O Impacto do Ambiente no Controle de Infecção. Dr Dirceu Carrara Enfermeiro Chefe CCIH - InCor HCFMUSP

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1 O Impacto do Ambiente no Controle de Infecção Dr Dirceu Carrara Enfermeiro Chefe CCIH - InCor HCFMUSP

2 Introdução A limpeza é uma das medidas eficazes para a prevenção e o controle para interromper a cadeia epidemiológica de transmissão das infecções. A disseminação de vírus, bactérias e de diversos fungos se dá através do ar, da água e das superfícies inanimadas.

3 Introdução A água por si só, não faz a limpeza de forma eficiente, ela não é bem absorvida pela superfície onde é aplicada (formação de gotas). Para melhorar a eficiência da água na remoção da sujidade adicionam-se a ela substâncias, como o sabão ou detergente ou desinfetante, de tal modo que ela se espalhe, promovendo o contato mais íntimo com a superfície a ser limpa.

4 Introdução A limpeza e desinfecção das superfícies colabora para o controle das infecções relacionadas a assistência a saúde. Superfícies limpas e desinfetadas conseguem reduzir cerca de 99% dos micro-organismos 1. A limpeza consiste na remoção das sujidades depositadas nas superfícies. 1 Rutala W A, Weber D J. Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities: recommendations of the Centers for disease control and prevention- CDC. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2008

5 Epidemiologia BRASIL: ~ 5 e 15% dos pacientes hospitalizados e 25 a 35% dos pacientes admitidos em UTI desenvolvem infecção; IRAS corresponde a 4ª causa de mortalidade. Abegg, P T G M.; Silva, L L, Controle de infecção hospitalar em unidade de terapia intensiva: estudo retrospectivo Semina: Ciências Biológicas e da Saúde2011.

6 Introdução

7 Introdução

8 Gripe Espanhola (1918)

9 Resistência Surgimento da resistência = Pressão seletiva Condições ambientais que contribui para o surgimento de um gene de resistencia das bactérias Associado ao uso de antibióticos Seleção natural bactérias mutantes Seleção da bactéria com um gene resistente adquirido por transferência

10 1 bactéria Resistência

11 Resistência 20 minutos = 2 bactérias

12 Resistência 40 minutos = 4 bactérias

13 Resistência 60 minutos = 8 bactérias

14 Resistência 80 minutos = 16 bactérias

15 Resistência 8 horas = 16 milhões de bactérias 4 mutantes

16 Resistência Antibiótico 2h

17 Resistência Antibiótico 4 dias

18 Resistência Efeitos da pressão seletiva no surgimento de resistência por transferência

19 Resistência Efeitos da pressão seletiva no surgimento de resistência por transferência

20 Resistência

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22 Figure from C E Edmiston, APIC 2018 Toda ferida operatória possui algum grau de contaminação no momento do fechamento... O determinante primário para se estabelecer a contaminação como uma infecção clínica é a defesa do hospedeiro. Belda et al. JAMA 2005

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24 Vocês são vilões em uma conspiração contra seus pacientes. Porque a sua negligência, em 90% dos hospitais do país, é uma ameaça para a saúde. Carl W. Walters, MD

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27 Epidemiologia da infecção articular total Os profissionais que entram na sala de operação carreiam bactérias. A presença de pessoal na sala de operação - aumento a dispersão de bactérias em 40x. 20% a 40% de todos ou pessoal - portadores de Staphylococcus aureus Grandes dispersadores" (> bactérias/min): 13% Homens 5% Mulheres pós-menopausa 1% Mulheres na pré-menopausa

28 Figure from C E Edmiston, APIC 2018 Seabrook & Edmiston, Critical Care Disease 2001;

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38 A velocidade do fluxo de ar e a carga microbiana entre a mesa posterior e o campo estéril, foram altamente variáveis entre as salas de operação testadas. Até o momento, não há evidências científicas que sustentem que o aumento de ventilação para níveis mais altos realmente reduza a SSI. A utilização de indicadores de qualidade ambiental (EQI), como o nível de contaminação microbiana, o número de partículas (não viáveis/viáveis) e a velocidade do ar em pontos-chave na sala de operações, podem fornecer uma avaliação mais precisa do risco

39 ZONA DE TURBULÊNCIA MANTÉM PARTÍCULAS MICROBIANAS EM SUSPENSÃO Figure from C E Edmiston, APIC 2018 Os sistemas atuais, incluindo sistemas de fluxo laminar e pressão positiva, não desativam os aerossóis microbianos, mas sim, deslocam os micro-organismos que estão sendo continuamente lançados no interior da sala, contribuindo para a carga microbiana no ar e nas superfícies

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41 Ambiente Como fonte de Infecção...

42 Tratamento dos dispositivos médicos Contexto Combate às infecções nosocomiais Uma preocupação importante Minimizar o risco de transmissão de agentes microbianos durante todos os atos de risco Contexto Esterilização 5 4 Passagem pela máquina de lavar Tratamento dos D.M. 1 reutilizáveis 2 3 Centro cirúrgico Enxágue Limpeza pré-desinfecção

43 Lição dos pioneiros Pioneiros Principais medidas Mortalidade Simpson Cirurgias domiciliares Hospitalares: 41,0% Domiciliares: 11,0% Semmelweis Lavagem das mãos Investigação epidemiológica Abril / 1847: 18,27% Julho / 1847: 1,20% Lister Antissepsia cirúrgica Antes: 35,0% Depois: 15,0% Nightingale Humanização Higiene hospitalar Enfermagem Antes: 42,0% Depois: 2,2%

44 Infecção hospitalar Desequilíbrio: paciente X microbiota Doença de base Procedimentos invasivos Microbiota hospitalar (antibióticos) Infecção cruzada (mãos) Sangue, secreções e excretas Equipe, artigos, insumos e medicamentos Meio ambiente

45 Reservatórios em surtos no ambiente hospitalar Reservatório Agentes Transmissão Significância Prevenção e controle Água potável Pseudomonas, micobactérias, Contato Moderada Controle sanitário flavobactérias, Serratia, Acinetobacter, Legionella, Água de diálise Bacilos gram negativos Contato Moderado Seguir o guia: o dialisado até 2000 ufc/ml e água até 200 ufc/ml Aspirador Klebsiella, Salmonella, Pseudomonas, Proteus Contato/respingo Baixa Evitar refluxo e aerolização; desinfetar entre pa cientes Alimentos Salmonella, S. aureus, Ingestão Alta Controle sanitário Clostridium, vibri ões, hepatite A, vírus de Norwalk Animais de estimação Salmonella - Nenhuma Evitar em hospitais

46 Reservatórios em surtos no ambiente hospitalar Reservatório Agentes Transmissão Significância Prevenção e controle Construções/reformas Aspergillus, Rhizopus Aéreo Alta Usar filtros com pelo menos 95% de eficiência; filtrar todo o ar hospitalar com ventilação inadequada Chuveiros Legionella Inalação Baixa Proibido para imunodeprimidos Colchões Pseudomonas, Acinetobacter Contato Moderada Cobrir com plástico e desinfetar entre pacientes Dieta enteral Bacilos gram negativos Ingestão Baixa Preparados comerciais estéreis ou manipulados assepticamente; refrigeração; minimizar manipulação usar sistemas fechados para administração Dispositivos medidores de urina Serratia Contato Moderada Lavagem das mãos e desinfecção entre pacientes

47 Reservatórios em surtos no ambiente hospitalar Reservatório Agentes Transmissão Significância Prevenção e controle Eletrodos de ECG S. aureus, bacilos gram negativos Contato Nenhuma Uso de descartáveis ou desinfecção após uso Endoscópios Salmonella, Pseudomonas Contato Alta Desinfecção Emplasto/gesso Pseudomonas, Bacillus, Cunninghamella, Clostridium Contato Moderada Restrição em pacientes imunodeprimidos ou com pele não integra Estetoscópios Estafilococos - Nenhuma Prudente desinfetar com álcool Flores Bacilos gram negativos - Nenhuma Evitar nos quartos de imunodeprimidos e UTI Filtros de ar Aspergillus Aéreo Moderada Trocar filtros periodicamente

48 Reservatórios em surtos no ambiente hospitalar Reservatório Agentes Transmissão Significância Prevenção e controle Pias Pseudomonas Contato, respingos Baixa Usar pias distintas para lavagem das mãos e para desprezar fluídos contaminados Teto falso Rhizopus Aéreo Baixa Proteção de barreira durante reconstrução Termômetros eletrônicos C. difficile Contato Baixa Cobrir a sonda; desinfecção diária e quando visivelmente contaminada Transdutores de pressão Pseudomonas, Enterobacter, Serratia Contato Moderada Desinfecção entre pacientes e trocar a cúpula descartável; técnica asséptica Termômetros Salmonella Contato Moderada somente para retais Desinfecção entre uso

49 Superfícies limpas inadequadamente atuam como reservatório de microorganismos, favorecendo a transmissão cruzada de infecções. Tipo de micro-organismo Acinetobacter spp. Clostridium difficile (forma esporulada) Escherichia coli Enterococcus spp.(incluindo o VRE) Klebsiella spp. Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus (incluindo o MRSA) Serratia marcescens 3 dias a 5 meses 5 meses 1,5h a 15 meses 5 dias a 4 meses Tempo de sobrevivência 2h até mais de 30 meses 6h a 16 meses ou 5 semanas em superfície úmida. 7 dias a 7 meses 3 dias a 2 meses ou 5 semanas em superfície úmida. Kramer, A., Ingeborg S., Günter K., How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. Biomed Central infectious diseases, 2006.

50 Reservatório (sala de cirurgia) Microrganismo Tempo de sobrevida E. coli 2 a 175 dias P. aeruginosa 1 a 175 dias S. aureus 4 a 175 dias A. baumannii 7 a 14 dias Enterococcus 5 a 7 dias Esporos bacterianos Vários meses Adjidé C C, 2014

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52 Novas tecnologias Item Vantagens Limitações Vapor de Peróxido de Hidrogênio Gás de Ozônio Radiação Ultravioleta Quaternário de Amônio + PHMB Quaternário de Amônio de Quarta Geração Mais eficaz que água e sabão Seguro para o ambiente Materiais porosos Sem limitação de ambiente Boa penetração no ambiente Uso em áreas extensas Fácil manuseio Método automatizado Tempo curto (40 ) Sem resíduo Baixa toxicidade Amplo espectro de ação Baixo odor Fácil manuseio Baixa volatilidade Baixa toxicidade Amplo espectro de ação Maior poder biocida Baixo odor Fácil manuseio Baixa volatilidade Maior rapidez de ação Afetado por matéria orgânica Eliminar ventilação durante aplicação Pode ser tóxico Repouso da área pós aplicação Falta de evidências Afetado por matéria orgânica Custo elevado Danos em plásticos e vinil Pode causar irritação dérmica Pode danificar borrachas, cimento e alumínio Pode causar irritação dérmica Pode danificar borrachas, cimento e alumínio

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54 Não é o ar, é alguma coisa no ar! Lister 1861