Infecções ginecológicas. - Vulvovaginites e DIP -

Transcrição

1 Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica Infecções ginecológicas. - Vulvovaginites e DIP - C. Calhaz Jorge Ano lectivo de 2009/ 2010

2 Infecções ginecológicas. Vulvovaginites e DIP Sistemas de defesa da vagina Vulvo-vaginites - Vaginose bacteriana - Vaginite a Tricomonas - Vulvo-vaginite a fungos Cervicites Doença inflamatória pélvica (DIP)

3 - SECREÇÕES NORMAIS DA VAGINA - Secreções vulvares (gl. sebáceas, sudoríparas, de Bartholin, de Skene) Transudado da parede vaginal Células vaginais e cervicais exfoliadas Muco cervical Fluidos endometrial e tubário Microrganismos e seus produtos metabólicos Predominantemente aeróbios (anaeróbios <0,1%) Os mais comuns: lactobacilos ph vaginal normal: <4.5

4 - VAGINITES - Vaginose bacteriana (=vaginite inespecífica= vaginite a Gardnerella) Gardnerella vaginalis Vaginite a tricomonas Trichomonas vaginalis Vulvo-vaginite a fungos Candida albicans (85-90%) C. glabrata, C. tropicalis

5 - VAGINOSE BACTERIANA - Corrimento vaginal com cheiro a peixe por vezes ardor ( > após RS) Corrimento acinzentado, fluido, espumoso Exame a fresco - das clue cells - ausência de leucocitos Teste com KOH - cheiro a peixe Metronidazol mg 2x/d x 5d, oral - 1 óvulo 2x/d x 7d, vaginal Clindamicina - 1 aplicador de creme/d x 7d

6 - VAGINOSE BACTERIANA - - Aspecto do corrimento -

7 - VAGINOSE BACTERIANA - - Aspectos do esfregaço -

8 - VAGINITE A TRICOMONAS - Corrimento vaginal abundante, fétido, pruriginoso Corrimento aquoso, muitas vezes com bolhas; vaginite em framboesa (típico) Exame a fresco - células móveis, flageladas - do nº de leucocitos - clue cells Teste com KOH - cheiro fétido ph vaginal > 5.0 Metronidazol - 2 g, dose única, oral mg 2x/d x 5d, oral Tratar o

9 - VAGINITE A TRICOMONAS - - Aspectos do corrimento -

10 - VAGINITE A TRICOMONAS - - O agente -

11 - VULVO-VAGINITE A FUNGOS - Corrimento vaginal com prurido intenso, s/ cheiro Corrimento espesso, em fragmentos ( requeijão ) Exame a fresco - micélios (sobre agregados celulares) - do nº de leucocitos Teste com KOH - sem cheiro ph vaginal < 4.5 Derivados imidazóicos, via vaginal

12 - VULVO-VAGINITE A FUNGOS -

13 - VAGINITE A FUNGOS - - Aspecto do corrimento -

14 - VAGINITE A FUNGOS - - Aspecto do esfregaço -

15 - VULVO-VAGINITE A FUNGOS - Factores predisponentes: - uso de antibióticos - gravidez - contraceptivos orais - diabetes Vulvo-vaginite a fungos, recorrente ou crónica - Diagn. diferencial - vaginite inflamatória - dermatite crónica - dermatite atrófica - Sistémica - fluconazol - cetoconazol - itraconazol Tratar o?

16 - VULVOVAGINITES - quadro resumo Vaginose Tricomonas Fungos Prurido + / ardor ++/ Cheiro ++ / fétido + / fétido não Cheiro c/ KHO não Fase do ciclo todas Pós-menstrual Pré-menstrual Aspecto acinzentado, fluido, espumoso branco, aquoso, c/ bolhas; vaginite framboesa branco, espesso, requeijão Ex. a fresco clue cells, ausência de leucocitos células móveis, flageladas; leucocitos clue cells + micélios, leucocitos

17 - CERVICITES - Epitélio ectocervical agentes causadores de vaginite virus (Herpes simples, papiloma humano) Epitélio endocervical Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Endocervicite muco-purulenta

18 - CERVICITES -

19 - DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) - Definição Designação global para os processos inflamatórios de etiologia infecciosa do tracto genital superior (qq combinação de endometrite, salpingite, abcesso tubo-ovárico e peritonite pélvica)

20 - DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) - A Infecção Característica fundamental: polimicrobiana Vias de propagação dos agentes Factores de risco Lesões destrutivas dos genitais internos Sequelas

21 - DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) - Os agentes infectantes Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Anaeróbios Outros gérmens Dificuldades da responsabilização

22 - DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) - Factores de risco Episódios anteriores de DIP Multiplicidade de parceiros sexuais Actividade sexual durante ou logo após a menstruação O dispositivo intra-uterino como raro factor de risco

23 - DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) - Manifestações clínicas Dependentes da localização da infecção (endometrite, salpingite, abcesso tubo-ovárico) Quadro clínico clássico Quadro clínico atenuado Muitas situações assintomáticas (?) (DIP não reconhecida, silenciosa ou atípica )

24 - DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) - Quadros clínicos O mais clássico : - Sintomas - Sinais - Ex. auxiliares dor pélvica febre dor à mobilização do colo do útero hipersensibilidade/dor na(s) área(s) anexial(is) leucocitose massa anexial heterogénea (ecografia)

25 - DIP - Em ambulatório - quadro leve - leucocitose <12 000/mm 3 - s/ massas anexiais - melhoria em 48 horas Em internamento Associações de múltiplos antibióticos!

26 - DIP - Critérios para internamento emergências cirúrgicas não excluídas gravidez quadro clínico grave abcesso tubo-ovárico incapacidade para concretizar ou tolerar terapêutica em ambulatório ausência de resposta adequada a terapêutica em ambulatório (após 48 a 72h) impossibilidade de assegurar reavaliação em 72h HIV +

27 - DIP - Exemplos de associações de antibióticos Em ambulatório - Ampicilina ou amoxacilina - 3 g, per os, toma única, + - Aminoglicosido (ex. Gentamicina - 80 mg de 8/8h, I.M.), + - Doxiciclina mg de 12/12h, per os Em internamento - Aminoglicosido (ex. Gentamicina - 80 mg de 8/8h, I.V.), + - Clindamicina mg de 8/8h, I.V. - Doxiciclina mg de 12/12h, per os

28 - DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) - Sequelas Dores pélvicas crónicas ( DIP crónica ) Infertilidade

29 - DIP - Pelve normal Processo aderencial pélvico

30 - DIP - Processo aderencial

31 - DIP - Sequelas Síndr. Fitz-Hugh-Curtis

32 - DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) - Infertilidade Sequelas HSG normal Hidrossalpinge bilateral

33 - DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) - Complicações a longo prazo Sequelas em doentes com DIP, por número de episódios n Infertilidade (%) GEU (%) Grav. in utero (%) Dor PC (%) Controlos DIP 1 episódio episódios episódios Weström L et al Sex Transm Dis 1992; 185:

34 Doença inflamatória pélvica Bibliografia Eckert, LO. Acute Vulvovaginitis. N Engl J Med 2006; 355: Hamoda H e Bignell C Pelvic infections. Current Obstetrics Gynaecology 2002; 12: