Síndrome Dolorosa Pós-laminectomia. Dra. Joana Rovani Médica Fisiatra

Transcrição

1 Síndrome Dolorosa Pós-laminectomia Dra. Joana Rovani Médica Fisiatra

2 IASP Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) Dor espinal lombar de origem desconhecida que persiste na mesma localização da dor original apesar das intervenções cirúrgicas, ou que se instala após as cirurgias. A lombalgia pode ou não associarse a dor referida ou irradiada.

3 Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) Resultado final da cirurgia não está de acordo com as expectativas construídas antes da cirurgia pelo paciente e pelo cirurgião

4 Paciente A: - 40 anos - Agricultor - dor que vai para as duas pernas há 1 semana com dificuldade para marcha - Nega comorbidades ou cirurgias prévias - RMN: protrusão L5-S1 com pressão na face ventral do saco dural - Submetido a cirurgia para correção da protrusão - 4 pós-op mantem-se com dor importante com limitação, não sai do leito - Solicitada avaliação Paciente B: - 36 anos - Funcionário empresa de móveis - dor lombar que vai para as duas pernas há 1 mês, limitam movimentos e trabalho - Submetido a descompressão radicular lombossacra há 6 meses - RMN: protrusão L5-S1 com pressão na face ventral do saco dural, sinais de manipulação cirúrgica - Solicitado avaliação

5 Paciente A: - Submetido a cirurgia para correção da protrusão - 4 pós-op mantem-se com dor importante com limitação, não sai do leito - Solicitada avaliação Paciente B: - Submetido a descompressão radicular lombossacra há 6 meses - Solicitado avaliação SÍNDROME DOLOROSA PÓS-LAMINECTOMIA

6 Histórico Primeiro relato Após Segunda Guerra Atualmente Procedimentos Minimamente Invasivos Diminuição da Morbidade Aumento importante do nº de indicações Novas modalidades de FBSS

7 Epidemiologia Diretamente proporcional ao número de cirurgias na coluna lombossacra Estados Unidos: cirurgias de coluna lombar ao ano 10 40% resultam em FBSS Lombalgia: Incidência 80% Prevalência 25%

8 Epidemiologia 1% dos pacientes com Lombalgia 85% Laminectomia+Discectomia 15% Artrodese Reoperação 10% dos casos de L+D 23% dos casos de Artrodese Custo de FBSS = 1Bi US$ por ano

9 Failed Back Surgery Syndrome? (FBSS) Fatores que contribuem: Hérnia residual Persistente compressão nervosa Mobilidade articular Hipermobilidade com instabilidade Tecido da cicatriz (fibrose) Desordens de humor Fraqueza muscular

10 Failed Back Surgery Syndrome? (FBSS) Doenças sistêmicas: DM Autoimunes Doenças vasculares periféricas Tabagismo

11 Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) O melhor resultado ocorre quando o cirurgião adequado faz a cirurgia adequada no paciente adequado

12 Causas da FBSS Determinar se existe uma causa estrutural para a dor Diagnóstico diferencial muito amplo A estrutura responsável pela dor é identificada em cerca de 20 % dos casos

13 Causas Incompatibilidade da cirurgia necessária X a cirurgia realizada Avaliação ou diagnóstico incompleto Complicações Falha técnica Patologia Residual Patologia Recorrente Patologia Nova

14 Causas Dor residual ou recorrente: Nunca melhora ou piora nas primeira 4 semanas após a cirurgia Melhoram inicialmente e após desenvolvem instabilidade Melhoram mas após seis meses iniciam novo processo de dor

15 Seleção Inapropriada de Mais da metade dos operados sem indicação precisa Pacientes Indicação cirúrgica prematura Doctor Shop

16 Seleção Inapropriada de Pacientes Paciente inapropriado Falha da primeira cirurgia perante expectativas do paciente Sobrecarga sobre o cirurgião para aliviar a dor Probabilidade de retornar ao trabalho diminui Não incentivo a reabilitação Desejo de permanência em litígio por parte do paciente Cirurgião é persuadido a realizar outro procedimento diante da falha Uso abusivo de AINES e opióides

17 Condições variadas: Etiologia estruturais da dor póslaminectomia Herniação do disco Estenose Canal Fibrose epidural pós-operatória Aracnoidite adesiva Dor neuropática Dor discogenica Dor articulação facetária Dor sacroiliaca

18 Lesão Nervosa Persistência da dor por lesão irreversível Independe da seleção do paciente ou da perícia do cirurgião Dever da equipe Confrontar expectativas do paciente com objetivos do procedimento

19 Dor Neuropática Persistente Sofrimento crônico das raízes dorsais pela compressão Pior prognóstico cirúrgico: Mais de 6 meses de lesão Lesões mais próximas do gânglio Condições clínicas do paciente Neuropatias pré-existentes

20 Dor Neuropática Persistente Sensibilização Central Alterações sinápticas no SNC causadas pela compressão radicular Aumento de terminações nervosas livres no sítio da lesão Diminuição do limiar de disparo dos nociceptores periféricos Aumento dos campos receptivos no Corno Posterior da Medula (Lâmina II) Inibição dos neurônios do Sistema Inibitório Cortical Descendente

21 Técnica da Cirurgia Causa menos comum Persistência de estenoses nos recessos laterais Fragmentos discais Sequestrados Persistência de Instabilidades Falha de fusão: Altura insuficiente Fatores do paciente (fumo)

22 Alterações Secundárias à Cirurgia Síndrome Dolorosa Miofascial Alteração da Biomecânica da coluna lombossacra Imobilismo Sobrecarga da Sacro-ilíaca e da musculatura lombar e glútea Casos mais graves Ativação Miofascial Cervical

23 Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM) Evocada pela compressão de ponto-gatilho Tipo pontada, agulhada, facada, pressão, aperto ou peso Paroxística Geralmente Intensa IRRADIADA Relacionada com movimentos, manutenção de posturas inadequadas e imobilismo

24 Músculo Piriforme

25 Quadrado Lombar

26 Músculo Glúteo Mínimo

27 Armadilhas Causadas Pela SDM Dor irradiada atípica Pseudo-sciatica Reoperação Aumento do nível da artrodese = piora da dor

28 Lesão ósteo-ligamentodiscais Níveis adjacentes à fusão Sobrecarga Laminectomias generosas Novas radiculopatias por novas hérnias Fusões extensas

29 Fazendo o diagnóstico História: Dor prévia e após a cirurgia Localização da dor Respostas aos movimentos Qualidade da dor

30 Failed Back Surgery Syndrome? (FBSS) Medir a dor: Escala Numérica de Avaliação de Dor (0-10) - Em dor neuropática crônica uma melhora de 1.8 na escala é uma melhora de 30% - Um aumento de 3 unidade é uma melhora de 50%

31 Fatores psicológicos na dor pós-laminectomia Medo e negação Habilidades de enfrentamento Abuso na infância

32 EXAME FÍSICO Deitado, sentado e em ortostatismo. Palpação da coluna Avaliar postura, marcha e ADM Exame neurológico e musculoesquelético completos;

33 EXAMES COMPLEMENTARES Raio X em flexão e extensão RMN com contraste TC ou Mielografia Laboratório Cintilografia óssea (nuclear imaging bone scan) ENMG

34 EXAMES COMPLEMENTARES Often, these studies fail to identify a specific source for the ongoing pain. Both psychological evaluation and a second surgical opinion should be obtained before spinal surgery is repeated.

35 RNM de coluna 30% com hérnia e/ou diminuição de recessos foraminais em pacientes com 30 anos 90% em pacientes com mais de 50 anos ENMG Não Avalia Fibras Finas

36 Injeções diagnósticas Anestésicos Discografia EXAMES COMPLEMENTARES

37 Pseudo-Failed Back Após um período sem dor: Recorrência da dor Dor com diferentes características Não há prevenção de novas lesões Reabilitação Inadequada no pré e no pósoperatório Risco de reoperação

38 Desafios do Tratamento Abordagens convencionais = FALHA Metas 50% = Grande Sucesso Tratamento Multiprofissional

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40 Tratamento: 1º Degrau Farmacologia da dor crônica Correlacionando com a história Drogas: Analgésicos e AINEs Antidepressivos Anticonvulsivantes Neurolépticos Acupuntura EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

41 Tratamento: 2º Degrau Drogas: Opióides fracos Procedimentos Fisiátricos Bloqueio de mm paraespinhoso Inativação de pontos-gatilho miofasciais Bloqueios anestésicos EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

42 Tratamento: 3º Degrau Drogas: Opióides fortes Procedimentos Fisiátricos Bloqueio de mm paraespinhoso Inativação de pontos-gatilho miofasciais Bloqueios anestésicos Epidurais EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

43 Tratamento: 4º Degrau Procedimentos Modulativos Eletrodos epidurais ou corticais Bombas de infusão Procedimentos Ablativos Tratotomia de Lissauer e Coagulação da Substância Gelatinosa Rizotomias e Cordotomias Neurocirurgia experimental EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

44 Modelos De Tratamento em Clínica de dor Equipe Abordagem unidirecional Tratamento medicamentoso Nem sempre: aspectos emocionais e cognitivos do paciente Fica bem durante tratamento Piora na alta

45 Modelos De Tratamento em Equipe Equipes multiprofissionais Padrão ouro Acolher o doente Abordar todos os aspectos da dor (afetivo, cognitivo e sensorial) Reabilitar o doente

46 Fisiatra Equipe Multiprofissional Fisioterapeuta Psicólogas Enfermeira

47 Objetivos Curar, nem sempre! Tornar paciente um AGENTE ATIVO no seu tratamento Modificar estilo de vida Aprender métodos de auto-cuidado físico e psíquico Técnicas de enfrentamento Adequar medicações

48 Fisiatra Especialista em incapacidades Entrevista Exame físico completo Interpretação de exames complementares Traçar PLANO DE TRATAMENTO Abordagem medicamentosa adequada Acompanhamento do tratamento

49 Fisioterapia Enfoque CINESIOTERAPÊUTICO Exercício terapêutico Quebrar ciclo do imobilismo Grupos Individual

50 Trabalho de suporte Grupo Enfrentamento Expectativas Aceitação Relaxamento Psicologia

51 Enfermagem DOR = 5º SINAL VITAL Educação em saúde Controle do uso adequado das medicações Abusos Auto-medicação Efeitos colaterais Suporte à toda equipe

52 Paciente A: - Submetido a cirurgia para correção da protrusão - 4 pós-op mantem-se com dor importante com limitação, não sai do leito - Solicitada avaliação Paciente B: - Submetido a descompressão radicular lombossacra há 6 meses - Solicitado avaliação SÍNDROME DOLOROSA PÓS-LAMINECTOMIA

53 OBRIGADA!

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