Fórum 8 Qualidade e Segurança do Paciente.

Transcrição

1 Fórum 8 Qualidade e Segurança do Paciente. Case de Sucesso: Inovações tecnológicas e Protocolos: Como podem auxiliar na redução do risco de infecção, com melhorias nas atividades assistenciais e nos resultados econômicos Abordagens exitosas em Hospitais Filantrópicos 1

2 Não Declaro Possíveis Conflitos de Interesse nesta Apresentação

3 1,7 mi. pacientes 99 mil óbitos US$ 4,5 bilhões Relevância do Tema

4 Relevância do Tema

5 Relevância do Tema 1 em cada 25 pacientes (4%) admitidos em hospitais americanos em 2016 adquirem pelo menos 1 episódio de infecção relacionada à assistência de saúde

6 Relevância do Tema episódio óbitos 70% são passíveis de prevenção

7 Relevância do Tema EUA Inf Sítio Cirúrgico: US$ ,2 dias de aumento no TMP Inf P Corrente Sang.: US$ dias de aumento no TMP From: Health Care Associated Infections: A Meta-analysis of Costs and Financial Impact on the US Health Care System Estimates of Costs and LOS Attributed to the 5 Major Health Care Associated Infections for the US Adult Inpatient Population at Acute Care Hospitals a JAMA Intern Med. 2013;173(22): /jamainternmed

8 História 1940 / 1980

9 História 1948 Percepção de poder vencer as doenças infecciosas com a Penicilina 1950 Resistência??!! Resposta da indústria com novas drogas One can think of the middle of the 20th century as the end of one of the most important social revolutions in history, the virtual elimination of the infectious diseases as a significant factor in social life F. M. Burnet (Nobel 1960) Spellberg D & Gilbert DN. CID. 2014;59 (S2):s71.

10 História 1965 Round table: are new antibiotics needed? Finland M, Kirby WM, Chabbert YA, et al. Antimicrob Agents Chemother 1965; 5: I cannot conceive of the need for... more Infectious Disease specialists... unless they spend their time culturing each other Petersdorf RG. The doctors dilemma. N Engl J Med 1978; 299:628. Petersdorf RG. Whither infectious diseases? memories, manpower, and money. J Infect Dis 1986; 153:189 Spellberg D & Gilbert DN. CID. 2014;59 (S2):s71.

11 História 1980 / 1990

12 História Estudo SENIC Study on Efficacy of Nosocomial Infection Control CDC (Centers for Disease Control and Prevention - EUA) entre 1974 e hospitais Redução de 32% nas IH nos hospitais que implementaram 1. Vigilância ativa; 2. Um profissional de Controle de Infecção para cada 250 leitos; 3. Um epidemiologista hospitalar; 4. Vigilância de Infecção de Sítio Cirúrgico (SWIs) e retorno das taxas para os cirurgiões. Haley, R. W., Culver, D.H., White, J.W, et al Am. J. Epidemiol, 1985

13 História Many physicians in the USA, as in other countries, felt that choice of antimicrobials was the right some seemed to believe the divine right of doctors to do whatever in their opinion was best for the patients 1- Hampton Jr. Br Med J (clin Res Ed.), 1983; 287:1237

14 História Anos 2000

15 História Estudo ICUs Michigan 108 UTIs, Michigan Redução de 70% nas IPCS associada ao CVC nos hospitais que implementaram um bundle. 1- Pronovost P, et al. N Engl J Med, 2007

16 História

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22 História Segundo o CDC Atlanta entre : Redução de 50% nas IPCS Redução de 17% nas ISC Não reduziu as ITUs nas UTIs

23 História Agora...

24 História

25 História

26 História

27 História

28 História

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30 Show me the money...

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33 Modelo Holístico de Cuidado Visão da Dra. Denise Cardo CDC EUA Prevenir Infecção Implementar evidências atuais Inovações Detecção Precoce Ferramentas de diagnóstico rápido Sepsis Tratamento Apropriado Programas de Antibiotic Stewardship Emergência de Resistência Bacteriana Transmissão entre Instituições Eliminação Prevenção Cuidados Agudos Resposta Com Fronteiras Claras Toda Cadeia de Saúde e Comunidade Estratégias de Contenção Pensar Globalmente

34 Higienização das mãos Uso racional de antimicrobianos Controle das IAAS e Resistência Bacteriana Limpeza do ambiente Adapted: Slayton RB, et al. MMWR Métodos de barreira Isolamento e precauções

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36 MALDI-TOF (MATRIX ASSITED LASER DISORPTION IONIZATION TIME OF FLIGHT) ESPECTROMETRIA DE MASSA (MS)

37 Densidade de Incidência Isolados de Klebsiella pneumoniae Carbap Res por pac. Dia, em Amostras Clínicas Evolução temporal Hcor de jul a set Pico epidêmico

38 Identificação Molecular em larga escala Amostra Extração e isolamento de marcador Sequenciamento do DNA por NGS Análises de Bioinformática

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46 Densidade de Incidência Isolados de Klebsiella pneumoniae Carbap Res por pac. Dia, em Amostras Clínicas Evolução temporal Hcor de jul a jun 2015 Pico epidêmico Intervenção Previsão de Novo Pico epidêmico Intervenção

47 Densidade de infecção por KPC por pac./dia HCor de Julho de 2013 a Agosto de 2015 Pico epidêmico Previsão de Novo Pico epidêmico Intervenção Intervenção

48 Vigilância Ativa (Swab) UTI- HCor DATA JANEIRO FEVEREIRO MARÇO ABRIL MAIO JUNHO COLETAS CASOS NOVOS CASOS ANTIGOS KPC PSA Infecção KPC

49 Densidade de infecção por KPC por pac./dia HCor de Julho de 2013 a Junho de 2016 Pico epidêmico Previsão de Novo Pico epidêmico Intervenção Swab vigilância Intervenção

50 SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO DO HCOR Precauções Empíricas Suspeita de síndromes infecciosas que necessitam de precauções específicas Bactérias - multi resistentes em pacientes que atendam ao perfil ao lado Pacientes provenientes de: Outro serviço com internação superior ou igual a 3 dias; Residência com ou sem serviço de Home Care; Unidades de longa permanência. E que estejam utilizando um dos seguintes dispositivos: TQT, IOT, CVC, GTM, SVD, CISTOSTOMIA, TENCKHOFF ou SNE. Patologias diversas Instituir Precaução (Isolamento) e comunicar caso ao SCIH nos ramais 7828, 7830, 7831 ou por meio da Caixa Postal * Pacientes Isolados após um período determinado pelo SCIH, será coletado um swab retal para nova avaliação do Isolamento Documento completo disponível no DocNix ROT v.10. Consultar outras alterações. Informe publicado 15/04/ Instituir precaução de contato e comunicar caso ao SCIH Falar nos ramais 7828 / 7830 / 7831 ou Deixar recado na Caixa Postal do setor: Coletar culturas Urocultura, hemocultura, secreção traqueal e dos dispositivos (quando possível) e mais swab retal* (adultos) ou perianal (crianças). 3. Esperar resultado das culturas solicitadas Avaliação do SCIH para retirada ou permanência da Precaução de Contato.

51 ISOLAMENTO E PRECAUÇÕES Realidade HCor 15% a 18% dos pacientes isolados / mês 70 novos casos de isolamento / mês Destes, 33 por vigilância ativa (swab) Destes 33, 17 são somente colonização, sem nenhum sinal de infecção

52 ISOLAMENTO E PRECAUÇÕES Realidade HCor 2016 e 2017: Swab de vigilância em pacientes Total de swabs 71,8% negativos (2.298/3.202) 28,2% positivos (874/3.202)

53 ISOLAMENTO E PRECAUÇÕES Realidade HCor 2016 e 2017: Swab de vigilância em pacientes Total de swabs PS: 14,6% dos swabs (467/3.202) 67% negativos (313/467) 33% positivos (148/621)

54 ISOLAMENTO E PRECAUÇÕES Realidade HCor 2016 e 2017: Swab de vigilância em pacientes Total de swabs UTI Adulto prédio 123: 19,4% dos swabs (621/3.202) 91,8% negativos (570/621) 8,2% positivos (49/621) 20% eram positivos na 1ª amostra para ERC

55 ISOLAMENTO E PRECAUÇÕES Realidade HCor 2016 e 2017: Swab de vigilância em pacientes Total de swabs UTI Adulto prédio 147: 53,7% dos swabs (1.720/3.202) 65,1% negativos (1.120/1.720) 34,9% positivos (584/1.720)

56 Distribuição dos Microorganismos Notificados como Agentes Etiológicos de IPCSLC (Hemocultura) UTIs Brasil 2016, Comparando com Resultados de Hemoculturas - HCor Global 2016 Boletim de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº

57 Resistente à Carbapenem Realidade Hcor x Brasil (hemocultura) Percentual dos isolados no sangue que preenchem critério de MDRO 2016 Micro-organismos multirresistentes: Hcor Br Staphylococcus aureus MRSA ou ORSA* 44% 43% Enterococcus sp VRE 0% 29% Klebsiella pneumoniae 44% 45% Acinetobacter baumanni* 0% 77% Citrobacter Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa* 30% 40% Enterobacter cloacae E. coli 0% 10% ESBL exceto E. coli* * A maioria dos hospitais brasileiros não isola estes pacientes Boletim de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº

58 Distribuição dos Microorganismos Notificados como Agentes Etiológicos de IPCSLC (Hemocultura) UTIs Brasil 2016, Comparando com Resultados de Hemoculturas HCor Global 2016 e 2017 Boletim de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº

59 Prevalência de Resistência em pares de Agentes/antimicrobianos isolados em Hemocultura Evolução temporal HCor Agente/ antimicrobiano % Res. (n) 2011 Hcor % Res. (n) 2012/13 Hcor % Res. (n) 2014 HCor % Res. (n) 2015 HCor % Res. (n) 2016 HCor % Res. (n) 2017 HCor Staphylococcus aureus Oxa R. 29% (26) 35% (46) 39% (22) 36% (44) 30% (26) 27% (15) Klebsiella pneumoniae 4 cefalosp. Carbapen. Colistina 73,5% 26% (19) 66,5% 22,2% (52) 67% 57% (26) 41% 32% (22) 75% 56% 0% (26) 40% 20% 0% (10) E. Coli 4 cefalosp. Carbapen. 3 quinolona 9% 0% 21% (32) 0% 0% 25% (45) 6% 0% 17% (20) 18% 2 (erta)% 20% (50) 26% 0% 46% (56) 26% 0% 41% (34) Pseudom. aeruginosa Aminoglic. 2 cefalosp. Carbapen. Pip/Tazo 4% 46% 54% 100% (17) 10,5% 21% 47,4% 22,3% (21) 0% 20% 30% 30% (17) 0% 37% 25% 37% 0% (8) 25% 20% 40% 40% 0% (15) 25% 25% 25% 25% 0% (4)

60 Perfil de Resistência das Klebsiellas sp aos Carbapenêmicos Hemocultura - UTIs Brasil, UTIs São Paulo, HCor Global Boletim de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº COVISA 2017

61 Evolução Temporal da Densidade de Incidência de Clostridium difficile por pacientes/dia, HCor

62 Evolução Temporal da Densidade de Incidência de Clostridium difficile por pacientes/dia, além do número absolute de isolados, de acordo com origem hospitalar ou comunitária HCor

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67 Higienização das mãos Uso racional de antimicrobianos Controle das IAAS e Resistência Bacteriana Limpeza do ambiente Adapted: Slayton RB, et al. MMWR Métodos de barreira Isolamento e precauções

68 Higienização das mãos Uso racional de antimicrobianos Controle das IAAS e Resistência Bacteriana Limpeza do ambiente Adapted: Slayton RB, et al. MMWR Métodos de barreira Isolamento e precauções

69 Higienização das mãos Uso racional de antimicrobianos Controle das IAAS e Resistência Bacteriana Limpeza do ambiente Adapted: Slayton RB, et al. MMWR Métodos de barreira Isolamento e precauções

70 Higienização das mãos Uso racional de antimicrobianos Controle das IAAS e Resistência Bacteriana Limpeza do ambiente Adapted: Slayton RB, et al. MMWR Métodos de barreira Isolamento e precauções

71 Então Deloitte PowerPoint timesaver 71

72 Exemplos de Superfícies Contaminadas Pacientes colonizados ou infectados com S. aureus (MRSA), Clostridium difficile, vancomycin-resistant enterococci (VRE), e Acinetobacter frequentemente contaminam superfícies ambientais próximas Esses organismos podem permanecer viáveis no ambiente por semanas ou meses Items frequentemente contaminados próximo ao paciente incluem: Grades da cama Prontuário físico Roupas de cama Mesas Aparelho de pressão Bombas de infusão Campainhas Coletores de urina

73 Práticas de Limpeza são Frequentemente Negligenciadas Limpeza concorrente diária das superfícies próximas ao paciente geralmente são negligenciadas Limpeza terminal dos leitos após a alta também são frequentemente inadequadas Carling et al. encontrou que somente 47% das superfícies foram corretamente limpas numa terminal Mesinha do leito Antes da limpeza Mesinha do leito Após a limpeza VRE na campainha após a limpeza Carling PC et al. Clin Infect Dis 2006;42:385 Eckstein BC et al. BMC Infect Dis 2007;7:61

74 Superfícies Contaminadas Podem Contribuir para Transmissão Superfícies contaminadas podem contribuir para transmissão de patógenos Por servirem como fonte através da qual profissionais de saúde contaminam suas mãos, luvas e roupas Equipamento médico contaminado que entra em contato direto com o paciente pode servir como fonte de transmissão Pacientes admitidos em quartos previamente ocupados por pacientes contaminados com VRE or MRSA estão mais propensos a adquirir estes organismos, sugerindo: Limpeza terminal dos quartos éinadequada Pacientes adquirem os organismos Diretamente das superfícies contaminadas Através dos profissionais de saúde que contaminam suas mãos ou vestimentas Samore MH et al. Amer J Med 1996;100:32 Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; Bhalla A et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:164 Duckro AN et al. Arch Intern Med 2005;165:302

75 Does improving surface cleaning and disinfection reduce health care-associated infections? Curtis J. Donskey AJIC

76 Best practices in disinfection of noncritical surfaces in the health care setting: Creating a bundle for success Nancy L. Havill AJIC

77 Best practices in disinfection of noncritical surfaces in the health care setting: Creating a bundle for success Nancy L. Havill AJIC

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79 Tecnologias Touchless Robôs de UV e aerossóis de peróxido de hidrogênio São capazes de reduzir a carga bacteriana nas superfícies Estudos apontam para uma possível melhora em desfecho clínico, porém estudos limitados (Weber DJ, et al, AJIC) Michelle Doll, et al IJID

80 Tecnologias Touchless Passaretti, et al CID Coorte prospectiva comparando 3 unidades com e controles Vaporização com peróxido de hidrogênio Comparou taxas de aquisição de VRE, MRSA e Clostridium diff 3 meses antes e 6 meses depois. Com redução dos 3 combinados, mas principalmente de VRE

81 Tecnologias Touchless Anderson, et al Lancet 9 hospitais MRSA, VRE, C diff e Acineto 28 meses 4 estratégias de quaternário com e sem UV e bleach com e sem UV Aquisição de MDRO no paciente seguinte pacientes Redução de cerca de 30% com quaternário mais UV

82 Validação de Nova Tecnologia para Desinfecção de Ambientes e Superfícies através da Aerossolização de Peróxido de Hidrogênio e Cátions de Prata Introdução O ambiente hospitalar é considerado como um grande reservatório de microrganismos patogênicos, haja visto a capacidade destes de permanecer no ambiente após a higienização manual por um período que pode variar de acordo com a espécie de poucas horas até anos. Diversos fatores vinculados ao processo de higiene manual como: treinamento, pressão relacionada ao tempo de entrega do leito e sobrecarga de trabalho em decorrência das elevadas taxas de absenteísmo e turnover, contribuem para a ineficiência do processo de desinfecção ambiental. O risco de ocupação prévia do quarto é definido como o risco conferido a um novo paciente com base nas características do paciente que ocupou a sala antes. Como esperado, a presença de uma cultura positiva para um determinado patógeno do ocupante anterior da sala coloca o ocupante subsequente com maior risco de aquisição do mesmo patógeno (Otter et al. 2013; Drees et al. 2008; Huang et al. 2006b; Nseir et al. 2011; Shaughnessy et al. 2011). Além disso, Huang et al. [2006c] descobriram que a admissão em uma sala anteriormente ocupada por um paciente com MDRO aumentou o risco do próximo paciente em 40%. Objetivo O presente estudo tem por objetivo promover a análise comparativa entre os métodos de desinfecção manual e no-touch através de aerossolização de peróxido de hidrogênio e cátions de prata e validar a eficácia destas quanto a mitigação de patógenos ambientais que possam corroborar com o risco de colonização/infecção ao paciente hospitalizado. Essa tecnologia consiste no efeito sinérgico entre o modulador 99MB e desinfetante 99S, que aerossoliza no ambiente uma névoa seca, composta por centenas de milhões de gotículas, sendo 95% destas inferiores a 1µ (micra), cujo princípio ativo é peróxido de hidrogênio e cátions de prata, que disseminam-se uniformemente por todo o ambiente. A quantidade de desinfetante utilizada foi de 1ml/m 3 em todas as unidades, exceto no quarto de longa permanência em que foi realizado o protocolo corretivo de 3ml/m 3, em razão de se tratar de um quarto extremamente colonizado com diversos tipos de microrganismos patogênicos. O ciclo de desinfecção foi de 30 minutos sendo 15 minutos para contato e 15 minutos para aeração. A média de tempo para entrega do leito contabilizando o tempo de limpeza prévia, foi de aproximadamente 50 minutos. A análise comparativa entre os métodos manual e no touch foram realizadas por meio de cultura microbiológica, sendo que na UTI e Unidade de Internação, optou-se pela avaliação microbiológica molecular, afim de avaliar a epidemiologia ambiental, e nas demais áreas foi avaliado a carga microbiana de espécies viáveis, por meio de cultivo de bactérias mesófilas e heterotróficas em meio TSA (Tryptose Soy Agar) e utilizado ágar SDA (Sabouraud Dextrose Agar) para cultivo de fungos e leveduras. Nos ambientes desinfetados com o HyperDryMist foram acrescidos mais dois testes, afim de avaliar a disseminação do desinfetante de forma uniforme por todo ambiente, por meio da distribuição de detectores de peróxido de hidrogênio (Imagem1) em pontos desafios dentro do ambiente. O último teste realizado foi o de toxicidade (Imagem 2), aplicado após a aeração do ambiente, afim de validar a total biodegradação do peróxido de hidrogênio, afim de assegurar o ambiente de partículas irritantes aos olhos e mucosas do paciente e profissional de saúde. Materiais e Métodos Imagem 1 Detector de H 2 O 2 Foram selecionados aleatoriamente 7 leitos de unidades críticas e semicríticas sendo: 02 leitos de UTI, 02 leitos de unidade de internação, 02 salas operatórias e 1 leito da unidade de longa permanência, e selecionado cinco superfícies consideradas de maior manipulação durante a internação do paciente. Afim de promover uma análise comparativa entre os métodos manual e no touch, foi segregado um ambiente controle de mesma natureza para realização da higiene ambiental com produtos de limpeza já padronizados na Instituição e utilizados rotineiramente, cujo princípio ativo é a base de dióxido de cloro. No segundo ambiente foi dividido o processo de higienização em duas etapas, sendo realizado a limpeza para remoção da sujidade visível por meio de ação mecânica, sucedida pela desinfecção realizada com a tecnologia no touch HyperDryMist. Imagem 2. Teste residual - Bomba Gastec 100 com pipeta colorimétrica para aferição de H 2 O 2

83 CENTRO CIRÚRGICO Imagem 6. Sala Operatória - Centro Cirúrgico Centro Cirúrgico Análise Microbiológica - Contagem Total de Bactérias Heterotróficas e Fungos - (UFC/equipamento) Descrição Amostra Após Desinfecção Manual Após Hyperdrymist Manopla foco de luz < 1 UFC/ área amostrada < 1 UFC/ área amostrada Monitor 1 UFC/ área amostrada < 1 UFC/ área amostrada Braçadeira Esfigmomanômetro 14 UFC/ área amostrada < 1 UFC/ área amostrada Mesa Operatória < 1 UFC/ área amostrada < 1 UFC/ área amostrada Avental de Chumbo 8 UFC/ área amostrada < 1 UFC/ área amostrada Suporte de Soro 1 UFC/ área amostrada < 1 UFC/ área amostrada Carrinho de Medicação < 1 UFC/ área amostrada < 1 UFC/ área amostrada Garrote Pneumático 5 UFC/ área amostrada < 1 UFC/ área amostrada Resultado Microbiológico: Contagem da Carga microbiológica presente em superfícies após a desinfecção manual e no touch com HyperDryMist. Análise processada pelo laboratório TECAM São Paulo. Avaliação da Eficácia da Desinfecção Ambiental através da Utilização da Tecnologia No Touch HyperDryMist Detector Controle Imagem 7 Resultado do Teste Desafio: Aprovado Resultado Teste Residual Não houve detecção de partículas de H 2 O 2 no ambiente após a aeração da sala.

84 Unidade de Internação Imagem 8. Apartamento Unidade de Longa Permanência Avaliação da Eficácia da Desinfecção Ambiental através da Utilização da Tecnologia No Touch HyperDryMist Unidade de Longa Permanência Análise Microbiológica - Contagem Total de Bactérias Heterotróficas e Fungos (UFC/equipamento) Descrição Amostra Antes Hyperdrymist Após Hyperdrymist Campainha 40 UFC/ml < 1 UFC/ml Braçadeira Esfigmomanômetro 89 UFC/ml < 1 UFC/ml Telefone 8 UFC/ml < 1 UFC/ml Interruptor de Luz 4 UFC/ml < 1 UFC/ml Poltrona 52 UFC/ml < 1 UFC/ml Mesa de refeição 13 UFC/ml < 1 UFC/ml Criado-Mudo 62 UFC/ml < 1 UFC/ml Detector Controle Imagem 9 Resultado do Teste Desafio: Aprovado

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88 Resultados Foi colhido um total de 140 amostras de swabs de superfícies Unidades de Internação, Longa Permanência UTI e Centro Cirúrgico. Destas 57 % foram analisadas pelo Laboratório Neoprospecta (SC) pelo método DMD, que consiste na avaliação da sequencia de DNA de espécies bacterianas. Cabe ressaltar que esta metodologia traz importantes informações de cunho epidemiológico, sem considerar a espécie como viável para transmissão de infecção. No Centro Cirúrgico e Unidade de Longa Permanência, buscou-se avaliar a permanência de espécies de bactérias e fungos viáveis no ambiente, para isso foi avaliado a carga microbiana presente sobre as superfícies mais tocadas durante a assistência ao paciente. Essas análises foram realizadas pelo laboratório TECAM em São Paulo. A seguir apresentamos os resultados das análises microbiológicas molecular, seguido pela análise microbiológica quantitativa expressa em Unidade Formadora de Colônia (UFC)/equipamento. Unidade de Terapia Intensiva Comparativo Após Desinfecção Manual e No Touch (HDM ) Análise Microbiológica de Superfícies pelo Método DMD Superfícies Após Hyperdrymist Após Desinfecção Manual Monitor de VM Grade da cama Mesa de preparo medicação Monitor multiparamétrico Estetoscópio Resultado DMD: Número de sequencias de 16S rdna referente a bactérias associadas às Infecções relacionadas à assistência à saúde por equipamento Imagem 5. HyperDryMist Unidade de Internação Comparativo Após Desinfecção Manual e No Touch (HDM ) Análise Microbiológica de Superfícies pelo Método DMD Superfícies Após Hyperdrymist Após Desinfecção Manual Imagem 3. Leito UTI Campainha 0 87 Mesa de Refeição 0 0 Grade da Cama 0 0 Telefone Maçaneta 0 0 Imagem 4. Apartamento Unidade de Internação Resultado DMD: Número de sequencias de 16S rdna referente a bactérias associadas às Infecções relacionadas à assistência à saúde por equipamento

89 Análise Ambiental por Microbiologia Molecular Método DMD Após HDM Após desinfecçã o Manual

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91 Portanto Deloitte PowerPoint timesaver 91

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