Trombose venosa associada ao uso de contraceptivos
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- Mirella Brezinski Padilha
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1 rombose venosa associada ao uso de contraceptivos AUDREY KRÜSE ZEINAD-VALIM Grupo de Hemostasia Serviço de Hematologia, Hemoterapia e erapia Celular do HCFMUSP
2 Roteiro Fisiologia Anticoncepcionais Mecanismo de trombose Risco trombótico ( tipo de contraceptivo hormonal) EV x trombofilias x ACO Conclusões
3 Fisiologia ciclo mesntrual Níveis hormonais de gonadotrofinas FSH Fase folicular LH Fase lútea Ciclo ovariano Níveis de hormônios ovarianos Fase Pré ovulatória Ovulação Fase Pós ovulatória Estrógeno Progesterona Ciclo uterino Fases do ciclo Menstruação Fase proliferativa Fase secretoria uterino Dias
4 Anticoncepcionais Hormonais Anticoncepcionais Mais Eficaz Implante DIU Menos que 1 gestação por 100 mulheres em 1 ano 0,05%* LNG = 0,2% DIU de cobre= 0,8% Injetável pílula Adesivo Anél vaginal 6 a 12 gestações por 100 mulheres em 1 ano 6% 9% 9% 9% Menos Eficaz *As porcentagens indicam o número de cada 100 mulheres que apresentaram uma gestação não intencional no primeiro ano de uso habitual de cada método contraceptivo World Health Organization (WHO) Departament of Reproductive Health and Research, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs (CCP) Knowledge for health project. Family planning: a global handbook for provides (2011 update), CPP and WHO, Baltimore MD, Geneva, Switzerland, russsel J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2011; 83:397
5 Anticoncepcionais 1961 W M Jordan, he Lancet, 1961
6 Anticoncepcionais W M Jordan, he Lancet, 1961 Inman WHW, 1970 British Medical Journal
7 Anticoncepcionais Progestágenos de terceira geração Anos 1980 e W M Jordan, he Lancet, 1961 Inman WHW, 1970 British Medical Journal WHO, he Lancet, 1995 Jick H et al, he Lancet, 1995 Rosendaal et al, he Lancet, 1995
8 Anticoncepcionais Progestágenos de terceira geração Anos 1980 e Drospirenona Pill scare Anticoncepcional transdérmico W M Jordan, he Lancet, 1961 Inman WHW, 1970 British Medical Journal WHO, he Lancet, 1995 Jick H et al, he Lancet, 1995 Rosendaal et al, he Lancet, 1995
9 Anticoncepcionais Contraceptivos hormonais mulheres no mundo uso de ACO combinados Risco EV Absoluto: de 0.8 eventos/ mulheres/ ano para 3.0 eventos/ mulheres/ano ~ EV/ano (global)
10 Fisiologia da Hemostasia Fisiologia da Hemostasia
11 Fisiologia da Hemostasia
12 Fisiologia da Hemostasia VIIa IX/X IXa F Xa P Va FvW FvW XI VIII V XIa VIIIa Va
13 Fisiologia da Hemostasia IX/X VIIa IXa Xa P Va F FvW FvW XI VIII XIa V VIIIa Va Xa VIIIa IXa X Xa P Va
14 Fisiologia da Hemostasia IX/X VIIa FPI F IXa Xa P Va FvW XI VIII XIa V VIIIa Va EPCR PCA VIIIa IXa X Xa PCA Xa P Va PC M A PC PCA
15 Mecanismo de trombose Efeitos dos contraceptivos orais nos parâmetros hemostáticos 2ª geração 3ª geração* Fatores de coagulação Protrombina Fator V Fator VII Sistema anticoagulante Proteina S total e livre APCsr (Pa) APCsr (EP) Sistema fibrinolítico AFI, Ag, % chaikovski SN et al. hromb Res 2010;126(1):5-11
16 Mecanismo de trombose Resistência a protein C ativada (APC) em mulheres, utilizando diferentes composições de contraceptivos orais (estudos entre 1997 e 2009). Razão de sensibilidade APC * * Sem ACO 2º ACO 3º ACO DRSP CPA * Risco relativo de trombose venosa ( ) ans et al. Semin Vasc Med 2003; 3(1):61-68 chaikovski SN et al. hromb Res 2010;126(1):5-11
17 axas de incidências ajustadas e não ajustadas de trombose venosa em mulheres, utilizando diferentes tipos de contraceptivos hormonais ( , Dinamarca) Características Mulheres-ano N (%) N mulheres com trombose venosa axa/ mulheres-ano Adjusted rate ratio (95% IC) Faixa etária (13,0) 250 1,84 0,39 (0,33 a 0,45) (14,3) 444 2,98 0,62 (0,54 a 0,70) (14,3) 537 3,60 0,86 (0,76 a 0,96) (15,2) 598 3,77 Referência (15,6) 685 4,21 1,18 (1,05 a 1,32) (14,5) 797 5,25 1,57 (1,41 a 1,74) (13,1) 902 6, (1,88 a 2,32) otal (100) ,03 Uso anterior Nunca (46,1) ,05 Referência Prévio (21,8) 667 2,93 1,08 (0,98 a 1,8) Uso atual Sem uso (nunca ou uso prévio de contraceptivos orais) (67,9) ,01 Referência Uso atual de contraceptivos orais (31,1) ,29 2,83 (2,65 a 3,01) Uso de pílula combinada Risco trombótico tipo de contraceptivo < 1 ano (21,6) 443 6,48 4,17 (3,73 a 4,66) 1-4 anos (45,8) 787 5,43 2,98 (2,73 a 3,26) > 4 anos (32,6) 793 7,68 2,76 (2,56 a 3,02) Lidegaard et al. BMJ 2009; 339:b2890
18 axas de incidências ajustadas e não ajustadas de trombose venosa em mulheres, utilizando diferentes tipos de contraceptivos hormonais ( , Dinamarca) Características Mulheres-ano N (%) N mulheres com trombose venosa axa/ mulheres-ano Adjusted rate ratio (95% IC) Faixa etária (13,0) 250 1,84 0,39 (0,33 a 0,45) (14,3) 444 2,98 0,62 (0,54 a 0,70) (14,3) 537 3,60 0,86 (0,76 a 0,96) (15,2) 598 3,77 Referência (15,6) 685 4,21 1,18 (1,05 a 1,32) (14,5) 797 5,25 1,57 (1,41 a 1,74) (13,1) 902 6, (1,88 a 2,32) otal (100) ,03 Uso anterior Nunca (46,1) ,05 Referência Prévio (21,8) 667 2,93 1,08 (0,98 a 1,8) Uso atual Sem uso (nunca ou uso prévio de contraceptivos orais) (67,9) ,01 Referência Uso atual de contraceptivos orais (31,1) ,29 2,83 (2,65 a 3,01) Uso de pílula combinada Risco trombótico tipo de contraceptivo < 1 ano (21,6) 443 6,48 4,17 (3,73 a 4,66) 1-4 anos (45,8) 787 5,43 2,98 (2,73 a 3,26) > 4 anos (32,6) 793 7,68 2,76 (2,56 a 3,02) Lidegaard et al. BMJ 2009; 339:b2890
19 axas de incidências ajustadas e não ajustadas de trombose venosa em mulheres, utilizando diferentes tipos de contraceptivos hormonais ( , Dinamarca) Características Mulheres-ano N (%) N mulheres com trombose venosa axa/ mulheres-ano Adjusted rate ratio (95% IC) Faixa etária (13,0) 250 1,84 0,39 (0,33 a 0,45) (14,3) 444 2,98 0,62 (0,54 a 0,70) (14,3) 537 3,60 0,86 (0,76 a 0,96) (15,2) 598 3,77 Referência (15,6) 685 4,21 1,18 (1,05 a 1,32) (14,5) 797 5,25 1,57 (1,41 a 1,74) (13,1) 902 6, (1,88 a 2,32) otal (100) ,03 Uso anterior Nunca (46,1) ,05 Referência Prévio (21,8) 667 2,93 1,08 (0,98 a 1,8) Uso atual Sem uso (nunca ou uso prévio de contraceptivos orais) (67,9) ,01 Referência Uso atual de contraceptivos orais (31,1) ,29 2,83 (2,65 a 3,01) Uso de pílula combinada Risco trombótico tipo de contraceptivo < 1 ano (21,6) 443 6,48 4,17 (3,73 a 4,66) 1-4 anos (45,8) 787 5,43 2,98 (2,73 a 3,26) > 4 anos (32,6) 793 7,68 2,76 (2,56 a 3,02) Lidegaard et al. BMJ 2009; 339:b2890
20 Risco trombótico tipo de contraceptivo Network meta-analysis per contraceptive plotted on a logarithmic scale. Dots (lines)= overall relative risk (95% CI) of venous thrombosis; non-use=reference group 3110 publicações 25 publicações EV não usuárias /1.000 pessoas-ano Usuárias RR 3.5 (95% IC ) Relative risk of venous throbosis (95%CI) Non-use 20LNG 30LNG 50LNG 20GSD 30GSD 20DSG 30DSG 35NRG 35CPA 30DRSP Combined oral contraceptive De Bastos M et al Cochrane Database Syst Rev 2014; CD Vinogrodova Y et al. BMJ 2015; 350:h2135
21 Risco trombótico tipo de contraceptivo Network meta-analysis per contraceptive plotted on a logarithmic scale. Dots (lines)= overall relative risk (95% CI) of venous thrombosis; non-use=reference group 3110 publicações 25 publicações EV não usuárias /1.000 pessoas-ano Usuárias RR 3.5 (95% IC ) Relative risk of venous throbosis (95%CI) Non-use 20LNG 30LNG 50LNG 20GSD 30GSD 20DSG 30DSG 35NRG 35CPA 30DRSP Combined oral contraceptive De Bastos M et al Cochrane Database Syst Rev 2014; CD Vinogrodova Y et al. BMJ 2015; 350:h2135
22 Risco trombótico tipo de contraceptivo Network meta-analysis per contraceptive plotted on a logarithmic scale. Dots (lines)= overall relative risk (95% CI) of venous thrombosis; non-use=reference group 3110 publicações 25 publicações EV não usuárias /1.000 pessoas-ano Usuárias RR 3.5 (95% IC ) Relative risk of venous throbosis (95%CI) Non-use 20LNG 30LNG 50LNG 20GSD 30GSD 20DSG 30DSG 35NRG 35CPA 30DRSP Combined oral contraceptive De Bastos M et al Cochrane Database Syst Rev 2014; CD Vinogrodova Y et al. BMJ 2015; 350:h2135
23 Risco trombótico tipo de contraceptivo Network meta-analysis per contraceptive plotted on a logarithmic scale. Dots (lines)= overall relative risk (95% CI) of venous thrombosis; non-use=reference group 3110 publicações 25 publicações EV não usuárias /1.000 pessoas-ano Usuárias RR 3.5 (95% IC ) Relative risk of venous throbosis (95%CI) Non-use 20LNG 30LNG 50LNG 20GSD 30GSD 20DSG 30DSG 35NRG 35CPA 30DRSP Combined oral contraceptive De Bastos M et al Cochrane Database Syst Rev 2014; CD Vinogrodova Y et al. BMJ 2015; 350:h2135
24 Risco trombótico tipo de contraceptivo axas de incidências ajustadas e não ajustadas de trombose venosa em mulheres, utilizando diferentes tipos de contraceptivos hormonais Características Mulheres-ano N (%) N mulheres com trombose venosa axa/ mulheres-ano Adjusted rate ratio (95% IC) Idade (100) ,03 - Uso anterior Nunca (46,1) ,05 Referência Prévio (21,8) 667 2,93 1,08 (0,98 a 1,8) Uso atual Sem uso (nunca ou uso prévio de contraceptivos orais) (67,9) ,01 Referência Uso atual de contraceptivos orais (31,1) ,29 2,83 (2,65 a 3,01) Uso de pílula combinada < 1 ano (21,6) 443 6,48 4,17 (3,73 a 4,66) 1-4 anos (45,8) 787 5,43 2,98 (2,73 a 3,26) > 4 anos (32,6) 793 7,68 2,76 (2,56 a 3,02) Contraceptivos orais com 50µg estrógeno (2,5) 65 7,84 2,67 (2,09 a 3,42) Contraceptivos orais com 20-40µg estrógeno e: Levonorgestrel (10,9) 201 5, (1,75 a 2,34) Desogestrel ou gestodene (59,8) ,82 3,55 (3,30 a 3,83) Drospirenona (3,9) 103 7,83 4,00 (3,26 a 4,91) Apenas progestágeno: Levonorgestrel 30µ ou noresthisterona 350µg (0,6) 12 1,82 0,59 (0,33 a 1,04) Desogestrel 75 µg 9044 (0,1) 3 3,32 1,10 (0,35 a 3,41) Dispositivo de liberação hormonal intrauterina (DIU) (1,0) 34 3,35 0,89 (0,64 a 1,26) Lidegaard et al. BMJ 2009; 339:b2890
25 Risco trombótico tipo de contraceptivo Risco relativo ajustado de tromboembolismo venoso para usuárias versus não usuárias de contraceptivos de progesterona odos os subgrupos combinados Estudo Risco relativo (95% IC) Risco relativo (95% IC) Barsoum et al 1,20 (0,40 a 3,63) Conard et al 0,80 (0,20 a 3,90) Heinemann et al 0,68 (0,28 a 1,66) Lidegaard et al 0,77 (0,61 a 0,98) Vaillant-Rouss et al 1,30 (0,50 a 3,00) Vasilakis et al 1,30 (0,30 a 6,80) Vileg et al 1,98 (0,65 a 2,90) WHO 1,93 (0,97 a 3,84) otal 1,03 (0,76 a 1,39) 0,01 Lower risk 0, Higher risk Estudo Apenas injetáveis Risco relativo (95% IC) Risco relativo (95% IC) Vileg et al 3,00 (1,20 a 7,50) WHO 2,19 (0,66 A 7,26) otal 2,67 (1,29 A 5,53) 0,01 0, Lower risk Higher risk Progestágenos orais (RR 0.90, 95% IC ; sete estudos) Progestágeno intrauterino (RR 0.61, 95% IC ; dois estudos) Mantha S et al. BMJ 2012; 345:e4944.
26 Risco trombótico tipo de contraceptivo axas de incidências e risco relativo ajustado de trombose venosa em usuárias de contraceptivos hormonais orais e não orais com referência em não usuárias ( , Dinamarca) ipo de contraceptivo Mulheres-ano N (%) N mulheres com trombose venosa Incidência por exposições/ ano Risco relativo ajustado (95% IC) Não usuárias (referência) - ACO com levonorgestrel e ucg estrogênio (2.70 a 3.81) <0.001 ACO com norgestimato (2.98 a 4.27) <0.001 p Adesivo (3.54 a 17.65) <0.001 Anel vaginal (4.69 a 8.94) <0.001 Implante (0.58 a 3.38) DIU levonorgestrel (0.41 a 0.81) Lidegaard et al. BMJ 2012; 344:e2990
27 Risco trombótico tipo de contraceptivo Aconselhamento individualizado de acordo com o risco História pessoal de EV Não iniciar ou continuar com COC combinada Circunstâncias especiais, sem alternativa terapêutica, em pacientes anticoaguladas: Dismenorréia refratária Endometriose ou dor pélvica EV recorrente durante período de risco em mulheres com e sem terapia hormonal concomitante Característica s odos os pacientes Sem uso de hormônio Eventos/ Pacientes-ano %/ano (95%IC) odas as terapias hormonais Eventos/ Pacientes-ano 38/811,0 4,7 (3,3-6,4) 7/187,5 %/ano (95%IC) 3,7 (1,5-7,7) erapia com estrógeno Eventos/ Pacientes-ano %/ano (95%IC) erapia com progestágeno Eventos/ Pacientes-ano 4/109,5 3,7 (1,0-9,4) 3/78,0 %/ano (95%IC) 3,8(0,8-11,2 ) Martinelli I, et al. Blood 2016; 127:1417.
28 EV x trombofilias x ACO Individual results of thrombophilic family cohort studies rombofilia avaliada Casos EV/100 pílulas-ano de uso axa de incidência (95%CI) Com trombofilia Sem trombofilia RR 95% CI FVL 2,0 (0,3-7,2) 0,0 (0,0-5,5) 3,3 (0,4-120) FVL ou FII 0,49 (0,18-1,07) 0,19 (0,07-0,41) 2,6 (0,85-8,17) Homozigotos ou duplo heterozigotos (FVL+FII) 0,86 (0,10-3,11) 0,19 (0,07-0,41) 4,6 (0,93-22,86) ACS 4,3 (1,4-9,7) 0,7 (0,0-3,7) 6,4 (1,0-41,1) ACS 4,62 (2,5-7,9) 0,48 (0,1-1,4) 9,7 (3,0-42,4) ACS- deficiência de antitrombina, proteina C ou proteina S Van Vlijmen EFW et al, J hromb Haemost 2016; 14:
29 EV x trombofilias x ACO Individual results of thrombophilic family cohort studies rombofilia avaliada Casos EV/100 píluas-ano de uso axa de incidência (95%CI) Com trombofilia Sem trombofilia RR 95% CI FVL 2,0 (0,3-7,2) 0,0 (0,0-5,5) 3,3 (0,4-120) FVL ou FII 0,49 (0,18-1,07) 0,19 (0,07-0,41) 2,6 (0,85-8,17) Homozigotos ou duplo heterozigotos (FVL+FII) 0,86 (0,10-3,11) 0,19 (0,07-0,41) 4,6 (0,93-22,86) ACS 4,3 (1,4-9,7) 0,7 (0,0-3,7) 6,4 (1,0-41,1) ACS 4,62 (2,5-7,9) 0,48 (0,1-1,4) 9,7 (3,0-42,4) ACS- deficiência de antitrombina, proteina C ou proteina S Van Vlijmen EFW et al, J hromb Haemost 2016; 14:
30 EV x trombofilias x ACO Individual results of thrombophilic family cohort studies rombofilia avaliada Casos EV/100 píluas-ano de uso axa de incidência (95%CI) Com trombofilia Sem trombofilia RR 95% CI FVL 2,0 (0,3-7,2) 0,0 (0,0-5,5) 3,3 (0,4-120) FVL ou FII 0,49 (0,18-1,07) 0,19 (0,07-0,41) 2,6 (0,85-8,17) Homozigotos ou duplo heterozigotos (FVL+FII) 0,86 (0,10-3,11) 0,19 (0,07-0,41) 4,6 (0,93-22,86) ACS 4,3 (1,4-9,7) 0,7 (0,0-3,7) 6,4 (1,0-41,1) ACS 4,62 (2,5-7,9) 0,48 (0,1-1,4) 9,7 (3,0-42,4) ACS- deficiência de antitrombina, proteina C ou proteina S Van Vlijmen EFW et al, J hromb Haemost 2016; 14:
31 EV x trombofilias x ACO Screening pré pílula Se todas as mulheres que potencialmente utilizassem ACO fossem submetidas ao rastreamento e desencorajadas da utilização destas drogas se +, 333 mulheres seriam identificadas para cada episódio de EV prevenido. Em outra análise, mais de portadoras FVLeiden necessitariam ser identificadas e interromper o uso de ACO para prevenir 1 morte relacionada a EV ( > U$ 300 milhões) O Brien SH. Semin hromb Hemost 2014;40:66-71
32 EV x trombofilias x ACO Probabilidade de desenvolver trombo (número de mulheres com trombo / mulheres/ano) Não gestantes que não utilizam ACO combinado Usuárias de ACO combinado Gestantes 5-20 Puérperas (12 semanas) he American College of Obstetricians and Gynecologists, Comittee Opinion. 540; 1; 2016
33 Conclusões Conclusões odos os contraceptivos hormonais combinados aumentam o risco de EV, o que não se aplica à pílula de progesterona e dispositivo intrauterino (levonorgestrel) A pílula combinada mais segura seria aquela com 30-20ucg estradiol e levonorgestrel. Categorizar as diferentes composições de pílulas anticoncepcionais em gerações de progesterona pode ser inadequado para estratificar o risco de EV, já que o risco também é dependente da concentração de etinilestradiol e da progesterona utilizada O ideal seria comparar o risco de EV de acordo com a composição da pílula.
34 Conclusões Conclusões A resistência à proteína C ativada é um mecanismo procoagulante importante relacionado aos ACO A pesquisa de trombofilia em mulheres assintomáticas sem história familiar de EV não está indicada
35 Obrigada pela atenção
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