Morte Cardíaca Súbita em Pacientes com disfunção Ventricular Esquerda: Foco na Prevenção Primária com CDIs

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1 Morte Cardíaca Súbita em Pacientes com disfunção Ventricular Esquerda: Foco na Prevenção Primária com CDIs Andrew E. Epstein, MD Professor de Medicina Divisão de Doenças Cardiovasculares da Universidade do Alabama em Birmingham Birmingham, Alabama

2 MADIT II: Probabilidade de Sobrevivência no grupo do CDI vs Terapia Convencional CDI Estudo foi interrompido precocemente aos 20 meses Redução da taxa de mortalidade com CDI: 12% em 1 ano, 28% em 2anos, 28% em 3 anos Probabilidade de Sobrevivência Convencional P = No. em Risco Ano Desfibrilador (0.91) 274 (0.84) 110 (0.78) 9 Convencional (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3 Moss et al. N Engl J Med 2002;346:

3 1. As Curvas de Kaplan-Meier descrevem a probabilidade de sobrevivência entre os pacientes designados para o grupo de terapia convencional e para o grupo do CDI. 2. O benefício em relação a mortalidade se torna aparente a favor do grupo do CDI aproximadamente aos 9 meses, e as curvas continuam divergindo no decorrer do tempo. Elas continuam divergindo. (P=.007) 3. Em dois anos, o grupo do CDI teve uma probabilidade de sobrevivênvia de 84% e o grupo da terapia convencional teve probabilidade de 78% de sobrevivência.

4 Estudo da Comparação das Terapias Médica, de Estimulação e de Desfibrilação na Insuficiência Cardíaca (COMPANION) NYHA Classe III ou IV Ritmo sinusal, QRS 120 ms, intervalo PR >150 ms FEVE 35%, DDVE 60 mm Terapia farmacológica ótima (TFO) β bloqueador (por pelo menos 3 meses) Diurético, IECA/ARA II, espironolactona (1 mês) Digoxina Hospitalização por insuficiência cardíaca (ou equivalente) no últimos 12 meses, >1mês prévio ao registro

5 A população do estudo: NYHA classe III ou IV Ritmo sinusal, QRS > 120 ms, intervalo PR > 150 ms FEVE < 35%, DDVE > 60 mm Terapia farmacológica ótima: Era prescrito diurético de alça para os pacientes, exceto quando contraindicados ou nos casos de intolerância Pacientes foram prescritos, tinham falência prévia, ou contraindicação aos IECA. Os ARA poderiam ser prescritos no lugar do inibidores da ECA nos pacientes que tinham falência ou contraindicação com IECA. Os pacientes que eram candidatos a espironolactona receberam a droga, a mesmo que esta fosse contraindicada ou não tolerada. Os pacientes candidatos para terapia com betabloequeador receberam a droga no momento do registro a menos que esta fosse contraindicada ou não tolerada. Digoxina foi prescrita a critério dos investigadores. O estudo COMPANION foi interrompido prematuramente, após a randomização de 1500 pacientes. Os relatos preliminares sugerem uma redução significante de quase 20% no desfecho primário nos grupos combinados de ressincronização cardíaca comparados com pacientes randomizados para terapia médica somente.

6 Desenho do COMPANION Seguimento Seguimento Seguimento 1 Otimo Basal Randomização Stratificação Implante Seguimento Seguimento Seguimento Endpoints Primário: Mortalidade por todas as causas combinado com hospitalização por todas as causas Secondário: Morbidade e sobrevida Subestudo: QV 2 Ótimo TRC Implante Seguimento Ótimo TRC c/ CDI Backup Seguimento Seguimento <5 Dias 0 <2 Dias Trabalho Uma semana Um mês A cada 3 meses Tempo após randomização

7 COMPANION: Desfecho Primário: Mortalidade+Hospitalização Pacientes livres de evento(% ) TRC vs OPT: RR=20%, P=.008 (Critical boundary=.014) TRC-D vs OPT: RR=20%, P=.007 (Critical boundary=.022) Taxa de eventos de 12- meses OPT: 68% TRC: 55% (AR=13%) TRC-D: 56% (AR=12%) HFSA Late-Breaking Clinical Trials, September 24, Bristow MR, et al. N Engl J Med 2004;350: Dias desde Randomização OPT TRC HR.80 (CI: ) TRC-D HR.80 (CI: ) ,080

8 COMPANION: Desfecho Secundário: Mortalidade por todas causas Pacientes livre de eventos (% ) TRC vs OPT: RR=24%, P=.060 (Critical boundary=.014) TRC-D vs OPT: RR=36%, P=.003 (Critical boundary=.022) Taxa de eventos 12-meses OPT: 19% TRC: 15% (AR=4%) TRC-D: 12% (AR=7%) OPT TRC HR.76 (CI: ) TRC-D HR.64 (CI: ) ,080 HFSA Late-Breaking Clinical Trials, September 24, Bristow MR, et al. N Engl J Med 2004;350: Dias desde Randomização

9 TRC Melhora a QV e a Classe Funcional da NYHA Variação de Mudança no escore de QV (MLWHF) * P< MIRACLE (1) * * * * MUSTIC SR (2) MUSTIC AF (3) Controle CONTAK CD (4) MIRACLE ICD (5) TRC NYHA: Proporçãpo de melhora de 1 ou mais classes * MIRACLE (1) * CONTAK CD (4) Controle MIRACLE ICD (5) TRC 1 Abraham WT et al. N Engl J Med. 2002;346: Cazeau S. N Engl J Med. 2001;344: Leclercq C et al. Eur Heart J. 2002;23: Accessed August 2, Young JB et al. JAMA. 2003;289: *

10 A população do estudo : Classe II ou IV NYHA Ritmo sinusal, QRS 120 ms, PR interval 150 ms FEVE 35%, DDVE 60 mm Terapia farmacológica ótima: Era prescrito diurético de alça para os pacientes, exceto quando contraindicados ou nos casos de intolerância Pacientes forma prescritoa, tiha falência prévia, ou contraindicaçãoa IECA inhibitors. Os ARA poderiam ser prescritos no lugar do inibidores da ECA nos pacientes que tinham falência ou contraindicação com IECA. Os pacientes que eram candidatos a espironolactona receberam a droga, a mesmo que esta fosse contraindicada ou não tolerada. Os pacientes candidatos para terapia com betabloequeador receberam a droga no momento do registro a menos que esta fosse contraindicada ou não tolerada. Digoxina foi prescrita a critério dos investigadores. O estudo COMPANION foi intenrrompido prematuramente, após a randomização de 1500 pacientes. Os relatos preliminares sugerem uma redução significante de quase 20% no desfecho primário nos grupos combinados de ressincronização cardíaca comparados com pacientes randomizados para terapia médica somente.

11 Mortalidade por Insuficiência Cardíaca na metanálise dos estudos de TRC A favor TRC Contra TRC CONTAK CD (n=490) InSync ICD (n=554) MIRACLE (n=532) MUSTIC (n=58) Geral Bradley et al. JAMA 2003; 289: Razão de chances (95% CL)

12 Morte Cardíaca Súbita no estudo de Insuficiência cardíaca: SCD-HeFT DAC e MCD NYHA II and III FEVE 0.35 Sem TV ou FV prévia Randomização Tto Convencional + Placebo Tto Convencional + Amiodarona Tto Convencional + CDI Duplo cego Desfecho: Mortalidade Total

13 SCD-HeFT Mortalidade por Intenção de tratamento.4 HR 97.5% CI P Value Amiodarona vs Placebo , Terapia CDI vs Placebo.77.62, Mortalidade Amiodarona Terapia CDI Placebo Bardy GH, et al. N Engl J Med 2005;352: Meses de seguimento

14 CARE-HF Objetivos Avaliar o efeito na morbidade e mortalidade da adição da TRC para otimizar a terapia farmacológica nos pacientes com IC moderada a severa devido a disfunção sistólica do VE complicada com dissincronia. Investigar os mecanismos basais do efeito observado para identificar marcadores preditores de sucesso ou falência da TRC Cleland JG, et al. N Engl J Med 2005;352:

15 O estudo CARE-HF foi planejado em 1999, um pouco antes dos resultados do estudo MIRACLE serem conhecidos e ao mesmo tempo do planejamento do estudo COMPANION. Dois estudos importantes haviam sido relatados até este momento. O estudo MUSTIC,em pacientes que estavam em ritmo sinusal, insuficiência cardíaca, com FEVE Baixa e QRS >150msec, demonstrou uma melhora nos sintomas e na capacidade de exercício, menos hospitalizações por insuficiência cardíaca (mas muito pouco eventos), mas sem efeito na mortalidade (e novamente muito pouco eventos). Um estudo paralelo em pacientes com FA demonstrou efeitos menos convincentes. O estudo CONTAK, em pacientes em ritmo sinusal, com FEVE baixa e QRS >120msec, Mostrou tendencias semelhantes, mas não significativas. Os pacientes com sintomas mais severos pareciam ter mais benefícios. De acordo com isto, foi feito o estudo CARE-HF para descobrir se a TRC poderia reduzir a morbidade e mortalidade no grupo de pacientes com maior benefício provável pacientes com insuficiência cardíaca moderada ou severa, DSVE, ritmo sinusal e QRS prolongado e/ou imagem de evidência de dissincronia quando adicionados a terapia farmacológica ótima. Como foi pensado que possivelmente somente alguns pacientes se beneficiariam, um objetivo adicional do estudo foi identifiar marcadores de sucesso e falência a fim de selecionar os pacientes mais apropriados para o tratamento, os quais foi observado somente um benefício geral modetso.

16 CARE-HF Desfecho primário (Mortalidade por todas as causas ou Hosp. não planejadas por Eventos cardiovasculares maiores) Sobrevida livre de eventos HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77) P <.0001 TRC Terapia médica Números em 0.00 risco TRC Terapia médica Dias Cleland JG, et al. N Engl J Med 2005;352:

17 Não existiu heterogeneidade de efeito em nenhum dos subgrupos pré-especificados. Em particular, o benefício foi observado nos pacientes mais velhos, mulheres, pacientes com doença cardíaca isquêmcia, nos pacientes acima e abaixo da média de FEVE e em pacientes recebendo, ou não, betabloqueadores e espironolactona (muito poucos pacientes não recebiam IECA ou ARA e esta análise não foi incluída no plano da análise estatística)

18 CARE-HF Mortalidade por todas as causas 1.00 Sobrevida livre de eventos HR 0.64 (95% CI 0.48 to 0.85) P =.0019 TRC Terapia Médica Número em 0.00 risco TRC Terapia Médica Dias Cleland JG, et al. N Engl J Med 2005;352:

19 Existiu uma notável redução na mortalidade no grupo da TRC. A diferença absoluta entre o grupo controle e o de TRC foi de 10%. Novamente, não existiu risco precoce e as curvas começaram a se separar dentro dos primeiros 6 meses da randomização. Foi observada uma redução em ambas morte súbita e mortes devido a piora da insuficiência cardíaca. Existiram somente 29 mortes súbitas nos 82 do grupo da TRC. Os benefícios da TRC são em adição àqueles sobre a terapia farmacológica. A diferença absoluta na mortalidade em 2 anos foi de 7.1%. Isto comparado a 5,2% com enalapril no estudo SOLVD-tratamento e é semelhante a diferença na mortalidade estimada de 2 anos entre placebo e bisoprolol no estudo CIBIS-II ou a diferença de 8.8% na mortalidade entre placebo e carvedilol no COPERNICUS (o qual utilizando o método de duração do estudo utilizado no nosso estudo teve uma duração de aproximadamente 15 meses) A razão de chances do efeito da TRC no CARE-HF (0.64; 95% intervalo de confiança 0.48 a 0.85; p=0.0019) foi similar aquele da TRC quando comparado ao controle no estudo COMPANION e aquele do TRC-D comparado ao controle no estudo CONPANION (0.64, 95% intervalo de confiança, 0.48 a 0.86; P=0.003).A diferença absoluta estimada de 2 anos No estudo CONPANION entre a TRC-D e o controle foi de 5% com TRC e TRC-D tendo efeitos semelhantes neste estudo.

20 Recuperação da função de VE após IAM 261 pacientes no estudo HEART (ramipril), todos com terapia de reperfusão 1º dia, 9/261 tiveram função de VE normal (FE 0.55, 3.4%) 171/261 (66%) tiveram melhora na FE (0.05 ± 0.10). FE final 0.57 ± 0.96 Dos 252 pacientes com FE <0.55: 13% recuperação completa no 14º dia 22% recuperação completa no 90º dia 36% adicionais tiveram recuperação parcial no 90º dia A disfunção precoce sempre melhora Solomon et al. Ann Intern Med 2001;134:451-8

21 Razões para os Não respondedores Seleção inapropiada de pacientes Estágio final Sem dissincronia Dissincronia não corrigível Definição muito restrita da resposta A prevenção da progresão da doença é resposta? Mais atenção as necesidades do tempo VV e atraso AV

22 Desfechos do procedimento e Com plicações no estudo COMPANION 15 TRC (n=617) TRC-D (n=595) 10 % % 1.8% 6.3% 13% 0.8% 0.8% 4.7% 9% Morte no Implante Saxon et al. Circulation 2004:110:111. Perfuração Qualquer VE eletrodo AE Falha no implante do eletrodo

23 Terapia de Ressincronização Cardíaca Critários de inclusão dos Estudos Randomizados Estudo (n) MIRACLE (524 # ) MUSTIC SR (58) MUSTIC AF (43) PATH CHF (42) CONTAK CD (581 ) MIRACLE ICD (362^) PATH CHF II (89) COMPANION (1520) CARE HF (800) MIRACLE ICD II (186) PACMAN (328) VecToR (420) NYHA III, IV III III III, IV III-IV III-IV III, IV III, IV III, IV II III II-IV QRS 130 >150 >200* FE < 35% < 35% < 35% < 35% < 35% < 35% < 35% < 35% < 35% < 35% < 35% < 35% Status Publicado Publicado Publicado Publicado Publicado Publicado Publicado Publicado Publicado Apresentado Registrado Registrando From WT Abraham

24 Cardiac Resynchronization Therapy Estudos Não Study (n) NYHA QRS EF Status MIRACLE (524 # ) Randomizados III, IV 130 < 35% Published MUSTIC SR (58) III >150 < 35% Published MUSTIC Utilizaram AF (43) III >200* um < 35% estudo Published PATH CHF (42) III, IV 120 < 35% Published CONTAK CD (581 ) III-IV 120 < 35% Published de Imagem com MIRACLE ICD (362^) III-IV 130 < 35% Published PATH CHF II (89) III, IV 120 < 35% Published dissincronia COMPANION (1520) III, IV 120 < 35% Published CARE HF (800) III, IV 120 < 35% Published MIRACLE ICD II (186) II 130 < 35% Presented PACMAN (328) III 150 < 35% Enrolled VecToR (420) II-IV 140 < 35% Enrolling Entry Criteria Randomized Trials From WT Abraham

25 Estudos randomizados, controlados de TRC, completos ou em andamento, Incluem mais de pacientes com insuficiência cardíaca. Primariamente classe funcional III da NYHA, em ritmo sinusal normal e FE de 35% ou menos. Estudos publicadosou apresentados até o momento incluem cerca de 1300 pacientes

26 Todos os pacientes com ICC devem receber um dispositivo para TRC? Tiro direto BRE QRS >120ms NYHA III,IV FE <35% RSN Tto Med Ótimo Tiro Longe DCIV / BRD QRS ms 120ms NYHA II (I) FE 35-40% FA Tto Med Ótimo Dissincronia no ECO TRC / CDI SIM Não?? Courtesy of Kenneth A. Ellenbogen, MD

27 Então, a resposta para se todos os pacientes com ICC devem receber um dispositivo de TRC é ainda não, mais dados são necessários. Os pacientes para o tiro direto são somente 11% da população com ICC.

28 DISFUNÇÃO de Marcapasso e CDI Marcapasso n=8834 CDIs n=8489 Dispositivos explantados e disfunção confirmada Maisel WH, et al. JAMA 2006; 295:

29 Experiência Multicêntrica com 1,355 Falhas e Alertas de troca de Cardioversores Desfibriladores Implantáveis Mais de 200,000 CDIs são implantados ou recolocados anualmente nos pacientes que estão sob risco de MS. Em 2005 mais de 150,000 CDIs foram objeto de alerta de troca ou alerta de segurança pelas suas fábricas. Um estudo recente da Food and Drug Administration sugeriu que as disfunções do CDI estão aumentando. O Registro Multicêntrico é capitalizado inteiramente pela doação da Fundação do Instituto do Coração de Mineapolis, e é mantido por esforços voluntários de seus participantes. The Multicenter Registry Investigators American College of Cardiology, 2006

30 Objective O objetivo do presente estudo foi examinar os modos de falha e os tempos do implante dos geradores de pulso dos CDI comtemporâneos que tiveram falhas, ou que foram recolocadosdevido a alertas de trocas das fábricas. Nós também avaliamos as causas e eventos clínicos adversos maiores associados com a falência do CDI e a recolocação. The Multicenter Registry Investigators The Multicenter Registry Investigators American College of Cardiology, 2006 American College of Cardiology, 2006

31 Métodos 9 centros nos EUA e Canadá. Relatos de Falha obtidos pela internet desde 4/99: Fábrica e modelo Datas do implante e da falha Sinais de falha e consequências clínicas Causas da falha Um gerador de pulso falha se ele não estiver funcionando de acordo com o uso pretendido, ou como descrito nas especificações publicadas pela fábrica. Um dispositivo funcionando normalmente que foi trocado, removido, ou abandonado como resultado de alerta e toca da fábrica foi uma falha PACE 2001; 24:82-87.

32 Métodos (2) Categorias de falhas de geradores de pulso do CDI incluem: Depleção normal da bateria(eri) Depleção precoce da bateria (ERI 3 anos) Disfunção Eletronica ou do local Troca por conselho de alerta de troca Desconhecida A causa da falha foi determinada pelo centro que reportou e baseada nas avaliações técnicas e clínicas e nos relatórios das fábricas. PACE 2001; 24:82-87.

33 Percentagem de Geradores de Pulso % Depleção Normal da Bateria Causas de falha do CDI Conselho de Troca 1,355 Geradores de pulso 10% 9% Depleção Prematura da Bateria 6% Disfunção Eletronica Do Local 2% Desconhecida N= The Multicenter Registry Investigators American College of Cardiology, 2006

34 Tipos de CDI e Fábricas N= 1, % = 100% 58% 3% 7% 29% 4% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% All Single Dual Single-R Dual-R CRT-D Todos Única câmara Dupla câmara Guidant Medtronic St. Jude Único-R Dupla-R TRC-D The Multicenter Registry Investigators American College of Cardiology, 2006

35 Causas de Falha por cada tipo de CDI 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% All Single Dual Single-R Dual-R CRT-D Depleção normal da bateria Alerta de troca Depleção Electrônica Prematura da Bateria Do local The Multicenter Registry Investigators American College of Cardiology, 2006

36 Anos Média de tempo do Implante nos CDIs com falha p < N = Dupla câmara Única câmara Dupla-R Única-R TRC-D Todos ,355 % = 3% 58% 29% 7% 4% 100% The Multicenter Registry Investigators American College of Cardiology, 2006

37 Média de Tempo do Implante dos CDIs com Falha de acordo com a Causa da Falha Years All Single Dual Single-R Dual-R CRT-D Depleção normal da bateria Alerta de troca Depleção Electrônica Prematura da Bateria Do local The Multicenter Registry Investigators American College of Cardiology, 2006

38 CDIs com e sem Resposta de Frequência Percent Functioning Resposta de Frequência Sem Resposta de Frequência P< Years After Implant Anos Após o Implante The Multicenter Registry Investigators American College of Cardiology, 2006

39 Proporção de CDIs com falha que estavam funcionando 3, 4, & 5 anos Após o Implante AlI 27% Single Dual Dual-R Single-R CRT-D 3 anos 4 anos 5 anos Percent Percentagem de Funcionamento The Multicenter Registry Investigators American College of Cardiology, 2006

40 Eventos Adversos Clínicos Maiores 20 pacientes tiveram um evento adverso clínico maior. 1 paciente morreu devido a curto ciucuito durante a liberação do choque. 1 paciente morreu de AVC após a troca de um dispositivo com funcionamento normal e alerta de troca. 4 pacientes foram socorridos quando o dispositivo falhou em tratar TV/FV durante o teste do dispositivo. 3 pacientes tiveram síncope devido a depleção da bateria(2) e falha no componente eletrônico. 11 pacientes receberam choques inapropriados causados por receefeitos eletronicos e do local. The Multicenter Registry Investigators American College of Cardiology, 2006

41 Limitações Média de tempo do implante pode subestimar significativamente a duração do dispositivo quando comparado aos dados de sobrevida atuais. A longevidade do gerador de pulso do CDI é resultado de uma interação complexa entre os múltiplos componentes do hardware, o eletrodo do CDI, e as necessidades individuias de terapia do paciente, energia requerida para estimulação e desfibrilação, e informação diagnóstica incluindo eletrogramas. Nós não avaliamos todas estas variáveis. The Multicenter Registry Investigators American College of Cardiology, 2006

42 Conclusões Baseado nesta análise das falhas dos CDIs, a performance dos CDIs, particularmente aqueles que oferecem capacidade avançada de estimulação, tem sido afetada adversamente pela depleção precoce da bateria, falha eletrônica ou do local e alertas de troca Um amplo Registro nacional independente é necessário para estimar com acurácia a longevidade do CDI e determinar a incidência de modos de falha inesperados e eventos clínicos adversos The Multicenter Registry Investigators American College of Cardiology, 2006

43 Complicações Associadas com a troca do CDI em Resposta as Advertências: Grupo de trabalho com advertência de dispositivos da Sociedade 17 Centros, do Ritmo 2915 dispositivos Cardíaco Canadense com alerta de troca 533 (18.3%) trocados 66% prevenção primária Complicações em 43 pts (8.1%) Maiores necessitando reoperação: 31 pts (5.8%) Morte: 2 pts Complicações menores: 12 pts (2.3%) Dos dispositivos explantados, 3 (0.1%) tinham disfunção (depleção precoce da bateria), nenhum com consequência clínica. Gould et al. JAMA 2006; 295:

44 Indicações para terapia com CDI Classe I Parada cardíaca devido a TV ou FV que não sejam de causas transitórias ou reversíveis TV sustentada espontânea em associação doença cardíaca estrutural Síncope de origem indeterminada. com relevância clínica, hemodinamicamente significante, TV sustentada ou FV induzida no EEF quando a terapia com drogas foi ineficaz, não tolerada, ou não preferida. TV não sustentada em pacientes com doença coronariana, IAM prévio, disfunção de VE, e FV ou TV sustentada induzida no EEF e que não foi suprimida por drogas antiarrítmicas da classe I. Classe II Pacientes com FEVE.30, pelo menos um mês após IAM ou três meses após a cirurgia de revascularização coronária. Gregoratos G, et al. Circulation. 2002;106:

45 1. Mesmo se condições complicadoras ou comorbidades eliminarem a opção do estudo eletrofisiológico para definir o diagnóstico, os pacientes com história suspeita de FV são de alto risco para morte cardíaca súbita e a terapia com CDI deverá ser considerada. 2. Muitos estudos retrospectivos avaliaram o impacto dos CDIs em pacientes na lista de tansplante cardíaco. O tempo médio do transplante variou entre 4 a 6,7meses. Em um estudo, a taxa de MCS no grupo do CDI após 12 meses foi de 9.1%, versus 34.7% no grupo de tratamento antiarrítmico, e 16% no grupo sem tratamento. Os resultados de outros estudos são semelhantes 3. Miocardiopatia hipertrófica e síndrome do QT longo são condições potencialmente fatais e que frequentemente se apresentam com taquiarritmias ventriculares malignas. A terapia com CDI demonstrou prolongar a vida nestes pacientes por reduzir a mortalidade devido a arritmias.

46 Indicações para Terapia de ressincronização Classe II Refratariedade a medicações, insuficiência cardíaca classe III ou IV da NYHA a despeito do tratamento médico otimizado Miocardiopatia Isquêmica ou não isquêmica com QRS 130 ms FEVE 0.35 Gregoratos G, et al. Circulation. 2002;106:

47 Resumo Múltiplos ECRs demonstraram que a TRC: É segura, bem tolerada e melhora a qualidade de vida, estatus funcional e capacidade de exercício. Melhora a função e a estrutura cardíaca. Reduz hospitalizações e mortalidade com ou sem CDI de backup. São necessários estudos para estratificação de risco, identificação os prováveis respondedores e de novos grupos que podem se beneficiar da TRC. Reconhecidas as questões de confiabilidade/aconselahamento são ncessários consensos para o tratamento