De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária declaro que:

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1 De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária declaro que: Sou conferencista eventual para Aché, Bayer, GSK, Libbs, MSD, TEVA Participo de estudo clínico subvencionado pelos Laboratórios Libbs Faço parte de Comitê Consultivo para o website medicalservices.com.br mantido por Sanofi-Aventis Não tenho participação societária em indústria farmacêutica, de equipamentos médicos ou relacionados

2 Luciano de Melo Pompei

3 Primeiro relato de caso: 1961 Mestranol 100 µg + Noretinodrel 5 mg Enfermeira TEP Jordan. Lancet 1961;2:1146

4 Lesão vascular Estase Hiperco agulabili ade Trombose

5 Frag. 1+2 Protrombina Fator VII Fator VIII Fator X Fibrinogênio Resistência à Proteína C ativada Proteína S Antitrombina III Blanco-Molina Á. Thromb Res. 2012;130(Suppl 1):S16-8

6 Dose de etinil-estradiol (mcg) Quantidade de EE ANO

7 Incidência por mulheres-anos Godsland et al. Drugs 2000;60(4):721

8 Incidência por por ano 40 RR=12 RR~ RR= RR~3, RR=1 5 0 Speroff & Fritz. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005

9 Incidência por por ano 400 RR= RR= RR=1 RR=8 RR=12 RR~3,5 RR~7 0 Speroff & Fritz. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005

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11 1 em 100 pessoas ao ano Ou 100 em ,01 em 100 pessoas ao ano Ou 1 em RR=1,2 20 casos extras em 10 mil 7 casos extras em 10 mil RR=8,0 1,2 em 100 pessoas ao ano Ou 120 em ,08 em 100 pessoas ao ano Ou 8 em

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13 Risco Relativo de TEV (ajustado) ª Geração (DSG/GST) 2ª Geração (LNG) Duração do uso (anos) Suissa et al. Contraception 1997; 56:141

14 Risco Relativo 8 Sem diferença entre si Sem diferença entre si, exceto EE+DSG Até 1 ano 1-4 anos >4 anos EE+LNG EE+GSD EE+DSG EE+ACP EE+DRSP Não-usuária (EE: g) Lidegaard Ø et al. BMJ. 2009;339:b2890. doi: /bmj.b2890.

15 Taxa de TEV por Transdérmico AHCO (EE35+NGT) Jick et al. Contraception. 2006;73:223-8.

16 TEV / mulheres-anos 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 N= mulheres-anos Lidegaard Ø et al. BMJ. 2012;344:e2990. doi: /bmj.e2990

17 TEV / mulheres-anos 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 N= mulheres-anos Lidegaard Ø et al. BMJ. 2011;343:d6423. doi: /bmj.d6423

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19 Risco Relativo 1,4 1,2 1,0 N= Ou mulheres-anos LNG+EE 0,8 0,6 DRSP Outros 0,4 0,2 TE TEV TEA Óbito Nenhuma diferença com significância estatística Dinger JC et al. Contraception 2007; 75:344-54

20 1 Dinger, et al. Contraception 2007;75(5):344 54; 2 Seeger, et al. Obstet Gynecol 2007;110(3):587 93; 3 Lidegaard, et al. BMJ 2009;339b2890; 4 Dinger, et al. J Fam Plann Reprod Health Care 2010;36(3): ; 5 van Hylckama Vlieg, et al. BMJ 2009;339b2921

21 Estudo Nível de Evidência RR (DRSP/LNG) IC EURAS 2 1,00 (0,60-1,80) INGENIX 2 0,90 (0,40-1,90) LASS 2 0,66 (0,56-0,78) INAS-OC 2 1,10 (0,60-1,90) BMJ (americano) BMJ (inglês) BMJ (Liedegaard) 3 2,30 (1,60-3,20) 3 3,30 (1,40-7,60) 3 1,73 (1,24-2,40)

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24 Parke et al. Hum Reprod 2008;23(Suppl.1):i78 9 Parke et al. Obstet Gynecol 2008;111(4Suppl.):12 13S

25 Risco Relativo N=1.173 Primeira Segunda Terceira Todos Geração do AHCO Primeira: Linestrenol ou Noretindrona Segunda: Levonorgestrel Terceira: Desogestrel ou Gestodeno Tanis et al. NEJM 345:1787, 2001

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27 Publicações Manuais

28 Classificação das condições Com julgamento médico Método usado sem restrição Método geralmente usado (maiores cuidados) Método geralmente não recomendado Método não usado Com julgamento de profissional de saúde não médico Sim Sim Não Não

29 Condição COC AHCI (IM) AT/A V PP IT AMP D Impl ante TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) / EMBOLIA PULMONAR (TEP) DIU- Cu DIU- LNG Antecedente de TVP TVP/TEP atual TVP/TEP atual c/ terap. anticoagulante Cirurgias de grande porte (i) Com imbobilização prolongada (ii) Sem imobilização Cirurgia menor, sem imobilização

30 Condição Parentes de 1º grau com TVP/EP COC AHCI (IM) AT/A V PP IT AMP D Impl ante DIU- Cu DIU- LNG MUTAÇÕES TROMBOGÊNICAS CONHECIDAS Fator V de Leiden, mutação de protrombina, def. prot. S, prot. C e antitrombina TROMBOSE VENOSA SUPERFICIAL Veias varicosas Tromboflebite superficial

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32 Deficiência Antitrombina III Deficiência de Proteína S Deficiência de Proteína C Homozigose Fator V Leiden Homozigose Mut. G20210A Protrombina Heterozigose Fator V Leiden Heterozigose Mut. G20210A Protrombina Altos níveis de F.VIII Blanco-Molina Á. Thromb Res. 2012;130(Suppl 1):S16-8

33 4,5% 4,30% 4,0% 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 0,02% 0,50% Geral Trombofilia leve Trombofilia intensa Blanco-Molina Á. Thromb Res. 2012;130(Suppl 1):S16-8

34 Fator V de Leiden Mutação do gene da protrombina Deficiência de proteína C Deficiência de proteína S Deficiência de antitrombina III Fator VIIIc elevado Hiperhomocisteinemia 3-7% na pop. geral 3% na pop. geral <1% na pop. geral Blickstein D & Blickstein I. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19(4):370-6

35 Idade Síndrome antifosfolípides Doenças mieloproliferativas Malignidades Quimioterapia Síndrome nefrótica Cirurgias Imobilização Tabagismo

36 Custo muito elevado UK R$ para evitar 1 desfecho grave Rastrear quase 500 mil mulheres antes de iniciar COC para evitar 1 morte por TEP Estresse psicológico de saber-se portadora de uma trombofilia 40% das positivas nunca desenvolverão um episódio de TVP Mesmo que negativo, não há segurança absoluta

37 Teste Fator V Leiden Mutação G20210A da protrombina Custo R$ 523,64 Homocisteína R$ 233,20 Antitrombina III R$ 261,82 Proteína C funcional R$ 398,00 Proteína S livre R$ 447,32 TOTAL R$ 1863,98 Pesquisa realizada em 20/04/2013

38 Antecedente pessoal de TVP Mas pela OMS, esse antecedente já contra-indica métodos combinados Antecedente familiar Parentes de primeiro grau com TVP em idade jovem Resultados gestacionais adversos Blickstein D & Blickstein I. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19(4):370-6 Lindhoff-Last E & Luxembourg B. Vasa. 2008;37(1):19-30

39 COC aumenta o risco de TVP/TEP As taxas absolutas de TVP/TEP em mulheres saudáveis em idade fértil são baixas Em mulheres sob maior risco ou com antecedente pessoal de TVP/TEP, os métodos combinados não são recomendados e a escolha deve ser por métodos de progestagênio ou DIUs As diretrizes não têm recomendado o rastreamento de trombofilias em mulheres saudáveis antes da prescrição de anticoncepcionais combinados pompei.luciano@gmail.com