Avaliação Funcional da Hipófise

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1 Avaliação Funcional da Hipófise Dr. Luiz Antônio de Araújo Endoville, Joinville (SC) Dr. Cesar Luiz Boguszewski SEMPR, HC-UFPR, Curitiba (PR)

2 Avaliação Funcional da Hipófise Dr. Cesar Luiz Boguszewski SEMPR, HC-UFPR, Curitiba (PR)

3 CASO CLÍNICO AM, sexo masculino, 31 anos, casado 1ª Consulta: agosto de 2006 História Médica: Cefaléia frontal há 2 anos, com piora progressiva na frequência e intensidade, inclusive despertando-o do sono e não mais respondendo aos analgésicos comuns. Sem outras queixas associadas. Negava doenças prévias e uso de medicações concomitantes HMF: nada digno de nota Exame físico normal, sem particularidades Que exames pedir neste momento para avaliar a função hipofisária? 22x21x18 mm

4 CASO CLÍNICO AM, sexo masculino, 31 anos, casado 1ª Consulta: agosto de 2006 Exames Complementares: PRL = ng/ml (VR até 25) T4 livre = 0,84 ng/dl (VR 0,8-1,7) TSH = 1,2 mu/l (VR 0,45-4,5) Testosterona Total = 172 ng/dl (VR ) FSH = 1,1 UI/L (VR 0,9-15) LH = 2,7 UI/L (VR 1,3-13) Cortisol = 13,4 µg/dl (VR 5-25) IGF-1 = 103 ng/ml (VR ) Qual a etiologia da lesão?

5 CASO CLÍNICO AM, sexo masculino, 31 anos, casado 1ª Consulta: agosto de 2006 Macroprolactinoma Iniciou tratamento com cabergolina em doses progressivas até 3 mg/semana Houve resolução total da cefaléia e normalização progressiva dos níveis de PRL

6 CASO CLÍNICO AM, sexo masculino, 31 anos, casado 1ª Consulta: agosto de 2006 Exames Complementares: PRL = ng/ml (VR até 25) T4 livre = 0,84 ng/dl (VR 0,8-1,7) TSH = 1,2 mu/l (VR 0,45-4,5) Testosterona Total = 172 ng/dl (VR ) FSH = 1,1 UI/L (VR 0,9-15) LH = 2,7 UI/L (VR 1,3-13) Cortisol = 13,4 µg/dl (VR 5-25) IGF-1 = 103 ng/ml (VR ) Qual a etiologia da lesão? Macroprolactinoma É necessário teste de GH para estabelecer diagnóstico de deficiência de GH?

7 Deficiência de DGH no adulto Molitch et al., 2006 & 2011; Clayton et al., 2007; Ho et al., 2007; Giustina et al., 2008 DGH de início na vida adulta ( Adulthood Onset ) Hipopituitarismo adquirido (doença orgânica bem estabelecida) Alta probabilidade de DGH (< 40 anos, > 3 deficiências hipofisárias) > - 2 DP Teste GH (ITT*) IGF-1-2 DP Baixa probabilidade de DGH (> 40 anos, < 3 deficiências hipofisárias) Teste de GH (ITT*) & IGF-1 Pico < 3 μg/l DGH Severa * alternativa: glucagon [GHRH+arginina] inválido: clonidina, L-dopa, exercício Pico < 3 μg/l IGF-1-2 DP

8 Deficiência de DGH na transição Molitch et al., 2006 & 2011; Clayton et al., 2007; Ho et al., 2007; Giustina et al., 2008 > - 2 DP Teste GH (ITT*) DGH de início na infância ( Childhood Onset ) Fase de Transição Adolescência Vida Hipopituitarismo congênito ou adquirido (doença orgânica bem estabelecida) Alta probabilidade de DGH IGF-1 Adulta - 2 DP DGH idiopática isolada (diagnóstico bioquímico por testes de GH) Baixa probabilidade de DGH Teste de GH (ITT*) & IGF-1 Pico < 5 μg/l DGH Severa * alternativa: glucagon inválido: clonidina, L-dopa, exercício Pico < 5 μg/l IGF-1-2 DP

9 Deficiência de DGH na transição DGH Isolada (n=18) Boguszewski CL & Boguszewski MCS et al., pacientes com CO-DGH (tratados com GH para baixa estatura) Re-teste: anos SGH (n=10) Teste GH (ITT): Pico < 5 μg/l IGF-1 Função Hipofisária 44% 93,5% IGF-I baixo (n=7) IGF-I normal (n=1) Níveis de IGF-1 baixos IGF-I normal (n=10) Sensibilidade: 97% Especificidade: 92% DGH Combinada (n=31) para o diagnóstico de DGH no período de transição ) IGF-I baixo (n=29) SGH (n=2) IGF-I baixo (n=1) IGF-I normal (n=1)

10 IGF-I SDS IGF-1 no diagnóstico de DGHA 2 0 Lissett CA et al., Clin Endocrinol 2003 ** ** P < Idade de Início da Doença Hipofisária (Anos) Child Onset Adult Onset

11 CASO CLÍNICO AM, sexo masculino, 31 anos, casado 1ª Consulta: agosto de 2006 Exames Complementares: PRL = ng/ml (VR até 25) T4 livre = 0,84 ng/dl (VR 0,8-1,7) TSH = 1,2 mu/l (VR 0,45-4,5) Testosterona Total = 172 ng/dl (VR ) FSH = 1,1 UI/L (VR 0,9-15) LH = 2,7 UI/L (VR 1,3-13) Cortisol = 13,4 µg/dl (VR 5-25) IGF-1 = 103 ng/ml (VR ) Qual a etiologia da lesão? Macroprolactinoma É necessário teste de GH para estabelecer diagnóstico de deficiência de GH? Não O paciente apresenta hipogonadismo?

12 CASO CLÍNICO AM, sexo masculino, 31 anos, casado 1ª Consulta: agosto de 2006 Macroprolactinoma Iniciou tratamento com cabergolina em doses progressivas até 3 mg/semana Houve resolução total da cefaléia e normalização progressiva dos níveis de PRL Níveis séricos de Testosterona Total abaixo de 200 ng/dl Iniciar reposição?

13 CASO CLÍNICO AM, sexo masculino, 31 anos, casado 1ª Consulta: agosto de 2006 Exames Complementares: PRL = ng/ml (VR até 25) T4 livre = 0,84 ng/dl (VR 0,8-1,7) TSH = 1,2 mu/l (VR 0,45-4,5) Testosterona Total = 172 ng/dl (VR ) FSH = 1,1 UI/L (VR 0,9-15) LH = 2,7 UI/L (VR 1,3-13) Cortisol = 13,4 µg/dl (VR 5-25) IGF-1 = 103 ng/ml (VR ) Qual a etiologia da lesão? Macroprolactinoma É necessário teste de GH para estabelecer diagnóstico de deficiência de GH? Não O paciente apresenta hipogonadismo? Sim

14 Avaliação Funcional da Hipófise Dr. Luiz Antônio de Araújo Endoville, Joinville (SC)

15 Caso Clínico Paciente feminina, 38 anos foi encaminhada ao endocrinologista para avaliação de lesão hipofisária identificada incidentalmente durante exame de RNM de crânio para investigação de parestesias em membros superiores. Paciente aparentemente sem queixas endocrinológicas, negava cefaléia ou alterações visuais. Menstrua regularmente. Altura: 1,60, Peso: 72Kg, IMC: 28,12, PA: 120/70, FC: 80 Tireóide: normal Sem galactorréia a expressão RNM: adenoma hipofisário 08 mm Campimetria : normal

16 Imagem - Ressonância

17 Avaliacão Hipofisária nos Incidentalomas Definição: lesões detectadas por exames de imagem durante a investigação de sintomas não relacionados a lesão hipofisária ( sintomas neurológicos, TCE, sinusopatia ); Prevalência: 10,8% população Sexo: M = F; Idade: todas (adultos); Tamanho: > micro Etiologia: 90% adenomas 10% não adenomas ( cisto Rathke, craniofaringeoma ) Adenomas Imunohistoquímica 50% não-funcionantes 20% plurihormonal (PRL) 15% gonadodroficos 1-10% GH

18 Conduta O Que fazer? Quais exames solicitar? Como avaliar a função hipofisária?

19 Avaliação da função hipofisária 1. Anamnese e exame físico; 2. Exames basais hipofisários; 3. Testes de estímulo confirmatórios

20 Avaliação da função hipofisária 1. Anamnese e exame físico

21 Avaliação da função hipofisária 1. Anamnese e exame físico Questionar ativamente os sinais e sintomas de hiper ou hipofunção hipofisária

22 Avaliação da função hipofisária 2. Exames basais hipofisários Custos Exames desnecessários Potencial benefício detecção precoce

23 Avaliação hipofisária Avaliação da hipersecreção Prolactina IGF-1 Cortisol T4 livre J Clin Endocrinol Metab 96: , 2011

24 Avaliação hipofisária Avaliação da hipersecreção Prolactina IGF-1 Cortisol T4 livre Para todos Custo/efetiva Mais comum alteração Tu produtor GH silencioso raro 1-10% Cura cirúrgica Amostra basal Repetir se elevada Pitfalls IGF-1 idade/s Se alterado GH/TTG

25 Avaliação hipofisária Avaliação da hipersecreção Prolactina IGF-1 Cortisol T4 livre Para todos Custo/efetiva Mais comum alteração Tu produtor GH silencioso raro 1-10% Cura cirúrgica Em pctes com suspeita clínica Se cortisol alto Não dosar ACTH rotina Em pctes com suspeita de hipertireoidismo TSH Amostra basal Repetir se elevada Pitfalls IGF-1 idade/sexo Se alterado GH/TTG 1 Triagem 2 Confirmação 3 - Localização Cuidado: síndrome de Resistência HT

26 Síndrome de Cushing - Diagnóstico Sensibilidade Especificidade Dexa 1 mg % % Cortisolúria/ 24 hs % 98 % Dexa 2mg % %

27 Pesquisa - Localização 1. ACTH 2. Supressão DSM 8 mg F > 50% 3. Testes de estímulo 4. Outros DDAVP / CRH DDAVP PÓS DSM CBSSPI - Cateterismo bilateral e simultâneo dos seios petrosos inferiores TC / RM tórax / abdomen Octreoscam F > 20% / ACTH > 35% F > 2,4

28 Avaliação hipofisária Avaliação da hiposecreção Testo LH / FSH IGF-1 Cortisol ACTH T4 livre TSH J Clin Endocrinol Metab 96: , 2011

29 Avaliação hipofisária Avaliação da hipofunção hipofisária Macroincidentaloma (>1cm): SIM Quando? Microincidentaloma 6-9mm: SIM Microincidentaloma 5mm: NÃO J Clin Endocrinol Metab 96: , 2011

30 Avaliação hipofisária Avaliação da hipofunção hipofisária Como? Screening mínimo: T4 livre Cortisol 8h IGF-1* Testosterona Screening completo: T4 livre/ TSH Cortisol 8h/ ACTH IGF-1* Testosterona/ LH/FSH

31 Avaliação hipofisária 3. Testes de estímulo ITT (teste tolerância a insulina) Opções: DGH Glucagon GHRH-arginina(USA) Não usar exercício ou clonidina em adultos Indicado: cortisol basal entre 3-18mcg/dl ITT Ins. Adrenal Teste cortrosina

32 Caso Clínico Paciente feminina, 38 anos foi encaminhada ao endocrinologista para avaliação de lesão hipofisária identificada incidentalmente durante exame de RNM de crânio para investigação de parestesias em membros superiores. Paciente aparentemente sem queixas endocrinológicas, negava cefaléia ou alterações visuais. Menstrua regularmente. Altura: 1,60, Peso: 72Kg, IMC: 28,12, PA: 120/70, FC: 80 Tireóide: normal Sem galactorréia a expressão RNM: adenoma hipofisário 08 mm Campimetria : normal Exames: PRL; IGF-1; cortisol; T4L / TSH; testosterona; Lh / FSH NORMAIS

33 Resumo Incidentalomas hipofisários são comuns (10,8%);

34 Resumo Incidentalomas hipofisários são comuns (10,8%); A avaliação extensiva em todos os casos é desnecessária e não custoefetiva;

35 Resumo Incidentalomas hipofisários são comuns (10,8%); A avaliação extensiva em todos os casos é desnecessária e não custoefetiva; Por outro lado, existem diversos relatos de microadenomas causando síndromesde hipersecreção subclínicas e/ou causando hipopituitarismo;

36 Resumo Incidentalomas hipofisários são comuns (10,8%); A avaliação extensiva em todos os casos é desnecessária e não custoefetiva; Por outro lado, existem diversos relatos de microadenomas causando síndromes de hipersecreção subclínicas e/ou causando hipopituitarismo; Em microadenomas < 5mm- investigar apenas hiperfunção com Prolactina e IGF-1 e apenas solicitar T4livre e cortisolúria/dst1mg se suspeita clínica de hipertireoidismo ou Síndrome de Cushing. Investigação de hipopituitarismo em assintomáticos não é necessária;

37 Resumo Incidentalomas hipofisários são comuns (10,8%); A avaliação extensiva em todos os casos é desnecessária e não custoefetiva; Por outro lado, existem diversos relatos de microadenomas causando síndromes de hipersecreção subclínicas e/ou causando hipopituitarismo; Em microadenomas < 5mm- investigar apenas hiperfunção com Prolactina e IGF-1 e apenas solicitar T4livre e cortisolúria/dst1mg se suspeita clínica de hipertireoidismo ou Síndrome de Cushing. Investigação de hipopituitarismo em assintomáticos não é necessária; Em microadenomas 6-9mm e macroadenomas: investigar hipersecreção com dosagem de prolactina e IGF-1, e apenas com T4 livre e Costisolúria/DST1mg se suspeita clínica de Cushing. Investigar hipofunção hipofisária em todos os pacientes (Screening reduzido ou ampliado de acordo com as caractetísticas do paciente e do serviço);

38 Resumo Incidentalomas hipofisários são comuns (10,8%); A avaliação extensiva em todos os casos é desnecessária e não custoefetiva; Por outro lado, existem diversos relatos de microadenomas causando síndromesde hipersecreção subclínicas e/ou causando hipopituitarismo; Em microadenomas < 5mm- investigar apenas hiperfunção com Prolactina e IGF-1 e apenas solicitar T4livre e cortisolúria/dst1mg se suspeita clínica de hipertireoidismo ou Síndrome de Cushing. Investigação de hipopituitarismo em assintomáticos não é necessária; Em microadenomas 6-9mm e macroadenomas: investigar hipersecreção com dosagemd e prolactina e IGF-1, e apenas com T4 livre e Costisolúria/DST1mg se suspeita clínica de Cushing. Investigar hipofunção hipofisáriaem todos os pacientes (Screening reduzido ou ampliado de acordo com as caractetísticas do paciente e do serviço); Lembrar que estes são exames de screening para avaliar a saúde hipofisária, diante de teste alterado os mesmos devem ser repetidos ou aprofundados conforme protocolo de cada doença específca.

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