Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente

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1 Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente Teresa Borges Unidade de Endocrinologia Pediátrica Centro Hospitalar do Porto Curso Inverno Sociedade Portuguesa de Pediatria Caramulo 24/02/2013

2 Manifestações clínicas Considerar Hiperandrogenismo em qualquer adolescente que se apresente com: Hirsutismo ou equivalentes Alterações menstruais Obesidade central Equivalentes de hirsutismo: Acne Alopécia Seborreia Hiperhidrose Hidradenite supurativa

3 Manifestações clínicas

4 Manifestações clínicas Hirsutismo: Aparecimento de pêlo terminal na mulher com distribuição característica do homem adulto Afecta 5-10% das mulheres em idade reprodutiva Distinguir Hipertricose aumento de pêlo fino e liso que não é mediado por androgénios Hereditária Secundária: Excesso de glucocorticóides Desnutrição Porfíria Dermatomiosite Medicação fenitoína / ciclosporina / VPA

5 Manifestações clínicas Hirsutismo: Score de avaliação 1961 Ferriman e Gallwey Avaliadas 9 áreas e classificadas de 1-4: Lábio superior / Queixo Tórax Região dorsal parte superior / parte inferior Abdómen parte superior / parte inferior Braços Coxas Score < 8 normal na idade adulta Score > 15 hirsutismo grave Algumas mulheres / adolescentes score > 3 consideramse com hirsutismo

6 Indice Firreman - Gallwey

7 Manifestações clínicas O acne vulgaris inflamatório: Surge precocemente (antes do meio da puberdade) Grave Persistente Sem resposta à terapêutica dermatológica de 1ª linha Excluír Hiperandrogenismo

8 Manifestações clínicas Irregularidades menstruais: Amenorreia primária (ausência de menarca aos 15 anos) Oligomenorreia interlúnios > 45 dias Amenorreia secundária ausência de cataménio por um período > 90 dias Hemorragia uterina disfuncional hemorragia a intervalos < 21 dias Um ciclo menstrual normal não significa que os ciclos são ovulatórios. A ausência de sintomas típicos sensibilidade mamária e dismenorreia - sugere ciclos anovulatórios.

9 Manifestações clínicas Obesidade : A Obesidade marcada com PA 88 cm (mulher adulta e adolescente) ou a presença de acantose nigricans deve levantar a suspeita de Síndrome do Ovário Poliquístico

10 Manifestações clínicas Rápido aparecimento e progressão do hirsutismo Evidência de virilização (cliteromegalia / voz grave / aumento da massa muscular) Presença de 1 massa abdominal... neoplasia produtora de androgénios

11 Etiologia Hiperandrogenismo funcional ovárico Hiperandrogenismo funcional adrenal Excesso produção periférica de androgénios Hiperandrogenismo tumoral Drogas efeito androgénico

12 Etiologia Síndrome do Ovário Poliquístico (SOP) Causa mais comum de hiperandrogenismo altura ou após início da puberdade (85%) Irregularidades menstruais Evidência de hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acne, alopécia) ou bioquímico (elevação concentração sérica de androgénios) Alterações ecográficas dos ovários

13 Etiologia Síndrome do Ovário Poliquístico 80% - hiperandrogenismo de origem ovárica 60% - hiperandrogenismo de origem adrenal Resulta de factores hereditários (...AD) e não hereditários Influência poligénica (70%) SOP parece resultar de factores genéticos intrínsecos que se manifestam apenas quando interagem com outros factores congénitos ou ambientais sendo a obesidade o factor precipitante mais comum

14 Etiologia Hiperplasia Supra-renal Congénita (HSRC) HSRC deficiência AR da actividade de uma das enzimas adrenocorticais necessárias para a biosíntese dos corticóides (Def. 21-hidroxilase causa mais comum 90% casos) HSRC forma não clássica (tardia) - 2ª causa mais comum de hiperandrogenismo na adolescência (5%) Manifestações Infância tardia - pubarca precoce / acne / aceleração IO Adolescência / idade adulta acne / hirsutismo e irregularidades menstruais Podem ter SOP e LH HSRC forma clássica Se mal controlada (glucocorticóides) Inibição da pulsatilidade da LH Disfunção ovárica

15 Etiologia Hiperplasia Supra-renal Congénita (HSRC)

16 Etiologia Tumores virilizantes Causa rara de hiperandrogenismo (0,2% casos) + de ½ são malignos Hirsutismo início rápido massa muscular Voz grave Cliteromegalia (sem ambiguidade sexual) Alterações cushingóides Massa abdominal ou pélvica

17 Etiologia Hirsutismo idiopático 8% dos hiperandrogenismos não se identifica uma causa Poucas doentes têm alterações menstruais Obesidade Pode ser responsável por alguns destes casos já que o tecido adiposo tem a capacidade de formar testosterona apartir da androstenediona em resposta à insulina

18 Diagnóstico diferencial do SOP Hiperplasia Supra-renal Congénita Def. 21-hidroxilase não clássica Def. 21-hidroxilase clássica mal controlada Def. outras enzimas necessárias para a biosíntese do cortisol Def. cortisona redutase Bloqueio da esteroidogénese ovárica Outras patologias Supra-renais S. Cushing Resistência ao cortisol Hiperprolactinémia Acromegalia Síndrome de insulinorresistência Tumores virilizantes do ovário ou supra-renal Disfunção tiroideia Drogas Androgénicas esteróides anabólicos VPA Outras causas raras alteração desenvolvimento sexual / Shunt porto-cava Idiopático obesidade

19 Abordagem Diagnóstica - Objectivos Documentar o hiperandrogenismo Determinar a etiologia específica Fornecer uma base avaliação da progressão da patologia (incluindo resposta terapêutica)

20 Abordagem Diagnóstica Documentar hiperandrogenismo Testosterona total Testosterona livre Dosear de manhã cedo entre o 4º e o 10º dia do ciclo menstrual (fase folicular) nas adolescentes com períodos regulares Os contraceptivos orais interferem com estes doseamentos Testosterona > 60 ng/dl indicativo de hiperandrogenismo Testosterona livre teste mais sensível para diagnosticar o hiperandrogenismo Maioria das pacientes com SOP - testosterona total < 150 ng/dl Valor > 200 ng/dl aumenta a probabilidade de uma neoplasia virilizante

21 Abordagem Diagnóstica Ecografia pélvica Critérios ecográficos de Ovários Poliquísticos Volume ovárico > 10,8 ml adolescentes (10,5 ml adultas) na ausência de folículo dominante (> 10 mm) ou de corpo luteum Comprimento x largura x profundidade x 0,5246 OU Presença de 10 ou mais folículos em cada ovário por plano máximo. Folículos com dimensões 2-9 mm

22 Abordagem Diagnóstica Restante investigação 1. Ecografia abdominal (radiologista com experiência) para exclusão de neoplasia SR 2. DHEAS Marcador do hiperandrogenismo adrenal Maior utilidade diagnóstico rápido de patologia supra-renal virilizante (tumor da SR) > 700 mcg/dl ou > 13,6 mmol/l sugestivo tumor SR 3. B-HCG em todas as adolescentes com amenorreia excluir gravidez 4. Prolactina ng/ml surge em qq causa de hiperprolactinémia > 200 ng/ml indica a presença de prolactinoma

23 Abordagem Diagnóstica Restante investigação 5. Função tiroideia TSH 6. IGF1 (acromegalia) dosear em todas as raparigas com hiperandrogenismo particularmente quando existe hipercrescimento das extremidades ou sintomas sugestivos de tumor hipofisário 7. Cortisol sérico Cortisol a meio do dia < 10 mcg/dl contra S. Cushing Suspeita elevada de S. Cushing urina 24 horas cortisol OH Progesterona (17-OHPG) Doseamento: 8 horas da manhã; na fase folicular do ciclo menstrual ou em qq altura nas raparigas em anovolução; sem terapêutica com contraceptivos orais Valor > ng/dl sugestivo de HSRC forma não clássica Valor > mas inferior a ng/dl prova de ACTH

24 Abordagem Diagnóstica Buggs, c, Rosenfield, RL. Policystic ovary in adolescence. Endocrinol Metab Clin North Am 2005: 34:677

25 Abordagem Diagnóstica Determinação da fonte do excesso de androgénios 1. Urina 24 horas cortisol 2. Teste supressão com dexametasona A dexametasona vai suprimir mais a produção de androgénios de origem supra-renal do que os de origem ovárica Colheita de sangue ao tempo 0 e após administração de dexametasona 2 mg/dia PO durante 4 dias doseamento de testosterona livre e DHEAS Supressão SR normal testosterona livre < 8 pg/ml e DHEAS < 70 mcg/gl hiperandrogenismo de causa adrenal Supressão incompleta hiperandrogenismo de causa ovárica (SOP causa + provável) 3. Prova de ACTH Suspeita de HSRC...

26 Abordagem diagnóstica Testosterona total e livre Ecografia pélvica (via abdominal / via vaginal) Ecografia abdominal DHEAS / B-HCG / Prolactina / TSH / IGF1 / 17-OHPG / cortisol Cortisol urina 24 horas Prova supressão com dexametasona / Prova ACTH

27 Em resumo... Hirsutismo 5-10% mulheres idade reprodutiva Importante distinguir hirsutismo de hipertricose Score Ferriman e Gallwey > 8 hirsutismo Presença de virilização suspeita de neoplasia produtora de androgénios SOP causa mais comum de hiperandrogenismo (85%) HSRC forma não etiologia a não esquecer (5%) Tumores virilizantes causas raras a não esquecer (0,2%) 8% - não é identificada uma causa Testosterona livre parâmetro analítico mais sensível para o diagnóstico Testosterona total > 60 ng/dl hiperandrogenismo

28 Em resumo... Critério ecográfico mais fiável de ovário poliquístico volume ovárico (> 10,8 ml) Doseamentos da testosterona e 17-OHPG devem ser feitos de manhã cedo durante a fase folicular do ciclo menstrual 17-OHPG> ng/dl sugestivo de HSRC forma tardia

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