HIRSUTISMO E HIPERANDROGENISMO

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Esther Castelhano Mendonça
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1 HIRSUTISMO E HIPERANDROGENISMO Prof. Dr. Marcos Felipe Silva de Sá Setor de Reprodução Humana Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP

2 CONCEITO Síndrome HIPERANDROGÊNICA Manifestações clínicas e/ou laboratoriais da ação dos androgênios na mulher

3 Fontes de Androgênios na Mulher DHEA DHEAS Adrenal 50% 50% A T Ovário 50% Periférico

4 Síndromes Hiperandrogênicas Órgão alvo Fonte Androgênica Transporte Metabolismo Rec. A Excreção

5 Efeitos dos Androgênios sobre os Pêlos Androgênios Folículo Piloso Terminal Pêlos Sexuais Folículo Sebáceo Produção de Sebo ( Acne )

6 Ação dos androgênios sobre o pêlo

7 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO HIPERANDROGENISMO Anovulação Oligoamenorréia Infertilidade Hirsutismo Acne Oleosidade da pele e dos cabelos Queda dos cabelos calvície Obesidade Relação C/Q > 0,85 Engrossamento da voz Aumento da massa muscular Hipertrofia do clitóris

e dos cabelos Queda dos cabelos calvície Obesidade Relação C/Q >

8 Manifestações Clínicas do Hiperandrogenismo Sinais Clínicos Acne Hirsutismo Acantose Nigricans Alopécia Pele oleosa

9 Manifestações Clínicas do Hiperandrogenismo

10 Disgenesia Gonadal Mista Manifestações Clínicas do Hiperandrogenismo

11 Etiologia do Hiperandrogenismo Causa idiopática Causas ovarianas Síndrome dos ovários micropolicísticos Tumores ovarianos produtores de androgênios. Hipertecose Causas adrenais HAC (forma clássica e não clássica) Tumores adrenais produtores de androgênios Síndrome de Cushing Causas mistas ( ovariana adrenal) Hipofisária Acromegalia Hiperprolactinemia Iatrogênica

Hipertecose Causas adrenais HAC (forma clássica e não clássica) Tumores adrenais

12 Repercussões Cardiovasculares na SOP Clínica Anovulação Crônica Obesidade / Hiperandrogenismo Fatores Risco Resistência Insulínica Espessura íntima carótida formação placas carótida Calcificação coronária Doença Pré Clínica Intolerância Glicose Dislipidemia, Resist. Insulínica Disfunção Vascular Hipertensão Doença clínica Diabetes Tipo 2 Doença coronariana AVC Sukalich & Gurick, Sem Reprod Med 2003;3:309

coronária Doença Pré Clínica Intolerância Glicose Dislipidemia, Resist.

13 ABORDAGEM DO HIPERANDROGENISMO Diagnóstico HISTÓRIA CLÍNICA Idade das primeiras manifestações Tempo de manifestação História menstrual associada Uso de medicamentos Alterações do peso corporal Se faz depilação freqüente ( intervalo ) Estresse psicológico associado História familiar Raça de origem

Uso de medicamentos Alterações do peso corporal Se faz depilação freqüente

14 ABORDAGEM DO HIPERANDROGENISMO Diagnóstico EXAME FÍSICO Cálculo do Índice de Massa Corporal Relação Cintura / Quadril Presença de acne ( locais e intensidade ) Presença de seborréia ( cabelo oleoso, caspa etc) Pêlos terminais (Índice de Ferriman e Galleway) Alopecia Hipertrofia do clítoris Presença de galactorréia Tonalidade grave da voz e massa muscular aumentada Presença de acantose nigricans Presença de estrias Equimose e face de lua cheia

terminais (Índice de Ferriman e Galleway) Alopecia Hipertrofia do clítoris Presença de galactorréia Tonalidade

15 GRADUAÇÃO DO HIRSUTISMO 1: LEVE 2: MODERADO 3: INTENSO 4: SEVERO

16 Síndromes Hiperandrogênicas Diagnóstico Laboratorial Testosterona Total: Valores > 200ng/dl:tumor de ovário (?) DHEAS: Valores > 700ug/dl : tumor de adrenal (?) Quando T e DHEAS estiverem normais solicitar T livre. Se aumentada: verificar função hepática Androstenediona (?) Prolactina plasmática

) DHEAS: Valores > 700ug/dl : tumor de adrenal (?

17 Síndromes Hiperandrogênicas Diagnóstico Laboratorial Outros Exames Complementares 17OH Progesterona : a) < 200ng/dl descartar HAC b) Entre 200 e 500 ng/dl teste do ACTH >1.000ng/dl HAC c) >500 ng/dl HAC Nos casos de supeita de SOP: Glicose e insulina de Jejum : Índice de Quicki < 0,34 Teste de tolerância à glicose G/I = RI < 4,5 I/G = RI > 0,19

000ng/dl HAC c) >500 ng/dl HAC Nos casos de supeita de SOP: Glicose e insulina de

18 Ultrasom: Hiperandrogenimo Diagnóstico Avaliação por imagem Na presença de irregularidade menstrual, para pesquisa de massas em topografia de ovários e adrenais, de preferência com a realização de ultrasom Doppler para completar a caracterização da massa. TC e RNM : Complementar para identificar massas que não foram bem definidas ao exame de Ultrasom, principalmente massas adrenais.

realização de ultrasom Doppler para completar a caracterização da massa.

19 Hiperandrogenismo Princípios do tratamento Reduzir a síntese androgênica Aumentar o clearance dos androgênios Reduzir os androgênios livres Bloquear a 5α redutase Bloquear o receptor androgênico

20 Síndromes Hiperandrogênicas Órgão alvo Fonte Androgênica Transporte Metabolismo Rec. A Excreção

21 Hiperandrogenismo Tratamento Sistêmico Anticoncepcionais orais Antiandrogênicos Espironolactona Ac. Ciproterona Flutamida Finasterida Cimetidine Sensibilizadores da insulina Agonistas do GnRH Glicocorticóides

22 Hiperandrogenismo Tratamento Anticoncepcionais Orais) Indicado no menacme 1ª opção Supressão do LH (e FSH) Redução dos A Estimulação da SHBG Redução dos A livres Regulariza o ciclo menstrual Promove contracepção Formulações com Ac Ciproterona ou Drospirenona Riscos: Tromboembolismo

23 Progestin Progesterone Dydrogesterone Cyproterone acetate Progesta genic Anti gonadotropic Anti estrogenic Estrogenic Androgenic Antiandrogenic Glucocorticoid Antimineralocorticoid Atividade Biológica da Progesterona Natural e Progestagênios Cyproterone acetate Medroxyprogesterone Promegestone Drospirenone Norethinodrel Levonorgestrel Norgestimate 3Ketodesogestrel Gestoden Schindler et al, Maturitas 2003; S7S16.

24 Hiperandrogenismo Tratamento Espironolactona Ações: Antagonista da aldosterona Aumenta o clearance dos Androgênios Inibe o receptor androgênico Supressão da síntese de androgênios adrenais Inibição da 5α redutase Doses: de 50 a 200 mg/dia MBE Melhora comprovada do hirsutismo (OR=7.18) Efeitos colaterais: Irregularidade menstrual, letargia, irritação gástrica, hipotensão e aumento do K sérico, feminização de fetos masculinos Cuidados especiais: Medidas de PA e K; Contracepção(CO)

25 Hiperandrogenismo Tratamento Acetato de Ciproterona Droga antiandrogênica Interfere na ligação da DHT com seu receptor Inibe a secreção de gonadotrofinas: Androgênios Dose: mg/d 5º ao 14º dia do ciclo ACO ACO contendo 2,5mg associado a 35µg EE. Efeitos colaterais: Ganho de peso, perda da líbido, depressão, enxaqueca, mastodínia e feminização de fetos masculinos ( indicada contracepção) Venturoli S et al JCEM 84: (1999)

26 Hiperandrogenismo Tratamento Flutamida Antiandrogênico não esteróide Bloqueia o receptor androgênico Doses: mg/d Revisão Sistemática (RCTs): Trata/o do hirsutismo: Melhores resultados comparado com metformina, espirolactona, finasterida e triptorelin Swiglo BA et al. J C E M 93(4): (2008 ) Alta hepatoxidade: Não é tratamento de 1ª escolha

27 Hiperandrogenismo Tratamento Finasterida Potente inibidor da 5α Redutase Bloqueia a conversão da T em DHT Reduz o escore de hirsutismo 30 a 60% Reduz o diâmetro do folículo piloso Doses: mg/d. Efeitos colaterais: libido; feminização de fetos masculinos ( ACO)

28 Hiperandrogenismo Tratamento Origem adrenal Dexametasona ( 0,25 a 1,0 mg VO/dia ) Prednisona ( 5,0 a 10 mg VO/ dia ) Em caso de tumores funcionantes o tratamento é cirúrgico

29 Hiperandrogenismo Tratamento Agonistas do GnRH Suprime o LH (e FSH ) Redução dos Androgênios Custo elevado Não tem vantagens sobre os ACO e AntiA Addback terapia : Reposição estroprogestativa ( EEC 0,625mg AMP 2,5mg ou ACO) Indicações: Má resposta aos ACO e Antiandrogênios Hipertecose Drogas : Ac Leuprolide 1 amp SC ou IM /mês ( 3,75 ou 7,5mg) Pamoato de Triptorelina 1 amp IM/ mês ( 3,75 mg) Heiner JS et al JCEM 80:34128 (1995) Carmina E et al Hum Reprod 12:6636 (1997 )

30 Hiperandrogenismo Tratamento Cirúrgico Níveis de testosterona plasmática em uma paciente submetida à ooforectomia unilateral por um tumor de células de Leydig ,4 PréCirurgico Níveis de Testosterona ,6 Pós Cirurgico ,3 142, horas 1º di a19:30 horas 2º di a 1:00h. 2º di a 17:30h. 2º dia13:30h.

31 OBRIGADO!

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