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1 Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências Avaliação de Tecnologias em Saúde Sumário das Evidências e Recomendações para Cardioversor-Desfibrilador Implantável Porto Alegre, abril de 2005

2 Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências Coordenador: Dr Alexandre Pagnoncelli ) Revisão da Literatura e Proposição da Recomendação Dra. Andréia Biolo (abiolo@unimedcentral.com.br ) Consultores Metodológicos Dra. Carísi Anne Polanczyk Dr. Luis Eduardo Rohde Médico Especialista - Consultor Dr. Leandro Zimerman Auditor da Unimed Central - Colaborador Dr. Alexandre Pagnoncelli Cronograma de Elaboração da Avaliação 12/03/05 Reunião do Colégio de Auditores: escolha do tópico para avaliação e perguntas a serem respondidas. Início dos trabalhos de busca e avaliação da literatura. Análise dos trabalhos encontrados e elaboração do plano inicial de trabalho. 28/03/05 Reunião da Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências para análise da literatura e criação da versão inicial da avaliação. Elaboração do protocolo inicial da Avaliação. 12/04/05 Reunião da Câmara Técnica com Médico Especialista e Auditor para apresentação dos resultados e discussão. 15/04/05 Revisão do formato final da avaliação: Câmara Técnica, Médico Especialista e Auditor. 02/05/05 Encaminhamento da versão inicial das Recomendações para os Médicos Auditores e Cooperados. Recebimento de comentários e sugestões. 14/05/05 Apresentação do protocolo na reunião do Colégio de Auditores. 28/05/05 Encaminhamento e disponibilização da versão final para os Médicos Auditores e Médicos Cooperados. Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências/Unimed Central de Serviços Auxiliares - RS 2

3 REVISÃO DA LITERATURA Estratégia de busca da literatura e resultados 1. Busca de avaliações e recomendações referentes ao Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI) elaboradas por entidades internacionais reconhecidas em avaliação de tecnologias em saúde: National Institute for Clinical Excellence (NICE) Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA) National Guideline Clearinghouse (NGC) 2. Busca de revisões sistemáticas e metanálises referentes ao CDI (PUBMED, Cochrane e Sumsearch. 3. Busca de ensaios clínicos randomizados que não estejam contemplados nas avaliações ou metanálises identificadas anteriormente (PUBMED e Cochrane). Havendo metanálises e ensaios clínicos, apenas estes serão contemplados. 4. Na ausência de ensaios clínicos randomizados, busca e avaliação da melhor evidência disponível: estudos não-randomizados ou não-controlados (PUBMED). 5. Identificação e avaliação de protocolos já realizados por comissões nacionais e dentro das UNIMEDs de cada cidade ou região. Foram considerados os estudos metodologicamente mais adequados a cada situação, e estudos pequenos já contemplados em revisões sistemáticas ou metanálises não foram posteriormente citados separadamente, a menos que justificado. Descreve-se sumariamente a situação clínica e a questão a ser respondida, discute-se os principais achados dos estudos mais relevantes e com base nestes achados seguem-se as recomendações específicas. Para cada recomendação, será descrito o nível de evidência que suporta a recomendação. Níveis de Evidência: A B C Resultados derivados de múltiplos ensaios clínicos randomizados ou de metanálises ou revisões sistemáticas Resultados derivados de um único ensaio clínico randomizado, ou de estudos controlados não-randomizados Recomendações baseadas em séries de casos ou diretrizes baseadas na opinião de especialistas. Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências/Unimed Central de Serviços Auxiliares - RS 3

4 DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA Um cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) é composto por um gerador e um ou mais eletrodos para função de marcapasso e desfibrilação. O aparelho é implantado no espaço subcutâneo, no tórax superior abaixo do ombro esquerdo. Os dispositivos atuais podem ser implantados com anestesia local e requerem internação de 1 a 4 dias em média. As complicações cirúrgica são semelhantes às de um implante rotineiro de um marca-passo. Sua bateria pode durar até 9 anos, dependendo do número de choques recebidos. Na prática, entretanto, sua duração fica em torno de 4 a 5 anos. (1) O CDI detecta ( sente ) continuamente a atividade elétrica cardíaca até o reconhecimento de arritmias, após o qual há a geração de um estímulo terapêutico. Dois métodos podem ser utilizados para terminar uma arritmia: o mecanismo antitaquicardia, que dispara uma onda de estímulos para tentar terminar a taquicardia e tem a vantagem de ser indolor, mas nem sempre é efetivo. O segundo mecanismo, o choque, está programado para os casos em que o mecanismo anti-taqui não funciona. (2) O mau-funcionamento dos eletrodos, devido a fratura ou falha na insulação pode levar a choques inapropriados. Além disso, mudanças na condição clínica, no tratamento ou mesmo alterações eletrolíticas podem aumentar o limiar de desfibrilação e reduzir a eficácia do desfibrilador. Choques freqüentes, apropriados ou não, são o problema mais comum com o uso do desfibrilador, e requerem avaliação e manejo adequado. (2) CONDIÇÃO CLÍNICA A morte súbita cardíaca é responsável por cerca de 50% de todas as mortes cardiovasculares.(3) Os pacientes de maior risco são aqueles que apresentam doença arterial coronariana e disfunção sistólica de ventrículo esquerdo. Até recentemente, a prevenção da morte súbita era baseada no tratamento medicamentoso (antiarrítmicos em geral e especialmente beta-bloqueadores) e no manejo da patologia de base. Diversos ensaios clínicos têm avaliado o uso de desfibriladores neste contexto, e a seleção apropriada dos pacientes que se beneficiam do desfibrilador é crucial. Cerca de 85% a 90% das mortes súbitas ocorrem no primeiro evento arrítmico, sendo apenas 10 a 15% causadas por eventos recorrentes.(4) A prevenção primária se refere à prevenção da ocorrência do primeiro episódio de arritmia potencialmente fatal (fibrilação ventricular, taquicardia ventricular sustentada ou parada cardíaca) e está focada em pacientes de alto risco. A prevenção secundária se refere à prevenção de um evento arrítmico potencialmente fatal adicional ou recorrente em pacientes que sobreviveram a um episódio de morte súbita (morte súbita reanimada) ou de arritmias com instabilidade hemodinâmica. Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências/Unimed Central de Serviços Auxiliares - RS 4

5 CARDIOVERSOR-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL PARA PREVENÇÃO PRIMÁRIA Objetivo Determinar se há evidência de redução de mortalidade associada ao uso de CDI para prevenção primária Resultados 1. Avaliações de tecnologias em saúde e recomendações nacionais e internacionais NICE: uma avaliação realizada em 2000 recomenda o CDI para prevenção primária em pacientes pós-infarto do miocárdio com disfunção ventricular (FE < 35%), com taquicardia ventricular não-sustentada no Holter e taquicardia ventricular induzida no estudo eletrofisiológico. Recomenda ainda em situações hereditárias de alto risco para morte súbita, como miocardiopatia hipertrófica, síndrome de Brugada e síndrome do QT longo.(1) CCOTHA: uma avaliação realizada em 2000 sobre o impacto financeiro para o sistema de saúde relacionado ao uso desta tecnologia. Cita que a decisão sobre o uso do CDI deve considerar aspectos econômicos, éticos e legais (5) NGC: localizadas 3 diretrizes: diretriz da Sociedade Européia de Cardiologia sobre Morte Súbita (6), diretriz da ACC/AHA sobre Insuficiência Cardíaca (7) e diretriz da ACC/AHA/NASPE sobre marcapassos e dispositivos para arritmias (8) Diretrizes nacionais: diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Arritmias Cardíacas, de 2002 (9) As diretrizes encontradas no NGC e nacionais trazem recomendações semelhantes às acima (NICE), sem incorporar os conceitos dos ensaios clínicos mais recentes. UNIMEDs: não foram encontradas recomendações sobre esta tecnologia 2. Revisões sistemáticas e meta-análises Uma revisão sistemática sobre CDIs de 2003 incluiu 5 ensaios clínicos randomizados totalizando 2946 pacientes para prevenção primária. Em todos os estudos os pacientes tinham disfunção sistólica, sendo a maioria com IC de etiologia isquêmica (4 dos 5 estudos). O benefício do CDI variou principalmente em relação ao risco de morte súbita dos pacientes, tendo sido significativo apenas naqueles pacientes com risco elevado.(10) O estudo CABG Patch incluiu 900 pacientes com cardiopatia isquêmica e disfunção sistólica submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, e neste grupo não houve benefício com o uso do CDI. (11) Já nos estudos MADIT e MUSTT os pacientes tinham disfunção ventricular pós-iam (fora da fase aguda), TVNS no Holter e TV induzida no EEF, e ambos demonstraram benefício na mortalidade. (12,13) O estudo MADIT II ampliou a população candidata a receber o CID ao incluir pacientes pós-im com FE < 30% sem necessidade da identificação de arritmias. Em 20 meses, houve redução da mortalidade de 31% (19,8% para 14,2%), correspondendo ao implante em 28 pacientes para evitar uma morte por ano. (14) Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) não-isquêmica: uma meta-análise de 2004 incluiu 5 ensaios clínicos randomizados, dos quais 3 (CAT, AMIOVIRT e Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências/Unimed Central de Serviços Auxiliares - RS 5

6 DEFINITE) arrolaram exclusivamente pacientes com IC não-isquêmica e os outros 2 (COMPANION, SCD-HeFT) incluíram etiologia isquêmica e nãoisquêmica. Para um total de 1854 pacientes, foi encontrada uma redução relativa de 31% (13% a 45%, p=0,002) na mortalidade total. Os estudos foram bastante heterogêneos, sendo que no estudo COMPANION (o único que individualmente encontrou redução significativa na mortalidade, uma vez que esta revisão não incluiu dados do SCD-HeFT, publicado posteriormente) o grupo intervenção recebia o CDI mais terapia de ressincronização, não havendo comparação com CDI apenas. (16-21) Além disso, os critérios de inclusão variam consideravelmente: a maioria dos estudos incluiu pacientes em classe funcional II ou III e com disfunção sistólica documentada (FE < 30% ou < 35%). Os estudos DEFINITE e AMIOVIRT incluíram somente pacientes com arritmia documentada no Holter de 24 horas (taquicardia ventricular não-sustentada) enquanto o COMPANION incluiu pacientes em classe funcional III e IV e com duração de QRS > 120 ms. 3. Ensaios clínicos randomizados O ensaio clínico SCD-HeFT, embora já incluído na meta-análise acima, foi publicado integralmente somente alguns meses após. Foram incluídos pacientes em classe funcional II ou III e a mortalidade em 45 meses foi de 22% no grupo do desfibrilador contra 28% no placebo e 29% no grupo que recebeu amiodarona. A redução relativa foi de 23%, correspondendo a um NNT de 54 CDIs par evitar uma morte por ano. Interessantemente, as análises de sub-grupos deste estudo demonstraram que o benefício do CDI depende fortemente da classe funcional, sendo que para pacientes em classe funcional III não houve benefício. No mesmo sentido, aqueles com desempenho muito ruim no teste de caminhada de 6 minutos também parecem não se beneficiar desta terapia. Outro dado interessante é que este trabalho utilizou CDI uni-cameral, com apenas um cabo e dispositivo somente para choque, o que reduz os custos do dispositivo.(21) No ensaio MADIT II, onde também não houve necessidade da presença de arritmias ventriculares para a inclusão no estudo, a análise com relação à classe funcional avaliou apenas a classe I em relação às demais, tendo poucos pacientes em classe funcional III para avaliar o benefício nestes pacientes. (14) Para pacientes com disfunção sistólica em fase aguda de infarto do miocárdio, o estudo DINAMIT não encontrou redução de mortalidade, não havendo evidência para o implante do CDI nesta fase. (15) Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências/Unimed Central de Serviços Auxiliares - RS 6

7 Tabela 1. Estimativas da redução da mortalidade com o implante de CDI em pacientes com insuficiência cardíaca nos principais ensaios clínicos randomizados Estudo COMPANION Características IC idiopática e isquêmica FE < 35%, QRS > 120 ms MADIT Pós-IAM, FE < 36% TVNS, TVS induzida no EEF RRR (mortalidade) NNT 36% 15 em 1 ano 54% 5 em 27 meses MUSTT IC isquêmica, FE < 40% TNVS e TVS induzida no EEF 20% (NS) 17 (NS) MADIT II Pós-IAM, FE < 30% 31% 28 em 1 ano DEFINITE SCD-HeFT IC idiopática, FE < 36% IC idiopática e isquêmica, FE < 35% 35% (NS) 40 (NS) 23% 54 em 1 ano IC: insuficiência cardíaca; FE: fração de ejeção; TVNS: taquicardia ventricular não-sustentada; TVS: taquicardia ventricular sustentada; EEF: estudo eletrofisiológico Benefícios esperados Insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica O implante de CDI associa-se a uma redução significativa na mortalidade nos pacientes com disfunção ventricular (FE < 30%). Os resultados dos estudos são heterogêneos e parece que o benefício é tanto maior quanto maior é o risco de arritmias ventriculares complexas, o que não se relaciona necessariamente a doença mais avançada. Análises de subgrupos sugerem características que podem auxiliar na seleção de pacientes com maior benefício para implante do CDI, mas não há ainda uma definição adequada de quais são estes pacientes. Insuficiência cardíaca de etiologia não-isquêmica Para estes pacientes, nenhum estudo individualmente demonstrou redução significativa da mortalidade. Nestes estudos, a mortalidade no grupo controle foi baixa (em torno de 7% ao ano). Assumindo-se o benefício derivado da meta-análise, o implante do CDI resultaria na redução absoluta de mortalidade de cerca de 2%, sendo necessário o implante de 50 CDIs para prevenir uma morte em um ano. Desta forma, a seleção de pacientes de maior risco é crucial para o direcionamento do uso adequado desta tecnologia. Entretanto, os pacientes de maior benefício não são aqueles com IC mais avançada, onde a progressão da IC assume maior importância como causa de óbito em relação à morte súbita. Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências/Unimed Central de Serviços Auxiliares - RS 7

8 Interpretação e Recomendações A evidência de redução na mortalidade associada ao uso do cardioversor-desfibrilador implantável permite indicá-lo nas seguintes situações para prevenção primária: pacientes com insuficiência cardíaca crônica, de qualquer etiologia (isquêmica e não isquêmica), em tratamento clínico otimizado (que deve incluir IECA e betabloqueadores), sintomáticos (classe funcional II ou III) com disfunção sistólica grave (FEVE < 35%). os pacientes com maior benefício clínico absoluto são aqueles que preenchem os critérios acima e apresentam disfunção grave de VE (FE< 30%), arritmias ventriculares complexas induzidas em EEF e aqueles em classe funcional menos grave (classe II da NYHA). O implante do CDI não deve ser realizado para prevenção primária nas seguintes condições: insuficiência cardíaca aguda ou recente (< 6 meses), onde ainda possa haver recuperação da função ventricular fase aguda de infarto do miocárdio (até 40 dias após o infarto) mesmo com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo angina instável ou acidente vascular encefálico recentes (últimos 30 dias) pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes com disfunção sistólica pacientes em classe funcional IV pacientes com co-morbidades que limitem significativamente sua expectativa de vida Grau de Evidência A CARDIOVERSOR-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL PARA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Objetivo Determinar se há evidência de redução de mortalidade associada ao uso de CDI para prevenção secundária - pacientes que sobreviveram a um episódio de morte súbita (morte súbita reanimada) ou de arritmia com instabilidade hemodinâmica Resultados 1. Avaliações de tecnologias em saúde e recomendações nacionais e internacionais NICE: recomenda CDI para pacientes que sobreviveram a um episódio de parada cardíaca por fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV), pacientes com síncope ou instabilidade hemodinâmica por taquicardia ventricular sustentada espontânea, e para aqueles com TV sustentada sem síncope mas com FE < 35% e classe funcional menor que III. (1) CCOTHA: sem recomendação específica quanto a prevenção secundária (5) NGC: localizadas 3 diretrizes: diretriz da Sociedade Européia de Cardiologia sobre Morte Súbita (6), diretriz da ACC/AHA sobre Insuficiência Cardíaca (7) e Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências/Unimed Central de Serviços Auxiliares - RS 8

9 diretriz da ACC/AHA/NASPE sobre marcapassos e dispositivos para arritmias (8) Diretrizes nacionais: diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Arritmias Cardíacas, de 2002 (9) UNIMED 1. Revisões sistemáticas e meta-análises Revisão sistemática de 2003 incluiu 3 ensaios clínicos randomizados para prevenção secundária (AVID, CASH e CIDS), totalizando 1963 pacientes. Houve uma redução relativa de 50% (IC 95% de 34% a 62%) para morte súbita e de 23% (IC 95% de 9% a 35%) para mortalidade total. (10, 22-24) 2. Ensaios clínicos randomizados Dos estudos incluídos na meta-análise acima, o estudo AVID individualmente encontrou redução da mortalidade. (18) Neste estudo, o implante do CDI foi comparado ao uso de drogas anti-arrítmicas, e houve redução relativa de mortalidade de 31% em 3 anos (p<0,02). Com seguimento médio de 18 meses, a redução absoluta na mortalidade foi de 8,2% - NNT de 13 pacientes para redução de uma morte em 18 meses. Benefícios esperados 1. Desfechos primordiais Redução relativa de mortalidade em torno de 31% para prevenção secundária em pacientes que sobreviveram a um episódio de parada cardíaca ou TV com instabilidade hemodinâmica Interpretação e Recomendações O implante de CDI está indicado para prevenção secundária, na ausência de causas tratáveis para a arritmia, em pacientes que tenham apresentado as seguintes situações: Morte súbita reanimada devido a fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular Taquicardia ventricular espontânea sustentada causando síncope ou comprometimento hemodinâmico importante Taquicardia ventricular sustentada sem síncope ou instabilidade hemodinâmica em pacientes com disfunção sistólica de VE (FE < 35%) e que não estejam em classe funcional IV da NYHA Síncope não-presenciada com documentação subsequente de taquicardia ventricular (TV) espontânea (>10 s) ou TV monomórfica sustentada (> 30 s) induzida no EEF O implante não deve ser realizado nas seguintes condições: o evento arrítmico ocorreu nas primeiras 72 horas de infarto do miocárdio ou cirurgia de revascularização do miocárdio causas identificáveis e transitórias para a arritmia como distúrbios eletrolíticos ou efeito de drogas pró-arrítmicas presentes no momento da arritmia insuficiência cardíaca classe IV ou choque cardiogênico co-morbidade que limite consideravelmente a expectativa de vida do paciente Grau de Evidência A Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências/Unimed Central de Serviços Auxiliares - RS 9

10 CARDIOVERSOR-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL PARA SITUAÇÕES ESPECÍFICAS Pacientes com miocardiopatia hipertrófica A miocardiopatia hipertrófica é uma doença genética associada a risco elevado de arritmias ventriculares e morte súbita. Apesar de não haver ensaio clínico randomizado sobre este assunto, existem fatores de risco para morte súbita que permitem a identificação dos pacientes com maior risco, e o implante de CDI se mostrou altamente efetivo em terminar estas arritmias nos pacientes de alto risco.(25-28) Síndrome de Brugada e Síndrome do QT longo congênito familiar Estas são condições pouco freqüentes e que estão associadas a elevada incidência de morte súbita em grupos de pacientes de alto risco. Nestes pacientes, o cardioversordesfibrilador constitui uma opção aparentemente eficaz, embora não tenha sido testada em ensaios clínicos controlados.(1,8) Desta forma, não se pode fazer uma recomendação formal para seu uso, devendo-se individualizar sua indicação. Interpretação e Recomendações Apesar da inexistência de estudos controlados comprovando sua eficácia, o CDI é geralmente aceito como o tratamento definitivo para prevenção de morte súbita nas condições abaixo devido ao elevado risco de arritmias ventriculares e morte súbita que subgrupos de pacientes com estas condições apresentam. Pacientes com miocardiopatia hipertrófica que preencham os critérios de alto risco abaixo (um maior ou dois menores): Critérios maiores 1. Parada cardiorrespiratória por taquicardia ventricular 2. Taquicardia ventricular sustentada espontânea documentada 3. História familiar de morte súbita prematura (dois ou mais familiares de primeiro grau com menos de 40 anos) Critérios menores 1. Síncope inexplicada (dois ou mais episódios em um ano) 2. Espessura da parede ventricular esquerda > 30 mm 3. Comportamento anormal da PA durante o exercício 4. Taquicardia ventricular não-sustentada (no Holter ou durante o exercício) Pacientes com síndrome do QT longo e síndrome de Brugada com alto risco para morte súbita Grau de Evidência C Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências/Unimed Central de Serviços Auxiliares - RS 10

11 REFERÊNCIAS 1. Technology Appraisal Guidance No 11. Guidance on the use of implantable cardioverter defibrillators for arrhytmias. National Institute for Clinical Excellence (NICE), No site acesso em março de DiMarco JP. Implantable Cardioverter-Defibrillators. Medical Progress. New Engl J Med 2003; 349(19): Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiaca death. Circulation 1998; 98: Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death. Structure, funcion, and time-dependence of risk. Circulation 1992; 85: I Noorani NZ, Connolly SJ, Talajic M et al. Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) Therapy for Sudden Cardiac Death. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA); At 6. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C et al. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur J Cardiol 2003; 24: Hunt SA, Baker DW, Chin MH et al. Evaluation and management of heart failure. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. Bethesda (MD): American College of Cardiology Foundation (ACCF); 2001 Sep. 56 p. At 8. Gregoratos G, Abrams J, Epstein, AE et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. At 9. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas. Arq Bras Cardiol 2002; 79 (supl V): Ezekowitz JA, Armstrong PW and McAlister FA. Implantable cardioverter defibrillators in primary and secondary prevention: a systematic review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2003; 138: Bigger JT Jr. Prophylatic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators. N Engl J Med 1997; 337: Moss AJ, Hall WJ, Cannon]m DS et al. Improved survival with an implantaded defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med 1996; 335: Buxton AE, Lee KL, Fischer JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigatiors. N Engl J Med 1999; 341: Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. Prophylatic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P et al. Prophylatic use of an implantable carioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. New Engl J Med 2004; 351: Desai AS, Fang JC, Maisel WH and Baughman KL. Implantable defibrillators for the pervention of mortality in patients with nonischemic cardiomyopathy. A metaanalysis of randomized controlled trials. JAMA 2004; 292: Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências/Unimed Central de Serviços Auxiliares - RS 11

12 17. Bänsch D, Aztz M, Boczor S et al. Primary pervention of sudden cardiac death in idiopatic dilated cardiomyopathy. The cardiomyopathy trial (CAT). Circulation 2002; 105: Strickberger SA, Hummel JD, Bartlett TG et al. Amiodarone vedruss implantable cardioverter-defibrillator: randomized trial inpatients with nonischemic dilated cardiomyopathy and asymptomatic non-sustained ventricular tachycardia (AMIOVIRT). J Am Coll Cardiol 2003; 41: Kadish A, Dyer A, Daubert JP et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. New Engl J Med 2004; 350: BristowMR, SaxonLA, Boehmer J et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004; 350: Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. Amiodarone or an implantable cardioverterdefibrillator for congestive heart failure. New Engl J Med 2005; 352: A comparison of antiarrhytmhmic-durg trerapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID) investigators. New Engl J Med 1997; 337: Kuck KH, Cappato R, Siebels J and Ruppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibvrillators in patients resuscitated from cardiac arrest. The cardiac arrest study Hamburg (CASH). Circulation 2000; 102: Connolly SJ, Gent M, Roberts RS et al. Canadian Implantable defibrillator sutdy (CIDS). A randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000; 101: Nischimura RA and Holmes DR. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. New Engl J Med 2004; 350: Narib BJ, Shen WK, Link MS et al. Efficacy of implantable cardioverterdefibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomuyopathy. New Engl J Med 2000; 342: Jayatilleke I, Doolan A, Ingles J et al. Long-term fossow-up of implantable cardioverter defibrillator therapy for hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2004; 93: American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2003; 42: SITES CONSULTADOS PARA IDENTIFICAR AVALIAÇÕES DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE E RECOMENDAÇÕES National Institte for Clinical Excellence (NICE): Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA): National Guideline Clearinghouse (NGC): Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências/Unimed Central de Serviços Auxiliares - RS 12

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