia: princípios e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p WOLFE, F. et al. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis and Rheumatism. v.38, n.1, p.19-28, WOLFE, F.; SMYTHE, H.A.; YUNUS, M.B. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia: report of the multicenter criteria committee. Arthritis and Rheumatism. v.33, p ,

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