Um Estudo de Caso de Dor Crônica Aplicando as Diretrizes do ACOEM Dra. Wilhelmina

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1 Um Estudo de Caso de Dor Crônica Aplicando as Diretrizes do ACOEM Dra. Wilhelmina Diagnosticando Síndrome da Dor Crônica Regional (DSR) Mulher 35 anos Fratura do tornozelo no trabalho 6 meses atrás, tratada com redução e gesso Cura radiológica da fratura 3 meses atrás Continua sentindo dor e dificuldades de deambular A dor não responde a AINE E agora? Considerando as Probabilidades História Médica Social Psicológica Exame Fisico Vestida Focalizado: na pele, músculos, nervos e juntas Diagnóstico Diferencial Artrite pós-traumática Alterações metabólicas Doença vascular Dor referida SDCR somente se todos os outros diagnósticos razoáveis forem excluídos 3 Anos Depois Retorna após ter passado por tratamento da dor Recebeu injeções, inserção de estimulador na medula espinhal Tomando Oxycontin (morfínico) 80 mg 3xdia, Lyrica (pregabalin-analgésico) 100 mg 3xd, Cymbalta (duloxetina-antidepressivo) 60 mg 2xd, Baclofen

2 (musculo-relaxante e antiespasmódico) 10 mg txd, Ambien (hipnótico) se necessário e Flexeril (ciclobenzaprina-relaxante muscular)10 mg Não está trabalhando, não está dormindo e está deprimida Numa escala de 10, refere sua dor como 8-9 Conduta Matrícula em um programa multidisciplinar com a opção de desintoxicação e estratégias de longo prazo para o controle da dor, incluindo terapia cognitiva e exercícios Desmame dos medicamentos, otimização das medicações e alistamento em um grupo local de exercício e suporte Limitação situacional Não há a opção de um grupo multidisciplinar de referência Ninguém na cidade onde mora quer ser o médico dela nesse ponto

3 Abordagem de Consenso quanto à Condução do Caso: Educação Riscos e efeitos adversos de cada medicamento Benefício dos comportamentos de saúde Abordagem de tratamentos alternativos Acordo quanto aos resultados do tratamento Somente uma pessoa pode prescrever medicamentos e tratamentos Consentimento e contrato verbal ou escrito Exame periódico da urina Avaliação do risco dos medicamentos Depressão Analgésico: Lyrica Músculo-relaxatente e antiespasmódicos: Baclofen e Flexeril Narcóticos causam disforia: soma-se aos transtornos do humor Sono de má qualidade Os narcóticos causam apnéia do sono e insônia Ambien causa efeito rebote de insônia Benzodiazepínico: Uso prolongado causa depressão Em geral efeito aditivo Derivados da morfina Comprometem o sistema neuroendócrino Osteoporose Efeitos respiratórios e cardiovasculares Efeitos gastrointestinais Alteram o sistema imunológico Sistema nervoso: disfunção cognitiva, tolerância e hiperalgesia Pele, cabelo e dentes

4 ORDEM DE RETIRADA 1- Analgésico, anti-espasmódico e benzodiazepínico: redução gradativa da dose ao longo de 3 semanas. Cuidado quanto à síndrome de abstinência do anticonvulsivante AVALIAÇÃO Manifestou interesse em fazer hidroginástica Procurando massagem ou acupunta REDUÇÃO GRADATIVA DA DOSE DE OXICODONA Redução gradativa à metade em 12 a 14 dias Verificar tolerânica Rever riscos à saúde (depressão, sono, controle da dor) Se OK, reduzir a dose de oxicodona à metade em mais dias Gradativa redução dos demais Por quanto tempo? Um período razoável do processo de gerenciamento dos medicamentos deve resultar positivo em 3 meses Se não, considerar outras abordagens.

5 Nos RECOMENDADOS: A- Fortemente recomendado B- Moderadamente recomendado C- Recomendado Nos NÃO RECOMENDADOS: A- Fortemente não recomendado B- Moderadamente recomendado C- Não recomendado Medida clínica Testes visando o diagnóstico Medica- Mentos Recomendado Nível de anticorpos para confirmação de doença específica, p.ex. artrite reumatóide (A) Proteína C reativa, velocidade de hemossedimentaçao e outros marcadores inespecíficos de inflamação, quando há suspeita razoável de distúrbio inflamatório Eletroneuromiografia de agulha (EMG) em situações em que a TC ou RM deixa dúvidas e há uma piora da dor, suscitando a dúvida sobre a existência de um comprometimento que poderia ser identificado Estudos de condução neural onde há uma neuropatia compressiva periférica que não responde ao tratamento AINE para dor crônica persistente e lombalgia crônica (B) Uso intravenoso de AINE para Síndrome da Dor Crônica Regional Acetaminofen para dor crônica persistente e síndrome radicular Não recomendado Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) trazodona para dor crônica (A) Inibidores seletivos da recaptaçao de serotonina (ISRS) bupropiona e trazodona para trigger-points e dor miofacial (A) TOPIRAMATO para dor neuropática, incluindo neuropatia periférica

6 Uso concomitante de agentes citoprotetores para pessoas com um perfil de alto risco e para as quais está indicado o AINE Antidepressivos inibidores da recaptura de norepinefrina para dor crônica persistente e dor lombar crônica (A) Antidepressivos tricíclicos para dor neuropática Duloxetina para uso limitado em casos especiais de neuropatia diabética periférica e dor neuropática como agente de terceira linha (B) Topiramate para uso limitado em pacientes selecionados portadores de dor espinhal crônica (não radicular) como agente de quarta ou quinta linha Carbamazepina como um agente terapêutic de quarta ou quinta linha para dor neuropática após tentativas de outros tratamentos (p.ex. AINE, exercícios aeróbicos, outros exercícios, manipulação) Gabapetina e pregabalina para dor neuropática (particularmente para neuropatia diabética ou neuralgia pós-herpética e, por inferência, para outras neuropatias periféricas (A) Gabapentina para claudicação neurogênica importante Gabapentina para controle da dor perioperatória no sentido de reduzir a necessidade de opióides, especialmente para aqueles que apresentam efetivos adversos dos opióides (A) Uso por curto período de tempo de gabapentina e pregabalina para os casos moderados ou graves de SDRC Tipo I no qual outras terapêuticas tenham se mostrado insuficientes Bifosfonato para os casos de SDRC após uma tentativa de AINE e intervenções fisioterápicas (A) GABAPENTINA ou PREGABALINA para dor crônica ou lombalgia ou outras formas de dor não neuropática Antagonista de receptores NMDA, incluindo dextrometorfano, para síndromes dolorosas crônicas Tumor necrosis factor-alpha blockers para síndrome dolorosa radicular Uso rotineiro de opióides para dor crônica não decorrente de tumores malignos

7 Ortótica e imobilização Métodos de tratamento físico CALCITONINA para os casos de SDRC com resposta terapêutica inadequada aos AINE, corticosteróides, exercício físicos, terapia ocupacional e bifosfonato CLONIDINA administrada por via oral ou por bloqueio regional para SDRC de intensidade moderada ou alta e não responde à terapia de reabilitação, AINE e glicocorticóides Anestesia regional intravenosa com CLONIDINA para pacientes história anterior de SDRC encaminhando para a cirurgia (B) HARPAGOSIDE para dor lombar crônica e outras dores crônicas em pacientes cuidadosamente selecionados (aqueles que têm contraindicaçoes para AINE, falha nos AINE ou têm forte intolerância aos mesmos DEXTROMETORFAN para pacientes selecionados com neuropatia diabética e outras neuropatias periféricas (p.ex. falha AINE e antivulsivantes) CORTICOIDES para tratamentos de curta duração em SDRC CAPSICUM para tratamentos ráoidos de exercabeçoes agudas de lombalgias crônicas e outras dores nociceptivas (B) Patches de LIDOCAINA em casos de neuralgia herpética (B) DIMETILSULFOXIDA (DMSO) para SDRC Tipo I N-ACETILCISTEÍNA (NAC) para SDRC Tipo I Vitaminas para a prevenção de SDRC em pacientes com fratura de punho Massagem para uso seletivo em pacientes com lombalgia crônica ou dor cervical como um adjuvante para ativar os tratamentos consistindo primariamente de exercícios aeróbicos graduais e programa de alongamento Repouso no leito em casos de lombalgia crônica (B) Uso de equipamentos mecânicos de massagem em casos de dor lombar crônica, dor neuropática, trigger points/ dor miofascial, SDRS e outras dores crônicas persistentes

8 Atividade Exercício Injeções e Processo breve de manipulação ou mobilização para dor persistente crônica na coluna ou no pescoço. A manipulação ou mobilização deve ser usada como uma forma de habilitar o paciente a tolerar e engajar em atividades, visando o retorno à função (B) Processo breve de manipulação ou mobilização para pacientes com exacerbações recorrents de dor persistente crônica coluna ou pescoço Ensaio de 3-6 sessões de manipulação cervical para cefaléias de origem cervical e cefaléias decorrentes de tensão muscular Acupuntura para pacientes slecionados de lombalgia crônica, dor em pescoço, dor miofascial, trigger points e osteoartrose de joelho e coxofemural Auto-aplicação de calor para lombalgia crônica TENS para uso selecionado em lombalgia crônica e outras condições de dor crônica Mirror therapy como uma opção para pacientes altamente motivados com SDRC moderada ou severa que estão desejando fazer o tratamento Exercícios aeróbicos para dor lombar crônica e outras condições de dor crônica (A) Exercícios de alongamento para dor crônica persistente- podem ser adicionados para autotratamento se necessário Exercícios de alongamento específicos para dor crônica persistente (inclusive pósoperatória) Exercícios gradativos, envolvendo alongamento progressivo, para SDRC Ioga para pacientes selecionados, altamente motivados, em casos de dor lombar crônica Injeção de anestésicos locais nos pontos dolorosos (trigger points) Reflexologia para dor lombar crônica Diatermia para dor lombar crônica, dor persistente crônica, dor neurpática, SDRC ou trigger points/ dor miofacial Ultra-som para trigger points/dor miofascial Radiação externa para bloqueio simpático em caso de SDRC Interferential therapy para dor lombar crônica TENS para dor cervical Injeção epidural de glicocorticóide para dor crônica axial na ausência

9 Cirurgias Reabilitação ou em caso de dor miofascial pode ser uma recomendação razoável secundária ou terciária Bloqueios regionais do simpático (inclui bloqueio do gânglio estrelado) para casos agudos ou sub-agudos de SDRC como um adjunto para a abordagem de restauração funcional Bretílio para casos severos de SDRC Tipo I Estimulação da medula espinhal para SDRC Tipo I de curta ou média duração Terapia cognitivo-comportamental como auxiliar no processo terapêutico interdisciplinar para dor crônica ou sub-aguda Condicionamento físico para o trabalho, aumento da carga de trabalho e programas de intervenção precoce para dor aguda e crônica de origem espinhal Programa interdisciplinar de reabilitação para pacientes portadores de dor lombar crônica e incapacidade relatada de sintomas radiculares significativos Injeçao epidural de glicocorticóides como primeira ou segunda linha de tratamento em indivíduos com sintomas cervicais ou dorsais predominando sobre a dor nas pernas Injeçoes terapêuticas nas facetas articulares para tratamento rotineiro de dor axial crônica não específica ou para qualquer síndrome dolorosa radicular (B) Uso repetido de injeção terapêutica nas facetas articulares naqueles que não conseguiram recuperação funcional com injeções anteriores (B) Neurotomia por radiofreqüência, neurotomia e rizotomia para cefaléia de origem cervical ou para condições lombares Proloterapia (injeções) para dor lombar crônica ou para qualquer síndrome dolorosa radicular Proloterapia (injeções) para dor muscular crônica envolvendo outras áreas que a espinha para uso no tratamento de pontos dolorosos e dor miofacial Guanetidina para SDRC (A) Metilprednisona para SDRC Estimulação da medula espinhal para SDRC Tipo I de longa duração mais que 3 anos