Capítulo 9. Lesões inflamatórias do colo uterino

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1 Cpítulo 9 Lesões inflmtóris do colo uterino As lesões inflmtóris d mucos cervicl e vginl estão ssocids corrimento brnco, cinz ou mrelo-esverdedo excessivo, fétido ou inodoro, com ou sem formção de espum, e sintoms como dor bdominl bix, dor lombr, prurido e dispreuni. As crcterístics colposcópics d inflmção cervicl, como pontilhdo, congestão e ulcerção inflmtórios, ssim como o cetobrnquemento ml definido e irregulr são mpl e difusmente distribuídos no colo uterino e n vgin e não ficm restritos à zon de trnsformção. As lesões inflmtóris do colo uterino e d vgin são comumente observds, prticulrmente em mulheres de píses tropicis em desenvolvimento. A inflmção cervicl é devid principlmente infecção (em gerl, mist ou por vários microorgnismos); outrs cuss compreendem corpos estrnhos (dispositivo intr-uterino, tmpão retido, etc.), trumtismo e irritntes químicos, como géis ou cremes. Neste cpítulo são descrits s crcterístics clínics e dignóstics desss lesões pr fcilitr o dignóstico diferencil de lesões cervicis. As lesões inflmtóris estão ssocids corrimento mucopurulento, soropurulento, brnco ou seroso e sintoms como dor bdominl bix, dor lombr, prurido e dispreuni. Como menciondo nteriormente, são mis comumente cusds por infecções ou corpos estrnhos irritntes. Os microorgnismos infecciosos comumente cusdores de tis lesões incluem protozoários, como Trichomons vginlis; fungos, como Cndid lbicns; crescimento excessivo de bctéris neróbis (Bcteriodes, Peptostreptococcus, Grdnerell vginlis, Grdnerell mobiluncus) em um fecção como vginose bcterin; e outrs bctéris, como Chlmydi trchomtis, Hemophilus ducreyi, Mycoplsm hominis, Streptococcus, Escherichi coli, Stphylococcus e Neisseri gonorrhoe e vírus, como o vírus do herpes simples. A inflmção cervicl provoc um corrimento diário, que pode ser ou não pruriginoso, purulento, fétido ou espumoso, que mnch roup de bixo e requer o uso regulr de bsorventes higiênicos. Esss fecções inflmtóris são sintomátics e devem ser identificds, diferencids d neoplsi cervicl e trtds. Em cso de dúvid, deve-se fzer um biopsi. O exme nogenitl externo, d vgin e do colo uterino, em busc de vesículs, úlcers pouco profunds e úlcers em botão, e d região inguinl, pr detectr gnglios linfáticos inflmdos e/ou hipertrofidos, e plpção bix do bdome e bimnul, pr vlir sensibilidde pélvic e presenç de msss, devem fzer prte do exme clínico pr descrtr qudros infecciosos. Cervicovginite O termo cervicovginite refere-se à inflmção do epitélio escmoso d vgin e do colo uterino. Nesse qudro, mucos cervicl e vginl responde à infecção com um reção inflmtóri crcterizd pel destruição ds céluls superficiis. Est conduz à descmção e à ulcerção, que cusm um redução d espessur epitelil por cus d perd de céluls d cmd superficil e de prte d cmd intermediári (que contêm glicogênio). Ns cmds mis profunds, s céluls sofrem tumefção com infiltrção de neutrófilos no espço intercelulr. A superfície do epitélio é recobert por resíduos celulres e secreções inflmtóris mucopurulents. O tecido conjuntivo subjcente sofre congestão, com diltção dos vsos superficiis e hipertrofi e diltção ds ppils do estrom. Cervicite Cervicite é o termo usdo pr indicr inflmção que comete o epitélio colunr do colo uterino. Cus 79

2 Cpítulo 9 congestão do tecido conjuntivo subjcente, descmção celulr e ulcerção com secreção mucopurulent. Se inflmção persiste, s vilosiddes tornm-se mis delgds, há perd do specto botrióide (semelhnte à uv) e mucos pode secretr menos muco. Em mbs s fecções nteriores, depois de inflmção e necrose tecidul repetids, s lesões regenerm-se e o tecido necrótico é elimindo. O epitélio recém-formdo present numerosos vsos, e proliferção de tecido conjuntivo dá origem fibrose de gru vriável. Aspectos colposcópicos Antes d plicção de ácido cético O exme, ntes d plicção do ácido cético, revel secreções cervicis e vginis, de moderds excessivs, que às vezes podem indicr nturez d infecção subjcente. N infecção por T. vginlis (tricomoníse), bstnte comum em áres tropicis, há um corrimento copioso, fétido, mrelo-esverdedo, mucopurulento, com formção de bolhs e espum. As infecções bcterins estão ssocids um corrimento rlo, líquido e soropurulento. O corrimento pode ser de odor fétido em cso de excessiv proliferção bcterin neróbi, vginose bcterin e infecção por Trichomons. N cndidíse (monilíse) e outrs infecções por levedurs, secreção é brnc grumos (cseos) e espess, com intenso prurido, que result em vermelhidão vulvr. Os corrimentos mucopurulentos de odor fétido e de cor escur estão ssocidos qudros inflmtórios devidos corpos estrnhos (por exemplo, um tmpão retido). A gonorréi produz exsudto vginl purulento e umento d sensibilidde cervicl. Vesículs pequens com mteril seroso são observds no colo uterino e n vgin n fse vesiculr d infecção virl por herpes simples. As infecções herpétics estão ssocids episódios de ulcerção doloros vulvr, vginl e cervicl, com durção de dus semns. Escorições são evidentes com tricomoníse, cndidíse e infecções bcterins mists. Um grnde úlcer colescente por herpes ou outrs fecções inflmtóris pode ter specto semelhnte o de um neoplsi invsiv. A inflmção crônic pode cusr ulcerção recorrente e cictrizção do colo uterino, resultndo n su deformção por cus d fibrose cictricil. Pode hver tmbém áres necrótics ssocids. Em cso de dúvid, deve-se relizr um biopsi dirigid. Infecções cervicis rrs, em rzão de tuberculose, esquistossomose e mebíse, cusm ulcerção e necrose extens do colo uterino, com sintoms e sinis que imitm neoplsi invsiv. A confirmção do dignóstico é feit com um biopsi. Se o processo infeccioso vem compnhdo de ulcerção centud (com ou sem necrose), áre ulcerd pode ficr recobert de exsudto purulento e hver diferençs mrcntes n superfície do colo uterino. Pode hver exsudção de gotículs seross. A inflmção e infecção bcterin, fúngic ou protozoári de long dt podem cusr fibrose, que tem um specto brnco ou róseo, dependendo do seu gru. O epitélio que recobre o tecido conjuntivo é frágil, levndo à ulcerção e à hemorrgi. O specto depois d plicção de ácido cético e de iodo é vriável, dependendo d integridde do epitélio superficil. No cso d cervicite, o epitélio colunr é intensmente vermelho, sngr o toque e há um corrimento purulento opco. Pode hver perd do specto viloso colunr ou botrióide por cus do chtmento ds vilosiddes, d inflmção repetid e por não hver ppils clrmente definids (figur 9.1). Observm-se áres vermelhds extenss do colo uterino e d mucos vginl infectd em rzão d congestão do tecido conjuntivo subjcente. FIGURA 9.1: Epitélio colunr vermelhdo com specto irdo, inflmdo, com perd d vilosidde e exsudto inflmtório (ntes d plicção de ácido cético 5%) 80

3 Lesões inflmtóris do colo uterino Depois d plicção de ácido cético A plicção profus de ácido cético elimin s secreções do colo uterino e d vgin, ms pode cusr dor. A cervicovginite está ssocid edem, diltção cpilr, hipertrofi ds ppils do estrom que contêm os feixes vsculres e à infiltrção do estrom com céluls FIGURA 9.2: Cervicite crônic: este colo está extensivmente inflmdo com specto vermelhdo e sngrmento o toque; há áres cetobrncs ml definids, em tirs, disperss em todo o colo, pós plicção de ácido cético inflmtóris. O colo uterino cronicmente inflmdo pode presentr-se vermelhdo, com áres cetobrncs ml definids, irregulres e difuss, não restrits à zon de trnsformção, e pode sngrr o toque (figurs 9.2 e 9.3). As ppils hipertrófics do estrom presentmse como pontos vermelhos (pontilhdo vermelho) em um fundo brnco-róseo, em gerl n infecção pelo T. vginlis, depois d plicção de ácido cético. Um colposcopist sem experiênci pode confundir os pontilhdos inflmtórios com queles vistos n neoplsi intr-epitelil cervicl (NIC). Contudo, podese fzer diferencição com os seguintes critérios: pontilhdos inflmtórios são delicdos, com distncis intercpilres mínims e de distribuição difus (não restrit à zon de trnsformção) e brngem o epitélio escmoso originl e vgin com mucos inflmd interpost. Se inflmção persiste e torn-se crônic, precem pontilhdos vermelhos grndes e focis por cus dos grndes cúmulos de cpilres grupdos, que se presentm como mnchs vermelhs de tmnhos vridos, visíveis contr um fundo brnco-róseo, denominds ssim de mnchs moriformes (figur 9.4). N colposcopi, o colo uterino com inflmção crônic às vezes pode se ssemelhr à neoplsi invsiv do colo uterino (figur 9.5). Depois d plicção de iodo O resultdo do teste depois d plicção d solução de Lugol depende d descmção e d perd ds cmds FIGURA 9.3: Cervicite crônic: o colo uterino fic extremmente inflmdo e erodido com áres em tirs cetobrncs, ml definids e disperss FIGURA 9.4: Múltipls mnchs vermelhs () sugestivs de colpite por Trichomons vginlis (specto moriforme) (pós plicção de ácido cético 5%) 81

4 Cpítulo 9 FIGURA 9.6: Aspecto pontilhdo () por cus d colpite por Trichomons vginlis pós plicção de solução de Lugol Após plicção de ácido cético 5% Após plicção de solução de Lugol FIGURA 9.5: Aspecto colposcópico de um colo uterino com inflmção crônic, com áres de ulcerção, necrose e cictrizção. As áres em regenerção ficm um pouco brncs () pós plicção de ácido cético. As áres inflmds não cptm iodo de céluls com glicogênio. Se descmção está limitd o topo ds ppils do estrom, onde o epitélio escmoso é mis fino, pode ser vist um série de fins mnchs mrels contr um fundo cstnho escuro, produzindo um specto de pontilhdo (figur 9.6). Qundo FIGURA 9.7: Colpite por Trichomons vginlis pós plicção de solução de Lugol (specto de pele de leoprdo) inflmção persiste e infecção torn-se crônic, s pequens áres descmds confluem pr formr grndes áres descmds que levm o ssim denomindo specto de pele de leoprdo (figur 9.7). Esss crcterístics são freqüentemente encontrds n infecção por Trichomons, ms tmbém podem ser observds em infecções fúngics e bcterins. Se há descmção centud, o colo uterino present um cor vermelho-mreld, com comprometimento d vgin (figur 9.8). 82

5 Lesões inflmtóris do colo uterino Em resumo, os qudros inflmtórios do colo uterino estão ssocidos corrimentos copiosos, em gerl fétidos, mucopurulentos, soropurulentos, esbrnquiçdos, pontilhdos vermelho, ulcerção e cictrizção por fibrose. A secreção é espumos com bolhs no cso d tricomoníse, e cseos, brnc e pegjos n cndidíse. As lesões inflmtóris do colo uterino podem ser diferencids d NIC por seu comprometimento extenso e difuso do colo uterino, com extensão à vgin, tonlidde de cor vermelh e sintoms ssocidos, como corrimento e prurido. FIGURA 9.8: Cervicite crônic: existem áres em tirs, ml definids e disperss, que não cptm iodo no colo uterino e n vgin. Além disso, o colo uterino tem um colorção vermelhomreld 83

6 Cpítulo 13 gerdor eletrocirúrgico pr o modo de fulgurção. A superfície d crter excisionl é fulgurd com um eletrodo esférico de 3 mm 5 mm no modo de cogulção. As mrgens d crter tmbém devem ser fulgurds pr preservr junção escmocolunr n ectocérvix visível. Se há hemorrgi tiv que dificult o controle do eletrodo de bol, pode-se recorrer um eletrodo de mcrogulh pr fulgurr um áre hemorrágic de modo muito mis concentrdo (mior densidde de corrente) e loclizdo. Se é obtid um hemostsi stisftóri, superfície d crter é então recobert com solução de Monsel e o espéculo é retirdo. Costum-se observr que um pciente extremmente nervos tende sngrr mis que um que se encontr relxd, um outr bo rzão pr flr com pciente durnte todo o procedimento e procurr trnqüilizá-l. Se o sngrmento é difícil de ser controldo, pesr do uso dos métodos descritos nteriormente, deve-se recobrir bse d crter excisionl com solução de Monsel em profusão e brrotr vgin com gzes. Devese pedir à pciente que espere por váris hors ntes de retirr s gzes. Ess complicção ocorre com mior freqüênci em mulheres com cervicite. Excisão de um lesão ectocervicl com múltipls pssgens d lç ditérmic (figur 13.6) Se o dimetro de um lesão excede lrgur mior d lç ditérmic (em gerl 2 cm), lesão deve ser excisd com múltipls pssgens d lç ditérmic, que pode ser de tmnhos vridos. Com o método básico descrito nteriormente (figur 13.3), costum-se excisr primeirmente prte centrl d lesão. As prtes restntes d lesão n periferi são em seguid excisds com um ou mis pssgens. Tods s mostrs são envids pr exme ntomoptológico. Excisão combind de lesões ectocervicis e endocervicis (figurs 13.7 e 13.8) Se um lesão ocupr o cnl endocervicl, dificilmente será excisd com profundidde d pssgem hbitul de cmd únic descrit nteriormente (figurs 13.4 e 13.5), podendo-se recorrer um método de excisão em dus cmds. A mior prte ds lesões que ocupm o cnl cervicl costum estender-se um profundidde de té 1 cm. Pcientes com idde mis vnçd e queles com NIC 3 em gerl presentm lesões mis FIGURA 13.6: Excisão de um lesão ectocervicl em váris pssgens 108

7 Trtmento d neoplsi intr-epitelil cervicl pel cirurgi de lt freqüênci (CAF) FIGURA 13.7: Excisão de lesões ectocervicis e endocervicis b c d e f FIGURA 13.8: Excisão de um lesão ectocervicl que se estende pr o cnl endocervicl por meio de método de excisão de dus cmds; () specto de lesão NIC 3 pós plicção de ácido cético 5%; (b) specto pós plicção de solução de Lugol; (c) excisão de lesão ectocervicl em progressão; (d) incisão ectocervicl complet; (e) incisão endocervicl complet e mostr no lugr (sets fins); (f) mostr endocervicl retird e pontos hemorrágicos no ssolho d crter que pssrm por fulgurção pr hemostsi 109

8 Cpítulo 13 profunds, cuj excisão requer um outr pssgem num segund cmd do cnl endocervicl. Em gerl, porção ectocervicl desse tipo de lesão que se estende no cnl pode ser excisd com um pssgem de um lç ditérmic ovl grnde (2 cm x 0,8 cm). O restnte do tecido no cnl endocervicl pode ser excisdo com um lç ditérmic menor, que costum ser qudrd com 1 cm x 1 cm. Deve-se tomr cuiddo pr não profundr mis que o necessário pr excisr completmente lesão, evitndo-se retird de um mrgem de tecido norml. Esse tipo de excisão pode penetrr té 1,6 cm no cnl endocervicl (figur 13.7). A excisão ness profundidde deve ser tentd somente qundo for bsolutmente necessário, em rzão de um mior risco de sngrmento e estenose com o umento d profundidde de excisão. A CA não deve ser usd se não for visto o limite distl ou crnil d lesão no cnl ou se prte distl d lesão se estender mis do que 1 cm no cnl. Deve ser feit um conizção com bisturi frio em tis pcientes. Como esse método em dus pssgens requer hbilidde no desempenho d CA básic, recomend-se que est não deve ser tentd té que o operdor estej bem fmilirizdo e domine seu procedimento básico. As pcientes com lesões que se estendem ind mis profundmente no cnl endocervicl devem ser submetids à conizção com bisturi frio pr vlir dequdmente o cnl. FIGURA 13.9: Aspecto do colo três meses pós CAF; observe os vsos sngüíneos prlelos no colo cictrizdo (set) Lesões com extensão vginl Se lesão se estende pr vgin, é preferível usr o eletrodo esférico pr fulgurr prte periféric (vginl) d lesão e relizr CA n prte centrl (cervicl). O trtmento ds lesões vginis foge o mbito deste mnul; o trtmento com CA descrito qui bord somente o tipo de lesões presentdo ns figurs 13.4 e Os leitores interessdos podem consultr os livros de texto pdrão (Wright et l., 1992; Wright et l., 1995). Acompnhmento médico depois d CAF As mulheres devem ser orientds sobre os cuiddos pessois e os sintoms que podem vir presentr depois do trtmento. Se proprido, esss orientções devem ser dds por escrito. As mulheres devem ser informds de que terão um corrimento mrrom ou preto que dur de uns dis dus semns. Els devem informr sem demor cso o corrimento persist por mis de dus semns, se este se tornr fétido e/ou estiver ssocido dor bdominl bix ou ocorrer hemorrgi intens. As mulheres devem ser desconselhds usr duch vginl ou FIGURA 13.10: Aspecto do colo uterino um no pós CAF tmpões e ter coito durnte um mês depois do trtmento. O specto do colo uterino os três meses e um no depois d CA é presentdo ns figurs 13.9 e Não se conhece o efeito d CA sobre trnsmissibilidde em potencil (pr ou de mulheres) d infecção pelo vírus d imunodeficiênci humn (HIV) durnte fse de cictrizção. Demonstrou-se eliminção do HIV-1 ns secreções vginis depois do trtmento d NIC em mulheres HIV-positivs (Wright et l., 2001). Portnto, os utores sugerem que se informe tods s mulheres que CA pode umentr trnsmissibilidde do HIV e que o uso de preservtivos é um meio eficz de prevenção. 110

9 Trtmento d neoplsi intr-epitelil cervicl pel cirurgi de lt freqüênci (CAF) Preservtivos devem ser usdos por um período de 6 8 semns. Em condições ideis, deve hver distribuição grtuit de preservtivos em consultórios de colposcopi em locis onde infecção pelo HIV é endêmic. Deve ser mrcd um consult de compnhmento 9 12 meses depois do trtmento. O plno de condut segue o esquem presentdo no cpítulo 11. N seção seguir, é discutid condut pr mulheres que presentm lesões persistentes n(s) consult(s) de compnhmento. Efeitos dversos, complicções e seqüels d CAF longo przo A miori ds mulheres present um pouco de dor trnsitóri pel injeção do nestésico locl no colo uterino. Hemorrgi periopertóri grve ocorre em té 2% dos procedimentos d CA. As mulheres devem ser orientds entrr em contto com o consultório se tiverem dúvids durnte o período pós-opertório. É conselhável dr instruções por escrito no pós-opertório que cubrm os spectos que se seguem. Poucs mulheres queixm-se de dor no pós-opertório. Se houver dor, em gerl costumm ser semelhntes cólics; deve-se orientr s pcientes usr nlgésicos oris como prcetmol ou ibuprofeno, se necessário. Um corrimento mucoso cstnho escuro com livos de sngue (d solução de Monsel) pode persistir um dus semns depois do trtmento. Algums mulheres trtds presentm hemorrgi pós-opertóri moderd ou intens, precisndo ser exminds sem demor. A cictrizção depois d CA ocorre, em gerl, em um mês. Qundo ocorre hemorrgi no pós-opertório, costumr precer 4 6 dis depois do trtmento e com freqüênci origin-se no lábio posterior do colo uterino. Ess hemorrgi em gerl pode ser controld com fulgurção, plicção d solução de Monsel ou uso de plicdor de nitrto de prt. Em rrs ocsiões, é necessário fzer um sutur no locl d hemorrgi. O risco de infecção no pós-opertório é muito pequeno e provvelmente pode ser reduzido ind mis o postergr-se o trtmento cirúrgico té um pciente com um provável dignóstico de DPI, cervicite, tricomoníse vginl ou vginose bcterin ser trtd de modo dequdo e se recuperdo. Se um pciente presentr no pós-opertório um corrimento fétido, se possível deve ser feit cultur e prescrito trtmento empírico com ntibióticos eficzes pr DPI (ver qudro 11.1). Em píses em desenvolvimento, é preferível instituir o trtmento presuntivo rotineiro com ntibióticos depois d CA (doxiciclin 100 mg por vi orl, dus vezes o di, por sete dis, e metronidzol 400 mg por vi orl, três vezes o di, por sete dis). N vlição de compnhmento, em proximdmente 2% ds mulheres pode-se observr que junção escmocolunr está no cnl endocervicl. Isso present dificulddes pr o exme colposcópico e colet dequd d mostr. Deve-se lertr s pcientes que rrs vezes (provvelmente menos de 1%) ocorre estenose prcil ou complet do cnl cervicl, mis comum em mulheres n menopus. Condut pr mulheres com lesões persistentes no compnhmento Tods s mulheres, independentemente de o exme ntomoptológico indicr mrgens excisionis sem comprometimento, devem retornr pr consult de compnhmento 9 12 meses depois do trtmento pr vlir regressão ou persistênci ds lesões e ds complicções. Insucesso de trtmento (lesões persistentes no compnhmento) ocorre em menos de 10% ds mulheres controlds. Pr descrtr presenç de crcinom invsivo ou não-suspeito, é conselhável biopsir tods s lesões persistentes. As lesões persistentes devem ser trtds novmente com crioterpi, CA ou conizção frio, como for proprido. 111