ANTICONCEPÇÃO CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS E OS MÉTODOS SEM ESTROGÊNIO

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1 ANTICONCEPÇÃO CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS E OS MÉTODOS SEM ESTROGÊNIO PROFA.DRA. MARTA EDNA HOLANDA DIÓGENES YAZLLE Responsável pelo Setor de Anticoncepção do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

2 Organização Mundial da Saúde (OMS)

3 CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DE ANTICONCEPCIONAIS Objetivo: Fornecer orientações a programas, de âmbito nacional, de planejamento familiar e saúde reprodutiva, na elaboração de diretrizes para a prestação de serviços de anticoncepção.

4 CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DE ANTICONCEPCIONAIS Critérios médicos de elegibilidade para uso de anticoncepcionais Fornecem orientação com relação a quem pode utilizar métodos anticoncepcionais com segurança Recomendações sobre práticas selecionadas para uso de anticoncepção Fornecem orientação referente a como utilizar os métodos anticoncepcionais com segurança e eficácia

5 Anticoncepção Hormonal Oral PÍLULA: 50 anos

6 ANTES MULHER E ANTICONCEPÇÃO DEPOIS

7 Anticoncepção Hormonal Oral Conhecimento sobre: Mecanismo de ação Efeitos Colaterais Restrição ao uso do método Complicações

8 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL Avanços Descoberta de novos métodos Redução de Doses Novos Progestogênios Novas Vias de Administração Novas Formulações Terapêuticas

9 ANTICONCEPÇÃO Métodos Reversíveis Hormonal: oral, injetável, transdérmico, anel vaginal, implante *combinada, progestogênio exclusivo Dispositivo Intrauterino: medicado (cobre, LNG) Preservativo masculino e feminino Comportamentais Diafragma Outros Métodos definitivos: laqueadura tubária,

10 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL Estrogênio Mecanismo de Ação Inibição da secreção de FSH Potencializa a ação progestagênio Interfere no crescimento folicular Mantém o padrão de sangramento cíclico

11 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL Progestagênio Mecanismo de Ação Inibição da secreção de LH Alteração do muco cervical Atrofia das glândulas endometriais Alterações da motilidade e secreção das trompas Inibe ovulação Muco hostil para ascensão de SPTZ Interfere na implantação Impede o transporte do oócito / embrião

12 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL Efeitos Colaterais Aparelho reprodutor Metabólicos: lipídeos, carbohidratos, sistema reninaangiotensinaaldosterona. Mecanismo de Coagulação Outros

13 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL Repercussões no Aparelho Reprodutor Útero: Miométrio hipotrofia, diminuição dos receptores estrogênicos Endométrio edema do estroma, arteríolas pouco desenvolvidas, focos de necrose, modificações glandulares, atrofia Colo hiperplasia polipóide, ectopia Vulvavagina alterações no trofismo

14 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL Metabolismo Lipídico Estrogênio Progestogênio Colesterol total HDL LDL Triglicerídeos * Novos progestogênios HDL LDL Colesterol Triglicerídeos } Alteração sem Significado Clínico

15 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL Efeitos metabólicos lipídeos Estrógenos naturais Progestógenos androgênicos COL T HDL LDL Progesterona/PGTs não androgênicos Perfil não aterogênico Barkfeldta J, Virkkunenb A; Dieben T The effects of two progestogenonly pills containing either desogestrel (75 microg/day) or levonorgestrel (30 microg/day) on lipid metabolism.contraception Nov;64(5):2959.

16 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL Metabolismo Glicídico Diminui a tolerância à glicose (EE) Aumenta o nível de insulina Reduz o número de receptores de insulina * Avanços redução desses efeitos

17 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Sistema ReninaAngiotensina { > produção de angiotensinogênio Estrogênio > retenção hídrica

18 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL Sistema de Coagulação Modificação no Metabolismo Hepático Alteração nos fatores de coagulação coagulantes anticogulantes Número e aderência de plaquetas

19 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL Redução de Doses

20 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL Evolução de Dose Estrogênica 1968: 99% ACO = 50 mcg 1988: 2% ACO = 50mcg

21 REDUÇÃO DA DOSE DE ESTROGÊNIO NOS CONTRACEPTIVOS Dose de EE (mcg) Tromboembolismo venoso (2X)

22 Incidência de trombose menacme X Casos / X 50 0 Gestação / Puerpério usuárias de COC nãousuárias de COC 5 ROSENDAAL, 2003; POMP et al., 2008

23 70 60 RR para TEV NU EELN G EEDSG/GS D EEAC P Gest Puerp Poder androgênico

24 AVANÇOS EM ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Novos Progestogênios Afinidade pelos receptores hormonais Efeito sobre as lipoproteínas Efeito sobre os carboidratos

25 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL Redução de Dose Novos Progestogênios

26 PROGESTAGÊNIOS Interação com os diferentes receptores P PR ER AR GR MR

27 Atividade Biológica da Progesterona Natural e Progestagênios Progestagênio Anti Progestogênico Estrogênico Estrogênico Androgênico Anti Androgênico Glico corti cóide Anti Mineralocorticóide Progesterona Diidrogesterona Ac. de ciproterona Medroxiprogesterona Promegestona Drospirenona Norethinodrel Levonorgestrel Norgestimato Desogestrel Gestodeno Schindler et al, Maturitas 2003; S7S16.

28 Anticoncepção Hormonal Progestogênios Levonorgestrel Desogestrel Gestodeno Linestrenol Noretisterona Medroxiprogesterona Drospirenona Ciproterona Clormadinona

29 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Progestogênio Exclusivo Ultra Baixa Dose (Minipílula) Linestrenol (0,50 mg) Noretisterona (0,35 mg) Levonorgestrel (0,030 mg) Inibição da ovulação ( 50%) Espessamento do muco cervical

30 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Progestogênio Exclusivo Baixa Dose (75 µg DSG) Acetato de medroxiprogesterona (150 mg/3 m) Inibição da ovulação ( 97%) Espessamento do muco cervical < Motilidade tubária Atrofia endometrial

31 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Progestogênio Exclusivo Efeitos Colaterais Alterações do padrão de sangramento Alterações do humor Ganho de peso Diminuição do desejo sexual Cefaléia * Efeitos metabólicos: não significativos

32 Dispositivo Intrauterino Cobre Mecanismo de ação: Alterações endometriais efeito tóxico sobre o óvulo e SPTZ altera a mobilidade e capacitação do SPTZ Aumento da produção de prostaglandina contrações uterinas alteração da motilidade tubária dificulta o transporte do óvulo, SPTZ e blastocisto

33 Dispositivo Intrauterino LNG Mecanismo de ação: Espessamento do muco cervical Bloqueio da motilidade espermática Inibição da capacitação espermática Inibição da proliferação endometrial Disfunções ovulatórias

34 DISPOSITIVO INTRAUTERINO Efeitos colaterais: sangramento, dor pélvica, amenorréia (LNG) Complicações: prenhez ectópica, DIP perfuração uterina

35 IMPLANTE LIBERADOR DE ETONOGESTREL Mecanismo de Ação Inibição do pico de LH Inibição da ovulação Aumento da viscosidade do muco cervical * FSH e E 2 Normais

36 IMPLANTE LIBERADOR DE ETONOGESTREL Efeito Colateral Alteração no padrão de sangramento

37 ANTICONCEPÇÃO Participação da OMS 1966: estudo dos métodos Riscos da utilização dos métodos Risco Reprodutivo Benefícios da anticoncepção 1996: Recomendações do OMS

38 Anticoncepção com Estrogênio Evidências: A G R A V A R Doenças reumáticas Enxaqueca Hipertensão grave Diabetes com vasculopatias Doenças cardíacas Risco Cardio Vascular Obesidade Tabagismo Idade > 40 anos Cefaléia > Incidência: Mastodínea Náuseas, edema Outros Picht et al, 2003 Melo, N.R., 2007

39 ANTICONCEPÇÃO Elaboração das Recomendações (OMS) Estudo dos Métodos eficácia composição mecanismo de ação efeitos colaterais complicações

40 ANTICONCEPÇÃO Eficácia dos métodos depende: { próprio método características da usuária Eficácia { prática teórica

41 ANTICONCEPÇÃO Fatores de Risco Câncer de mama, endométrio, ovário D. cardíaca vascular complicada Diabetes insulinodependente. com nefropatia/retinopatia ou outra doença vascular ou, com > 20 de duração Ca de endométrio ou ovário Hipertensao arterial (sistólica > 160 mghg ou diastólica > 100 mmhg). DST, HIV Doença cardíaca isquêmica Doença trofoblástica gestacional maligna Tumor de fígado maligno Esquitossomose com fibrose de fígado Cirrose descompensada Anemia falsiforme Acidente vascular cerebral Tuberculose Mutações trombogênicas

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43 ANTICONCEPÇÃO Elaboração das Recomendações (OMS) Métodos efetividade segurança aceitabilidade acessibilidade

44 ANTICONCEPÇÃO Organização Mundial de Saúde 1ª Publicação: 1996, com 151 recomendações 2ª Publicação: 2000, com 1287 recomendações 3ª Publicação: 2003, com 1705 recomendações 4ª Publicação: 2008 com 1870 recomendações

45 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DOS MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS (OMS) CLASSIFICAÇÃO 1 USAR O MÉTODO EM QUALQUER CIRCUNSTÂNCIA EM GERAL, USAR O MÉTODO O USO DO MÉTODO NÃO É, EM GERAL RECOMENDADO, A MENOS QUE OUTROS MÉTODOS MAIS ADEQUADOS NÃO ESTEJAM DISPONÍVEIS OU NÃO SEJAM ACEITÁVEIS O MÉTODO NÃO DEVE SER USADO

46 WHO, 2004

47 Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Anticoncepcionais CONDIÇÃO AOC AIC AT/ AV ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS DIABETES a) Antecedente de doença gestacional b) Sem doença vascular (i) não insulino dependente PP AMPD NETEN I = Início, C = Continuação Implantes NG/ETG DIUCu DIULNG (ii) insulino dependente c) Com nefropatia/ retinopatia/ neuropatia d) Com outra doença vascular ou diabetes com duração > 20 anos 3/4* 3/4* ¾* /4* 3/4* 3/4*

48 Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Anticoncepcionais CONDIÇÃO AOC AIC AT/AV PP DOENÇA CARDIOVASCULAR ANTECEDENTE DE HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ (em que a pressão arterial atual é medida e encontrase normal) TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) / EMBOLIA PULMONAR (EP) I = Início, C = Continuação AMPD NETEN Implante s NG/ETG DIU Cu DIU LNG a) Histórico de TVP/EP b) TVP/EP atual c) Antecedente familiar de TVP/EP (parentes de primeiro grau) d) Cirurgia de grande porte (i) com imobilização prolongada (ii) sem imobilização prolongada e) Cirurgia menor sem imobilização

49 Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Anticoncepcionais CONDIÇÃO AOC AIC AT/AV PP AMPD NETEN Implante s NG/ETG DIU Cu DIU LNG I = Início, C = Continuação CARACTERÍSITCAS PESOAIS E ANTECEDENTES REPRODUTIVOS TABAGISMO a) Idade < 35 2* b) Idade > 35 (i) < 15 cigarros/dia 3* (ii) > 15 cigarros/dia 4* OBESIDADE Índice de massa corporal (IMC) > 30 kg/m

50 OBRIGADA