AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA SÍNFISE MENTONIANA NO PADRÃO DE CRESCIMENTO FACIAL E NO APINHAMENTO ANTEROINFERIOR

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1 CENTRO DE PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE MESTRADO EM ODONTOLOGIA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ORTODONTIA THAIS SOLIVA AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA SÍNFISE MENTONIANA NO PADRÃO DE CRESCIMENTO FACIAL E NO APINHAMENTO ANTEROINFERIOR Londrina 2014

2 THAIS SOLIVA AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA SÍNFISE MENTONIANA NO PADRÃO DE CRESCIMENTO FACIAL E NO APINHAMENTO ANTEROINFERIOR Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Odontologia da Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia Orientadora: Profa. Dra. Thais Maria Freire Fernandes-Poleti Londrina 2014

3 AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. Dados Internacionais de catalogação-na-publicação Universidade Norte do Paraná Biblioteca Central Setor de Tratamento da Informação S673a Soliva, Thais. Avaliação tomográfica da sínfise mentoniana no padrão de crescimento facial e no apinhamento anteroinferior / Thais Soliva. Londrina: [s.n], iv; 57f. Dissertação (Mestrado). Odontologia. Ortodontia. Universidade Norte do Paraná. Orientador: Profª. Drª. Thais Maria Freire Fernandes-Poleti 1- Odontologia - dissertação de mestrado - UNOPAR 2- Ortodontia - Má oclusão 4- Tomografia computadorizada de feixe cônico 5- Mandíbula I- Fernandes-Poleti, Thais Maria Freire orient. II- Universidade Norte do Paraná. CDU

4 THAIS SOLIVA AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA SÍNFISE MENTONIANA NO PADRÃO DE CRESCIMENTO FACIAL E NO APINHAMENTO ANTEROINFERIOR Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Odontologia da Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia. BANCA EXAMINADORA Profa. Dra. Thais Maria Freire Fernandes-Poleti Profa. Orientadora Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) Profa. Dra. Paula Vanessa Pedron Oltramari- Navarro Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) Profa. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) Londrina, 12 de fevereiro de 2014.

5 Dedico este trabalho a minha família, em especial meus pais, Thelma e Erwin, que sempre me apoiam em todos os meus projetos profissionais.

6 AGRADECIMENTOS Assim como tudo na vida, não tem como começar, sem antes agradecer a Deus! Obrigada Senhor, por ter me dado coragem de ter iniciado esta jornada, capacidade por conseguir concluí-la, e principalmente, por ter colocado as pessoas certas durante a minha caminhada. Tudo ficou mais fácil com estes anjos que apareceram, e que tanto me ajudaram a concluir mais este projeto de vida. Profa. Dra. Thais Maria Freire Fernandes-Poleti: Obrigada por ter me conduzido para a conclusão desta minha etapa profissional e por ter me ensinado um pouco do seu conhecimento. Agradeço pelo carinho que dedicou a mim durante estes dois anos, e principalmente por ter respeitado minhas dúvidas com muita sabedoria e tranquilidade. Durante a minha caminhada, não encontrei somente flores, mas foi mais fácil passar pelos obstáculos com você do meu lado. Muito obrigada! Prof. Dr. Marcelo Lupion Poleti: Não poderia encerrar esta etapa sem te agradecer. Obrigada pelo carinho, e por não negar esforços para me ajudar quando eu precisei. Receba os meus agradecimentos! Profa. Dra. Ana Cláudia de Castro Ferreira Conti: Não tem como não lembrar das boas conversas que tivemos... Você provou que a virtude está no equilíbrio entre a dedicação com a vida profissional e a vida pessoal. E isto eu vou levar comigo. Foi muito bom conviver com você! Prof. Dr. Márcio Rodrigues de Almeida: Obrigada pelas dicas clínicas que sempre fez questão de nos passar, pelas ótimas aulas, e principalmente pelo seu senso crítico, que me ajudou a enxergar com bons olhos o mundo científico. Profa. Dra. Paula Vanessa Pedron Oltramari-Navarro: Agradeço por você sempre tem me estandido a mão quando precisei. Você é uma profissional focada e de muita determinação! Seu conhecimento contagiou a todos!

7 Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida: Obrigada pelo carinho que dedicou a todos os alunos, e por ter dado sempre o bom exemplo profissional. A sua presença inspirou a todos nós! Agradeço também, a todos os funcionários da UNOPAR, em especial ao amigo Johne, que foi meu fiel escudeiro nos cansativos dias de medições das tomografias. À querida Andreza, que me atendeu quando foi preciso, e a Justymara Fernanda dos Santos Serrano, agradeço por nos estender a mão e sempre nos tranquilizar com seu conhecimento. Ao corpo docente do mestrado em Odontologia da Unopar: Profa. Dra. Sandra Maciel, Profa Dra Karen Parron, Profa. Dra. Sandra Kiss, Profa. Dra. Lucinea Rezende, Profa. Dra. Regina Frederico, Profa. Dra. Sandrini Berger, Prof. Dr. Rodrigo Varella, Prof. Dr. Murilo Baena e Prof. Dr. Ricardo Guiraldo, por cada um em especial, que contribuiu para a minha formação acadêmica. Aos meus colegas, agradeço pelo ótimo convívio que tivemos, e por terem feito desta minha trajetória, uma oportunidade de conhecer pessoas tão especiais como vocês. Minha querida amiga Dariane, desde o começo desta jornada, você esteve ao meu lado... Rimos, choramos, conversamos, e nos divertimos bastante. Agradeço pela sua amizade e pelos momentos que dividimos juntas. Você é uma amiga especial! Foi muito bom te encontrar por aqui... Ao amigo Fábio, agradeço por ter me transmitido um pouco do seu conhecimento acadêmico, e por você e sua família, sempre terem nos recepcionado tão bem nas confraternizações da turma. Obrigada Flávia, por ter aceitado ser minha parceira de seminários,

8 por ser uma amiga fiel e companheira, e por nuca medir esforços para me ajudar. Hoje, sei que seu jeito de levar a vida, é reflexo de uma família que te ama. Agradeço também, ao amigo Pedro, pelas boas risadas e por ser o responsável pelos momentos de descontração da turma. Não poderia deixar de agradecer também, aos seus pais, que me acolheram, e que tão bem me receberam em sua casa. À toda família, recebam meus agradecimentos eternos! Obrigada ao amigo Giovani, por ter sido sempre nosso companheiro, e por ter nos presenteado com suas dicas clínicas. Você é um grande profissional! Querido Jefferson, você é uma pessoa divertida e bem humorada. Encara a vida e os problemas de um jeito descontraído. Obrigada pelas conversas divertidas e pelas conselhos sobre mecânina ortodôntia. Minha querida amiga Michelle, você é uma guerreira, mulher de fibra que sabe o que quer. Obrigada por me apoiar em todos os momentos, e por estar sempre ao meu lado quando precisei de ajuda. Vou sentir falta das nossas caminhadas! Ao amigo Paulo, agradeço pelo seu alto astral contagiante, pelas caronas, e pela companhia na hora do pãozinho de queijo. Você, além de grande amigo, é um exelente profissional! Agradecimentos especiais A toda minha família, agradeço de coração todo o apoio que me deram para concluir este projeto. Ao meu irmão Erwin jr, por sempre me aconselhar, de que ninguém perde por estudar e por sair na frente dando os bons exemplos. À minha irmã Bruna, que me ensina a cada dia que vale a pena levar a vida de uma maneira mais leve, e por ser minha grande companheira e confidente. Em especial, agradeço aos meus pais Thelma e Erwin, pela criação que me deram e por sempre cobrarem o melhor de mim! Vocês nunca me deixaram fracassar, e eu sou

9 eternamente grata por isto. Se hoje estou vencendo mais uma batalha, com certeza é porque vocês me ensinaram a lutar! Ao meu namorado Felipe, agradeço pela compreenção nos momentos de ausência, e pelo apoio que me dedicou durante estes dois anos. Você acompanhou todos os meus momentos de angústia e indecisões, mas sempre estava pronto para me reconfortar em seus braços. Sei que não foi fácil, mas valeu a pena! Obrigada meu amor! Por fim, gostaria de agradecer ao amigo Alexandre Bandeira, que foi o responsável por hoje eu estar aqui. Obrigada pelo convite para iniciar este mestrado, e pelo grande amigo e profissional que você é. Espero que persevere a nossa parceria profissional.

10 SOLIVA, Thais. Avaliação tomográfica da sínfise mentoniana no padrão de crescimento facial e no apinhamento anteroinferior f. [Dissertação de Mestrado]. Programa de Pós-Graduação em Odontologia - Universidade Norte do Paraná, Londrina, RESUMO Objetivo: Avaliar as características da sínfise mentoniana nos diferentes padrões de crescimento facial e na severidade do apinhamento dentário anteroinferior. Material e Métodos: A amostra foi constituída de 79 indivíduos com média de idade de 17,2 anos (±5,9), 36 homens e 43 mulheres, previamente ao tratamento ortodôntico, com má oclusão de Classe I e II de Angle. As tomografias computadorizadas de feixe cônico, as telerradiografias e os modelos de gesso iniciais desses pacientes foram utilizados. As características da sínfise mentoniana foram avaliadas utilizando o programa Dolphin Imaging 11.5 TM (medidas lineares), e o programa Photoshop CS6 (medidas angulares); e foram comparadas com os diferentes padrões de crescimento facial (braquifacial: FMA < 21 o, mesiofacial: 21 o FMA 29 o, e dolicofacial: FMA > 29 o ), e com a severidade do apinhamento anteroinferior (apinhamento leve < 3mm e apinhamento moderado a severo 3 mm). A confiabilidade do método foi verificada por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e pelo teste de Bland & Altman. Foi utilizado o teste do Quiquadrado para detectar a compatibilidade entre os grupos quanto às proporções dos sexos e da má oclusão. O teste t foi utilizado para avaliar a idade cronológica inicial, o dimorfismo sexual e as características da sínfise com relação ao apinhamento. O ANOVA foi utilizado para comparar as características da sínfise nos diferentes padrões de crescimento faciais e a Correlação de Pearson para verificar possíveis correlações. O nível de significância foi de p<0,05. Resultados: Alta concordância intraexaminador foi observada neste estudo. Os indivíduos braquifaciais apresentam a sínfise mais espessa que os dolicofaciais. Pacientes com apinhamento moderado e severo tendem a apresentar maior altura da sínfise do que pacientes com apinhamento leve. Conclusão: As características da sínfise mentoniana são correlacionadas tanto pelo padrão de crescimento facial como pela severidade do apinhamento anteroinferior. Palavras-chave: Má oclusão. Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico. Mandíbula

11 SOLIVA, Thais. Tomographict evaluation of mental symphysis in facial growth pattern and anteroinferior crowding f. [Dissertação de Mestrado]. Programa de Pós-Graduação em Odontologia - Universidade Norte do Paraná, Londrina, ABSTRACT Objective: To evaluate the characteristics of the mental symphysis in the different facial growth patterns and in the presence of anteroinferior dental crowding. Material and Methods: The sample consisted of 79 individuals with mean age of 17.2 years (±5.9), 36 men and 43 women, previously of the orthodontic treatment, with Angle s Class I and II malocclusion. The Cone Beam Computed Tomographs, teleradiographs and initial plaster casts of these patients were used. The characteristics of the mental symphysis were evaluated using the Dolphin Imaging 11.5 TM (linear measurements), and Photoshop CS6 (angular measurements) software programs; and were compared with the different facial growth patterns (brachyfacial: FMA < 21 o, mesiofacial: 21 o FMA 29 o, and dolicofacial: FMA > 29 o ), and with the severity of anteroinferior crowding (slight crowding < 3mm and moderate to severe crowding 3 mm). The reliability of the method was verified by means of the Intraclass Correlation Coefficient (ICC) and Bland & Altman test. The Chi-square test was used to detect compatibility between groups with regard to proportions of the sexes and malocclusion. The t-test was used to evaluate initial chronological age, sexual dimorphism and symphysis characteristics with regard to crowding. ANOVA was used to compare the symphysis characteristics in the different facial patterns and Pearson s Correlation to verify possible correlations. The level of significance was p<0.05. Results: High intra-examiner agreement was observed in this study. Brachyfacial individuals presented a thicker symphysis than that of dolicofacial patients. Patients with moderate to severe crowding tended to have greater symphysis height than patients with slight crowding. Conclusion: The characteristics of the mental symphysis are correlated by both facial growth pattern, and the severity of anteroinferior crowding. Key Words: Malocclusion. Cone beam computed tomography. Mandible

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÂO REVISÃO DE LITERATURA CONTEXTUALIZAÇÃO APINHAMENTO DENTÁRIO E FATORES CONDICIONANTES PADRÃO FACIAL X CARACTERÍSTICAS DA SÍNFISE MENTONIANA APINHAMENTO ANTEROINFERIOR X CARACTERÍSTICAS DA SÍNFISE MENTONIANA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO (TCFC) PROPOSIÇÃO ARTIGO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS APÊNDICES APÊNDICE A Análise dos Modelos APÊNDICE B Dlimitação do desenho anatômico APÊNDICE C - Demarcação e definição dos pontos cefalométricos APÊNDICE D -.Tabela APÊNDICE E Tabela APÊNDICE F Tabela ANEXOS ANEXO A - Parecer do Comitê de Ètica em Pesquisa... 56

13 11 1 INTRODUÇÃO O apinhamento dentário é uma das mais comuns e reconhecidas características da má oclusão e afeta mais comumente o segmento anteroinferior 16. Numerosos fatores são apontados como elementos que contribuem para o desenvolvimento e severidade do apinhamento dentário 6, 19, 41. Já foram encontradas relações do apinhamento dentário com a largura e o comprimento dos arcos dentários 8, 19, 40, o diâmetro mesiodistal dos dentes 6, 36, proporções dentárias 5, 39 e com as bases apicais 21, 51. A morfologia do osso alveolar também pode influenciar no apinhamento dentário 51, assim como no padrão facial 17. Alguns estudos têm demonstrado uma correlação entre o tipo facial e a morfologia do osso alveolar da mandíbula 17, 31, 49. Nos pacientes com padrão de crescimento vertical existe uma tendência de uma sínfise mais estreita 17. Alguns estudos demonstraram que na sínfise dos indivíduos braquifaciais existe uma maior espessura do osso cortical quando comparados aos dolicofaciais 47, 49, e que o osso alveolar nesta região tem limitada dimensão anteroposterior 4. Estes indivíduos braquifaciais também possuem corticais mais espessas nas áreas vestibular, lingual e base da mandíbula 28. Já a espessura do espaço medular é muito pouco afetada pelo padrão facial 18. A característica da sínfise mandibular é um fator anatômico que limita o movimento dos incisivos inferiores 17, principalmente o movimento de inclinação dos dentes 54. Movimentos ortodônticos mais críticos, como retração e vestibularização dos incisivos podem suscitar efeitos colaterais iatrogênicos para o periodonto 15, 43. Tais mecânicas podem descentralizar os dentes do tecido ósseo de suporte, causando deiscências, fenestrações ósseas e recessão gengival, dependendo da morfologia inicial do periodonto, assim como da quantidade da movimentação 15. Portanto, no diagnóstico e plano de tratamento devem-se levar em consideração a morfologia do osso alveolar, a quantidade de apinhamento e a posição dos incisivos na sínfise mentoniana. Estudos que relacionam o apinhamento dentário com as características da sínfise mentoniana e também com os diferentes padrões de crescimento faciais, ainda não foram descritos na literatura, dados estes que agregariam informações relevantes aos clínicos, tanto para o diagnóstico e planejamento, quanto para o tratamento dos pacientes. Em virtude disso, o objetivo

14 12 do presente estudo foi avaliar as características da sínfise mentoniana nos diferentes padrões de crescimento facial e na severidade do apinhamento dentário anteroinferior.

15 13 2 REVISÃO DE LITERATURA CONTEXTUALIZAÇÃO Esta revisão tem a finalidade de descrever os trabalhos mais relevantes dentro da literatura específica relacionados aos seguintes tópicos: - Apinhamento dentário e fatores condicionantes; - Padrão facial x características da sínfise mentoniana; - Apinhamento anteroinferior x características da sínfise mentoniana; - Tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). 2.1 APINHAMENTO DENTÁRIO E FATORES CONDICIONANTES O apinhamento dentário pode ser definido como a diferença entre o espaço requerido e o espaço disponível no arco dentário, que é a disparidade entre o diâmetro mesiodistal dos dentes e o perímetro do arco 34, o que resulta na imbricação e rotação dos dentes 19. O apinhamento dos incisivos é uma das características mais comuns e reconhecidas da má oclusão 16. Diagnosticar esta irregularidade é fundamental e, frequentemente, um fator limitante ao tratamento ortodôntico, pois as decisões sobre as extrações são influenciadas pelo grau de apinhamento e pela relação entre o osso basal e as posições dos incisivos 51. Alguns estudos relataram uma relação entre o tamanho mesiodistal dos dentes e o apinhamento 6, 36, 39. Peck e Peck 39 encontraram diferenças estatisticamente significativas entre as dimensões mesiodistal e vestibulolingual dos incisivos inferiores entre indivíduos com os dentes perfeitamente alinhados e indivíduos com apinhamento, no sexo feminino 39. Outras pesquisas também demonstraram os mesmos resultados quanto às dimensões mesiodistais 7, 12, 30, 36, porém, com controvérsias quanto às medidas vestibulolinguais, onde diferenças estatisticamente significativas não foram encontradas 7, 13. O tamanho dos dentes, juntamente com outros fatores, como a largura e perímetro do arco, mostram grande variabilidade entre os arcos com mais ou menos apinhamento 19, 30. Por outro lado, um dos fatores importantes que determina se um arco dentário será apinhado ou não é o tamanho absoluto de dentes naquele determinado arco 11.

16 14 Quanto ao tamanho dentário, foram observadas também diferenças entre os sexos Os homens possuem maiores dimensões mesiodistais, sendo que estas dimensões, são mais acentuadas para os incisivos superiores e caninos 19. Quanto ao apinhamento dos incisivos inferiores, a maior prevalência é no sexo masculino 10, 12. Entretanto, o dimorfismo sexual tem uma baixa influência sobre o apinhamento dentário 10, o que sustenta a teoria de que o apinhamento dos incisivos inferiores pode ser multifatorial, e que diferentes fatores podem estar atuando em 10, 44 homens e mulheres As dimensões dos arcos dentários também evidenciam diferenças em pacientes com ou sem apinhamento. Pacientes sem apinhamento apresentam arcos dentários maiores 19, porém, apesar destas dimensões do tamanho do dente serem indicadores de apinhamento na dentição permanente, o comprimento do arco é um dos fatores mais importante 6. As discrepâncias de espaço não estão apenas associadas com variações dentro da própria dentição, mas podem mesmo estar relacionadas com o padrão geral craniofacial do indivíduo 21, 25, 30, 36, 50. Vários autores associaram as características faciais esqueléticas com o espaçamento e apinhamento mandibular nas dentaduras mista 50 e permanente 21, 25, 30, 36. Para a dentadura mista precoce, foram encontradas correlações inversas significativas entre apinhamento inferior e SNB, comprimento anterior do crânio e comprimento mandibular, e correlações diretas entre apinhamento e trespasse horizontal, trespasse vertical, e FMIA 50. Para indivíduos na dentadura permanente, os portadores de apinhamento severo tinham uma maior angulação do plano mandibular SN 25, 36 e plano oclusal-sn do que os outros, e também uma altura facial posterior mais curta 25. Já Miethke e Behm- Menthel 30 correlação. encontraram resultados estatisticamente insignificantes para essa Janson et.al. 21 compararam indivíduos com má oclusão de Classe II completa na dentadura permanente, divididos em dois grupos, de acordo com a severidade do apinhamento mandibular inferior. Apinhamentos menores que 3mm foram considerados suaves e os iguais ou maiores que 3mm foram classificados como apinhamento moderado a severo. Os pacientes com apinhamento moderado a severo apresentaram menor comprimento efetivo da maxila e mandíbula quando comparados aos pacientes com apinhamento suave. Foi verificado também que o comprimento das bases apicais está associado à quantidade de apinhamento

17 15 dentário; independente do tipo da má oclusão. Assim, os indivíduos com apinhamento severo são mais susceptíveis a apresentarem menor base apical PADRÃO FACIAL X CARACTERÍSTICAS DA SÍNFISE MENTONIANA O crescimento da região craniofacial envolve mudanças significativas na dimensão vertical da face 9, e as características morfológicas que se relacionam com os tipos de crescimento faciais estão muitas vezes associadas com a espessura do osso cortical da mandíbula 1, 28, 31, 49. Quanto à inclinação vestibulolingual dos dentes em pacientes com diferentes padrões de crescimento faciais, existem controvérsias na literatura, pois alguns autores relatam que indivíduos dolicofaciais possuem uma menor inclinação vestibulolingual dos segundos molares inferiores comparado aos indivíduos braquifaciais 28, e outros defendem que às inclinações dos segundos pré-molares, primeiros e segundos molares são significativamente menores em indivíduos dolicofaciais; e que nestes há uma maior inclinação dos dentes para a lingual 49. Entretanto, com relação à espessura óssea cortical existe um consenso de que em indivíduos braquifaciais a espessura do osso cortical dos primeiros molares e seções dos segundos molares são maiores 28, 49, assim como nos incisivos centrais inferiores 49. Estes resultados nos fornece evidências de que existe uma relação significativa, mas complexa, entre as estruturas do corpo mandibular e os tipos faciais 28, 49. Indivíduos dolicofaciais apresentam uma maior altura alveolar da mandíbula, o que está mais associado com o formato mais reduzido da sínfise 4. A altura e a largura mandibular diferem mais do que a espessura do osso cortical em indivíduos com dimensões faciais verticais diferentes, mas diferenças estatisticamente significativas são evidentes em algumas regiões da espessura do osso cortical 47. Por meio da TCFC, Gracco et.al 17 encontraram uma correlação entre a morfologia da sínfise e os vários tipos faciais. Com uma amostra de 148 tomografias, os indivíduos foram classificados, de acordo com os valores médios do FMA, como braquifacial (FMA de 15º - 21º), mesiofacial (FMA entre 22º - 28º), ou dolicofacial (FMA de 29º - 35º). Os resultados indicaram que a espessura total da sínfise foi maior nos indivíduos braquifaciais do que nos dolicofaciais. Concluindo

18 16 então, que há uma relação estatisticamente significativa entre o tipo facial e a espessura total da sínfise mandibular 17. Horner, et.al 18, observaram que as diferenças na espessura da crista alveolar se dão principalmente devido às diferenças na espessura do osso cortical, e que este osso tende a ser mais espesso no padrão de crescimento horizontal do que vertical. Isso explica também as diferenças na espessura do rebordo alveolar 18. Recentemente outros estudos foram realizados, porém, em telerradigrafias 1, 31, e foi possível confirmar que o padrão de crescimento vertical é um fator significativo na morfologia da sínfise alveolar 1, 31 e na posição do incisivo inferior APINHAMENTO ANTEROINFERIOR X CARACTERÍSTICAS DA SÍNFISE MENTONIANA Um delineamento dos limites da movimentação ortodôntica antes do início do tratamento é extremamente benéfico e pode auxiliar no planejamento dos casos clínicos. A posição e o movimento dos incisivos inferiores desempenham papéis importantes no diagnóstico e no tratamento ortodôntico, pois grandes movimentações dentárias, às vezes, são necessárias para alcançar o objetivo do tratamento individual. A sínfise mandibular é o fator anatômico que limita o movimento dos incisivos, e uma pequena dimensão vestibulolingual do processo alveolar nesta área implica uma fina camada de suporte ósseo da mandíbula para os incisivos 40. No caso de uma sínfise estreita e alta, extensos movimentos ortodônticos durante o tratamento com aparelhagem fixa podem ser críticos e levar à perda óssea progressiva das corticais vestibular e lingual 52. Portanto, a escolha do plano de tratamento deverá ser fortemente influenciada pela morfologia da sínfise e a posição dos incisivos inferiores 51. O tamanho e a forma do osso basal são independentes do tamanho dos dentes. Entretanto, a disposição destes depende em grande parte do tamanho da base óssea 42. Em indivíduos com prognatismo mandibular, o incisivo central inferior na maioria das vezes, está mais inclinado para lingual, o osso alveolar associado é mais delgado e também mais inclinado para a lingual, e o ápice

19 17 radicular do incisivo central inferior está mais próximo do contorno interno do osso cortical vestibular do que o osso cortical lingual 54. Com o objetivo de testar a hipótese nula de que um maior apinhamento dos incisivos inferiores está associado com uma redução no suporte alveolar em secções de TCFC, Uysal et. al 51 avaliaram 125 tomografias de indivíduos com má oclusão de Classe I. O Índice de Irregularidade de Little foi utilizado para classificar o apinhamento em leve, moderado ou severo. Os seguintes parâmetros foram medidos nas secções correspondentes aos quatro incisivos inferiores: altura, espessura e área da sínfise inteira; altura, espessura, e área do osso medular da sínfise; e a distância entre a cortical vestibular e lingual. Com os resultados, observaram-se que quase todas as medidas ósseas mandibulares anteriores foram maiores nos indivíduos do sexo masculino do que no sexo feminino, e que as mulheres com apinhamento leve, apresentaram valores mais elevados para a altura do osso medular e a espessura do osso medular vestibular do que àquelas com apinhamento severo. No entanto, não foram detectadas diferenças nos indivíduos do sexo masculino. Além disso, foram determinadas correlações significativas entre apinhamento de incisivo e espessura da sínfise mandibular, espessura do osso medular, e a parte vestibular da espessura do osso medular em indivíduos do sexo feminino. 2.4 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO (TCFC) A tomografia computadorizada (TC) é uma ferramenta valiosa para o diagnóstico, e sua popularidade tem aumentado acentuadamente 3. O diagnóstico por imagem tem sido usado para o planejamento e tratamento dentário 33. Em 1998, Mozzo et.al 32, introduziram a TCFC na Odontologia, este exame utiliza um feixe em forma de cone que através de uma única rotação da fonte de radiação em torno da cabeça do paciente, permite a captura da região de interesse, o que difere do tomógrafo convencional (multislice), onde o feixe de raio x é em formato de leque, e múltiplos cortes são realizados. A imagem da TCFC ampliou oportunidades para examinar aspectos morfológicos do complexo craniofacial, incluindo o osso alveolar; as medições lineares intraorais 38, a localização de dentes impactados 33 e pode ser utilizada para

20 18 avaliar quantitativamente a altura e a espessura do osso bucal com elevada precisão e exatidão, 3, 48 e sem as desvantagens das radiografias convencionais 35, 46. Até recentemente, deiscências e fenestrações ósseas não podiam ser visualizadas por radiografia bidimensional tradicional por causa da sobreposição da cortical óssea ou estruturas dentárias 23. Entretanto, apesar de muitos relatos na literatura sobre as diversas utilizações da TCFC, os estudos sobre a sua precisão e qualidade de imagem para avaliar a morfologia óssea têm sido limitados 26, 27, 48. O osso alveolar, em comparação com o osso basal, é mais difícil de medir e visualizar, devida sua espessura e a sua proximidade dos dentes e do ligamento periodontal 14, 24. A precisão das medições do osso alveolar com TCFC tem sido um pouco inconstantes 38, 48, pois dependem de vários fatores, tais como: variações no tamanho do voxel 38, 53, do software utilizado 37, das condições do tecido mole 53 e da altura e espessura do osso alveolar 48. Exames tomográficos são benéficos, porém, devem ser reservados para casos específicos 2. Esses dispositivos de imagem envolvem alta quantidade de radiação, necessitam de grande infraestrutura, e possuem alto custo 33. Todavia, uma grande mudança está ocorrendo na maneira de visualizar o complexo craniofacial na Odontologia, e o impacto sobre a Ortodontia será profundo 33. As repercussões da movimentação dentária no osso alveolar evidenciadas por meio da TCFC apontarão os limites da Ortodontia, definindo os procedimentos que poderiam, e os que não deveriam ser implementados em cada paciente individualmente 15. Com o avanço da tecnologia, novos equipamentos são implementados com frequência visando melhorar as características das imagens, e reduzir a dose de radiação. Além disso, estudos com a TCFC são necessários para evidenciar as características dos pacientes que antes não eram visualizadas em exames bidimensionais.

21 19 3 PROPOSIÇÃO Avaliar as características da sínfise mentoniana nos diferentes padrões de crescimento facial e na severidade do apinhamento dentário anteroinferior.

22 20 4 ARTIGO AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA SÍNFISE MENTONIANA NO PADRÃO DE CRESCIMENTO FACIAL E NO APINHAMENTO ANTEROINFERIOR RESUMO Objetivo: Avaliar as características da sínfise mentoniana nos diferentes padrões de crescimento facial e na severidade do apinhamento dentário anteroinferior. Material e Métodos: A amostra foi constituída de 79 indivíduos com média de idade de 17,2 anos (±5,9), 36 homens e 43 mulheres, previamente ao tratamento ortodôntico, com má oclusão de Classe I e II de Angle. As tomografias computadorizadas de feixe cônico, as telerradiografias e os modelos de gesso iniciais desses pacientes foram utilizados. As características da sínfise mentoniana foram avaliadas utilizando o programa Dolphin Imaging 11.5 TM (medidas lineares), e o programa Photoshop CS6 (medidas angulares); e foram comparadas com os diferentes padrões de crescimento facial (braquifacial: FMA < 21 o, mesiofacial: 21 o FMA 29 o, e dolicofacial: FMA > 29 o ), e com a severidade do apinhamento anteroinferior (apinhamento leve < 3mm e apinhamento moderado a severo 3 mm). A confiabilidade do método foi verificada por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e pelo teste de Bland & Altman. Foi utilizado o teste do Quiquadrado para detectar a compatibilidade entre os grupos quanto às proporções dos sexos e da má oclusão. O teste t foi utilizado para avaliar a idade cronológica inicial, o dimorfismo sexual e as características da sínfise com relação ao apinhamento. O ANOVA foi utilizado para comparar as características da sínfise nos diferentes padrões de crescimento faciais e a Correlação de Pearson para verificar possíveis correlações. O nível de significância foi de p<0,05. Resultados: Alta concordância intraexaminador foi observada neste estudo. Os indivíduos braquifaciais apresentam a sínfise mais espessa que os dolicofaciais. Pacientes com apinhamento moderado e severo tendem a apresentar maior altura da sínfise do que pacientes com apinhamento leve. Conclusão: As características da sínfise mentoniana são correlacionadas tanto pelo padrão de crescimento facial como pela severidade do apinhamento anteroinferior Palavras-chave: Má oclusão. Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico. Mandíbula.

23 21 Introdução O apinhamento dentário é uma das mais comuns e reconhecidas características da má oclusão e afeta mais comumente o segmento anteroinferior 1. Numerosos fatores são apontados como elementos que contribuem para o desenvolvimento e severidade do apinhamento dentário 2-4. Já foram encontradas relações do apinhamento dentário com a largura e o comprimento dos arcos dentários 4-6, o diâmetro mesiodistal dos dentes 2, 7, proporções dentárias 8, 9 e com as bases apicais 10, 11. A morfologia do osso alveolar também pode influenciar no apinhamento dentário 11, assim como no padrão facial 12. Alguns estudos têm demonstrado uma correlação entre o tipo facial e a morfologia do osso alveolar da mandíbula Nos pacientes com padrão de crescimento vertical existe uma tendência de uma sínfise mais estreita 12. Alguns estudos demonstraram que na sínfise dos indivíduos braquifaciais existe uma maior espessura do osso cortical quando comparados aos dolicofaciais 13, 15, e que o osso alveolar nesta região tem limitada dimensão anteroposterior 16. Esses indivíduos braquifaciais também possuem corticais mais espessas nas áreas vestibular, lingual e base da mandíbula 17. Já a espessura do espaço medular é muito pouco afetada pelo padrão facial 18. A característica da sínfise mandibular é um fator anatômico que limita o movimento dos incisivos inferiores 12, principalmente o movimento de inclinação dos dentes 19. Movimentos ortodônticos mais críticos, como retração e vestibularização dos incisivos podem suscitar efeitos colaterais iatrogênicos para o periodonto 20, 21. Tais mecânicas podem descentralizar os dentes do tecido ósseo de suporte, causando deiscências, fenestrações ósseas e recessão gengival, dependendo da morfologia inicial do periodonto, assim como da quantidade da movimentação 21. Portanto, no diagnóstico e plano de tratamento devem-se levar em consideração a morfologia do osso alveolar, a quantidade de apinhamento e a posição dos incisivos na sínfise mentoniana. Estudos que relacionam o apinhamento dentário com as características da sínfise mentoniana e também com os diferentes padrões de crescimento faciais, ainda não foram descritos na literatura, dados estes que agregariam informações relevantes aos clínicos, tanto para o diagnóstico e

24 22 planejamento, quanto para o tratamento dos pacientes. Em virtude disso, o objetivo do presente estudo foi avaliar as características da sínfise mentoniana nos diferentes padrões de crescimento facial e na severidade do apinhamento dentário anteroinferior. MATERIAL E MÉTODOS O protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) (Pt/250552) (ANEXO A). MATERIAL Amostra A amostra foi composta por 79 documentações ortodônticas iniciais, de um total de 200, do arquivo do curso de Pós-Graduação em Ortodontia da UNOPAR - Universidade Norte do Paraná. Foram utilizadas TCFC, telerradiografias e modelos de gesso realizados no início do tratamento ortodôntico de 36 homens e 43 mulheres, com média de idade de 17,2 anos (±5,9). Os critérios de inclusão para seleção da amostra foram: presença de má oclusão de Classe I ou Classe II de Angle, presença de apinhamento anteroinferior, presença de todos os dentes permanentes superiores e inferiores até os primeiros molares, ausência de cárie proximal ou restaurações insatisfatórias, ausência de diastemas, ausência de anomalias dentárias de forma, tamanho e/ou número, ausência de dentes ectópicos, ausência de síndromes, traumas e/ou má formação craniofacial e ausência de tratamento ortodôntico prévio. A amostra foi dividida em dois grupos quanto à severidade do apinhamento anteroinferior; e em 3 diferentes grupos, de acordo com o padrão de crescimento facial do indivíduo.

25 23 MÉTODOS 1. Avaliação do Apinhamento e do Padrão de Crescimento Facial Foi utilizado o índice proposto por Little (1975) e conhecido como Índice de Irregularidade de Little para avaliação do apinhamento dentário anteroinferior 45 (Figura 1 - apêndice A). Pacientes com apinhamento dentário anteroinferior < 3 mm foram inseridos no grupo de apinhamento suave; e com apinhamento 3 mm, foram classificados como apinhamento moderado a severo As telerradiografias da documentação inicial dos pacientes foram importadas para o programa Dolphing Imaging 11.5 TM, onde foi realizada a demarcação e a definição dos pontos cefalométricos (Figuras 2 e 3 apêndice B e C). Para avaliar o padrão de crescimento craniofacial do indivíduo, foi utilizado o FMA como referência 12, 18, e os indivíduos foram então classificados em braquifacial (FMA < 21 o ), mesiofacial (21 o FMA 29 o ) ou dolicofacial (FMA > 29 o ) 12, Avaliação das Características da Sínfise Mentoniana As medidas das características da sínfise mentoniana foram avaliadas a partir das TCFC, obtidas utilizando o tomógrafo i-cat (Imaging Sciences, Kavo, Protocolo: 22x16 cm fov, 40 sec, 0,4 mm voxel, 120 KVP e 36 ma). As imagens foram importadas para o programa Dolphin Imaging 11.5 TM, em formato DICOM. Estas imagens foram padronizadas realizando-se a orientação dos diferentes planos de referência no posicionamento da cabeça, antes de se realizar as mensurações e análises. Um mesmo examinador (T.S.) realizou a padronização da cabeça de cada imagem. Estas imagens foram alinhadas com as órbitas paralelas ao plano horizontal, em uma visão frontal (Figura 4A) e em relação ao plano de Frankfort numa vista lateral (Figura 4B). Foi realizado um corte sagital na linha média dos incisivos inferiores, e a cabeça do paciente foi então corrigida, em relação ao longo eixo dos incisivos para facilitar as mensurações. (Figura 4C,D). Uma vez definida a posição da cabeça, as informações foram armazenadas e predeterminadas toda vez que foi acessado o arquivo. Essas orientações permitiram identificar os pontos e padronizar as avaliações.

26 24 Figura 4 (A) Imagem alinhada com as órbitas paralelas ao plano horizontal (B) Padronização do Plano de Frankfort. (C) Imagem verticalizada no corte sagital (D) Correção em relação ao longo eixo dos incisivos. Fonte: Do autor Para a seleção das imagens mandibulares, cortes axiais foram obtidos tomando como referência, a polpa dos incisivos centrais e laterais da mandíbula. Foi traçada, uma linha passando pelo centro de cada canal da raiz, do canino esquerdo ao canino direito e o software (Dolphin Imaging 11.5 TM ) automaticamente gerou secções ortogonais de 0,5 mm a partir desta linha (Figura 5).

27 25 Figura 5 Delimitação dos cortes ortogonais. Fonte: Do autor As secções sagitais analisadas foram aquelas passando pelo eixo central dos dois incisivos centrais e dos dois incisivos laterais. Para cada uma destas secções, foram calculadas 6 medidas lineares: Altura da sínfise mandibular (segmento paralelo ao longo eixo do incisivo do ponto entre a junção raiz/cortical vestibular da sínfise à face externa da cortical lingual); altura do osso medular da sínfise mandibular (linha paralela ao longo eixo do incisivo da cortical vestibular à cortical lingual da sínfise, partindo de uma linha que passa pelo ápice do dente e é perpendicular ao logo eixo); espessura da sínfise mandibular (segmento perpendicular do longo eixo do incisivo que passa pelo ápice da raiz entre a face externa da cortical lingual e vestibular); espessura do osso medular da sínfise mandibular (linha perpendicular ao longo eixo do incisivo que passa pelo ápice da raiz coincidente com a espessura da sínfise entre a superfície interna da cortical lingual e vestibular), e parte lingual e parte vestibular da espessura do osso medular da sínfise mandibular 12 (Figura 7).

28 26 Figura 6 Medidas na secção sagital. Vermelho: altura da sínfise mandibular. Amarelo: altura do osso medular da sínfise mandibular. Preto: espessura da sínfise mandibular. Verde: espessura do osso medular da sínfise mandibular. Azul: parte vestibular. Branco: parte lingual. Fonte: Do autor Além das medidas lineares, foram avaliadas mais duas medidas angulares, na região dos incisivos centrais e laterais, com o intuito de calcular a área total e a área interna (osso medular) da sínfise. Para avaliação destas medidas, cada imagem (dos cortes) foi salva em formato JPEG e importada para o programa Photoshop CS6 (Adobe Systems, San Jose, CA, EUA). Para mensurar estas medidas angulares, os seguintes pontos de referência, em cada incisivo, foram previamente definidos, para padronizar a região verificada de cada imagem: Ponto A - referente ao ponto mais apical da raíz do incisivo; ponto I - referente ao ponto mais incisal da coroa do incisivo; pontos As e Ps - pontos mais anterossuperior e posterossuperior do processo alveolar da mandíbula respectivamente; ponto C - centro hipotético de rotação do incisivo mandibular (considerado o ponto médio da porção da raiz incorporada no osso, na metade, ao longo de uma linha imaginária que passa pelo ponto As e Ps e o ápice da raiz). Ponto An e Po pontos na face interna da cortical anterior e cortical posterior respectivamente (trajetória hipotética da rotação das raízes dos incisivos inferiores em torno de seu centro de rotação) 12 (Figura 7).

29 27 Figura 7- Pontos identificado na sínfise na região do incisivo. Fonte: Do autor Após demarcação dos pontos de referência, as seguintes medidas angulares foram avaliadas de cada incisivo: Ângulo An-C-A intersecção da linha An-C (ponto onde o ápice radicular se encontra com o perfil interno da face vestibular da cortical e do centro de rotação) e C-A (centro de rotação e ápice radicular) e indica o quanto a coroa do incisivo mandibular pode ser movimentada lingualmente e o ápice vestibularmente, e Ângulo Po-C-A Intersecção da linha A- C (ápice radicular e centro de rotação) e C-Po (centro de rotação e o ponto onde o ápice radicular se encontra com o perfil interno da face lingual da cortical) e indica o quanto a coroa do incisivo mandibular pode ser movimentada para vestibular e o ápice para lingual 12 (Figura 8).

30 28 Figura 8 Áreas avaliadas para as variáveis angulares da sínfise. Ângulos: An.C.A e Po.C.A. Fonte: Do autor ANÁLISE ESTATÍSTICA TESTE DE NORMALIDADE O teste Shapiro-Wilk foi realizado para avaliar a distribuição das variáveis avaliadas. Distribuição normal foi encontrada para todas as variáveis. Uma vez que não houve diferença significante entre os incisivos centrais do lado direito e esquerdo, e dos incisivos laterais, do lado direito e esquerdo, as medidas foram então agrupadas em incisivos centrais e laterais, com a intenção de facilitar a análise estatística. CONFIABILIDADE DO MÉTODO Foi realizada a avaliação do erro intraexaminador para confirmar a reprodutibilidade das variáveis estudadas. Foram selecionadas, aleatoriamente, 30% das radiografias e das TCFC utilizadas na amostra e repetidas as avaliações novamente, 30 dias após a primeira avaliação. Os resultados foram avaliados por

31 29 meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e a concordância de Bland & Altman. As análises foram realizadas pelo programa GraphPad Prism 5 e BioEstat 5.0. COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS Foi utilizada a estatística descritiva (média, desvio-padrão, valores mínimo e máximo) para todas as variáveis estudadas. O teste estatístico empregado para detectar a compatibilidade entre os grupos quanto às proporções dos sexos e da má oclusão foi o Teste Qui-quadrado (X2). Para determinar a compatibilidade dos grupos quanto à idade cronológica inicial, comparação das características da sínfise mentoniana nos dois grupos de apinhamento anteroinferior, e quanto ao dimorfismo sexual foi utilizado o Teste t. ANOVA foi empregado para a comparação entre as características da sínfise mentoniana, entre os diferentes padrões de crescimento facial, seguido do pós teste de Tukey. Teste de Correlação de Pearson, foi utilizado para mostrar o grau de correlação entre as variáveis estudadas. (características da sínfise e apinhamento e características da sínfise e FMA). As análises estatísticas da comparação entre os grupos foram realizadas pelo programa Statistica (Statistica 7.0, Statistical Software for Windows Version 7.0) com p < 0,05. RESULTADOS Quanto ao erro do método, os resultados demonstraram alta confiabilidade intraexaminador, com CCI variando entre 0,74 a 0,97. A Análise de Bland & Altman evidenciou resultados análogos, com um viés baixo para todas as áreas e intervalos de confiança estreitos, o que representa boa reprodutibilidade das medidas obtidas (Tabela 1).

32 30 Tabela 1 - Confiabilidade do método para avaliação das características da sínfise mentoniana, FMA e apinhamento: Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e Concordância de Bland & Altman. VARIAVEIS Média DP Média DP CCI 1ª medição 2ª medição CCI Bland-Altman Espessura da sínfise IC (mm) 8,61 1,77 8,39 1,68 0,96 0,0016 < 0,001* 0,22-0,65 1,10 Espessura da sínfise IL (mm) 9,06 1,73 9,13 2,91 0,80 0,0113 < 0,001* Espessura medular da sínfise IC (mm) Espessura medular da sínfise IL (mm) Erro exp, 4,77 1,58 5,0 1,43 0,84 0,0252 < 0,001* 4,75 1,46 4,85 1,35 0,89 0,0129 < 0,001* Parte vestibular IC (mm) 2,75 1,17 2,81 1,22 0,84 0,0304 < 0,001* p Viés - 0,08-0,23-0,10-0,05 Limite inf. Limite sup. -4,28 4,12-1,24 0,77-1,12 0,91-1,26 1,15 Parte vestibular IL (mm) 2,8 1,40 2,75 1,27 0,82 0,0366 < 0,001* 0,05-1,08 1,18 Parte lingual IC (mm) 2,0 0,97 2,21 0,97 0,74 0,0508 < 0,001* Parte lingual IL (mm) 1,94 0,97 2,14 1,08 0,82 0,0442 < 0,001* - 0,21-0,19-1,34 0,92-1,10 0,70 Altura da sínfise IC (mm) 24,92 3,26 24,78 3,46 0,94 0,0010 < 0,001* 0,14-2,03 2,31 Altura da sínfise IL (mm) 23,85 3,25 23,58 3,11 0,94 0,0011 < 0,001* 0,26-1,84 2,36 Altura medular da sínfise IC (mm) 14,40 3,70 15,0 4,03 0,97 0,0023 < 0,001* - 0,60-2,42 1,22 Altura medular da sínfise IL (mm) 13,01 3,59 13,49 3,45 0,96 0,0025 < 0,001* 0,48-2,06 1,09 An.C.A IC ( ) 34 11,72 32,74 11,07 0,97 0,0108 < 0,001* 1,26-4,91 7,44 An.C.A IL ( ) 30,25 14,57 29,89 13,54 0,96 0,0060 < 0,001* 0,35-5,08 5,78 Po.C.A IC ( ) 28,86 15,93 28,41 15,62 0,96 0,0053 < 0,001* 0,45-5,69 6,59 Po.C.A IL ( ) 26,62 14,33 26,4 14,67 0,96 0,0061 < 0,001* 0,22-5,27 5,71 APINHAMENTO 4,49 4,18 4,29 4,09 0,97 0,0318 < 0,001* 0,19-1,21 1,59 FMA 25,62 8,48 25,20 8,39 0,92 0,0083 < 0,001* 0,42-6,54 7,38 * Significante para p<0,05 (IC=Incisivo Central, e IL= Incisivo Lateral) sexo e má oclusão (Tabela 2). Houve compatibilidade da amostra para os seguintes fatores: idade,

33 31 Tabela 2 - Compatibilidade entre os grupos: idade, sexo e má oclusão (proporção) G1 G2 Apinhamento Apinhamento LEVE MODERADO/ SEVERO (n= 40 ) (n=39 ) Media DP Media DP p Idade 17,04 5,98 17,05 5,89 0,997 N % N % X 2 p Homem ,4 3,6594 0,056 Mulher ,6 Classe I ,6 0,1046 0,740 Classe II ,4 *Significante para p<0,05. (DP= Desvio Padrão) Quanto à comparação das características da sínfise nos diferentes padrões de crescimento facial, verificou-se que a espessura da sínfise foi significantemente maior nos indivíduos braquifaciais em relação aos dolicofaciais, tanto na região dos incisivos centrais como nos laterais. A altura medular da sínfise nos incisivos laterais foi estatisticamente maior nos indivíduos dolicofaciais em relação aos braquifaciais (Tabela 3).

34 32 Tabela 3 - Comparação entre os valores da sínfise mentoniana com os diferentes padrões de crescimento faciais (ANOVA, pós teste de Tukey). VARIAVEIS B N=21 M N=40 D N=18 Média DP Média DP Média DP p Espessura da sínfise IC (mm) 9,78 A 1,97 8,78 B 1,70 7,98 B 1,41 0,000* Espessura da sínfise IL (mm) 10,08 A 1,56 9,01 B 1,75 8,46 B 1,64 0,000* Espessura medular da sínfise IC (mm) 5,83 A 1,64 4,92 B 1,51 4,14 C 1,34 0,000* Espessura medular da sínfise IL (mm) 5,67 A 1,51 4,92 B 1,64 4,21 B 1,32 0,000* Parte vestibular IC (mm) 3,48 A 1,61 3,06 A 1,23 2,43 B 0,83 0,002* Parte vestibular IL (mm) 3,41 A 1,64 3,22 A,B 1,48 2,59,B 1,07 0,034* Parte lingual IC (mm) 2,33 A 1,05 1,87 B 1,01 1,71 B 1,00 0,017* Parte lingual IL (mm) 2,25 A 1,04 1,70 B 0,98 1,62 B 0,83 0,005* Altura da sínfise IC (mm) 24,13 2,78 24,60 3,32 25,62 3,75 0,130 Altura da sínfise IL (mm) 23,19 2,85 23,38 3,43 24,64 3,69 0,112 Altura medular da sínfise IC (mm) 13,51 3,25 14,10 3,21 14,81 3,75 0,235 Altura medular da sínfise IL (mm) 12,00 A 2,69 12,41 A,B 3,02 13,75 B 3,85 0,038* An.C.A IC ( ) 37,48 13,83 36,01 10,44 33,75 9,65 0,346 An.C.A IL ( ) 34,15 14,80 34,82 12,13 30,63 12,52 0,268 Po.C.A IC ( ) 31,45 15,57 26,77 12,63 25,23 13,74 0,100 Po.C.A IL ( ) 27,61 14,15 21,68 12,58 23,33 12,74 0,061 *Significante para p<0,05. (B= Braquifacial, M= Mesiofacial, D= Dolicofacial) Após correlacionar os valores da sínfise mentoniana com o FMA, verificou-se que a espessura é inversamente proporcional ao FMA, sendo que as correlações mais altas foram observadas para a espessura medular da sínfise (r= - 0,4538 para os incisivo centrais, e -0,4132 para os laterais). Para as variáveis angulares foi encontrada uma fraca correlação inversa, porém com diferença estatisticamente significante apenas para o ângulo An.C.A nos incisivos laterais (r= - 0,1649), e Po.C.A para os incisivos centrais (r=-0,2592) e laterais (r=-0,1815). Foi encontrada uma correlação diretamente proporcional para o apinhamento anteroinferior (r= 0,1973), sendo estatisticamente significativa (Tabela 4).

35 33 Tabela 4 Correlação entre as características da sínfise mentoniana e o FMA (Correlação de Pearson). VARIAVEIS Espessura da sínfise IC (mm) 0,000* -0,3967 Espessura da sínfise IL (mm) 0,000* -0,3872 Espessura medular da sínfise IC (mm) 0,000* -0,4538 Espessura medular da sínfise IL (mm) 0,000* -0,4132 Parte vestibular IC (mm) 0,000* -0,3099 Parte vestibular IL (mm) 0,001* -0,2616 Parte lingual IC (mm) 0,000* -0,3086 Parte lingual IL (mm) 0,000* -0,2824 Altura da sínfise IC (mm) 0,092 0,1346 Altura da sínfise IL (mm) 0,100 0,1314 Altura medular da sínfise IC (mm) 0,215 0,0992 Altura medular da sínfise IL (mm) 0,052 0,1551 An.C.A IC ( ) 0,055-0,1530 An.C.A IL ( ) 0,038* -0,1649 Po.C.A IC ( ) 0,001* -0,2592 Po.C.A IL ( ) 0,022* -0,1815 Apinhamento 0,011* 0,1973 *Significante para p<0,05. p r As medidas da sínfise mentoniana também foram comparadas com os 2 grupos de apinhamento anteroinferior, e os resultados demonstraram que somente a altura total da sínfise nos incisivos centrais e laterais, e a altura medular da sínfise nos incisivos laterais obtiveram diferença estatisticamente significantes; e nestas, todas as médias foram maiores para os indivíduos com apinhamento severo (Tabela 5).

36 34 Tabela 5 - Comparação entre as características da sínfise mentoniana e a severidade do apinhamento dentário anteroinferior (Teste t). VARIAVEIS Apinhamento Leve (Grupo L) N=40 Apinhamento Severo (Grupo S) N=39 Media DP Media DP p Espessura da sínfise IC (mm) 8,71 1,67 9,02 1,96 0,289 Espessura da sínfise IL (mm) 9,10 1,74 9,23 1,81 0,640 Espessura medular da sínfise IC (mm) 4,93 1,47 5,05 1,76 0,642 Espessura medularda sínfise IL (mm) 4,99 1,58 4,92 1,66 0,799 Parte vestibular IC (mm) 2,97 1,20 3,09 1,42 0,588 Parte vestibular IL (mm) 3,24 1,39 3,01 1,55 0,323 Parte lingual IC (mm) 1,97 1,04 1,95 1,05 0,910 Parte lingual IL (mm) 1,75 1,09 1,91 0,89 0,301 Altura da sínfise IC (mm) 24,13 2,86 25,30 3,64 0,027* Altura da sínfise IL (mm) 22,80 3,07 24,45 3,49 0,002* Altura medular da sínfise IC (mm) 13,66 2,76 14,56 3,84 0,094 Altura medular da sínfise IL (mm) 11,66 2,44 13,57 3,58 0,000* An.C.A IC ( ) 36,63 10,85 35,12 11,73 0,401 An.C.A IL ( ) 35,16 11,60 32,17 14,21 0,149 Po.C.A IC ( ) 27,18 12,62 28,15 15,03 0,662 Po.C.A IL ( ) 22,33 13,71 24,98 12,61 0,208 *Significante para p<0,05. Ainda quanto ao apinhamento, foi possível observar com a Correlação de Pearson, que a altura da sínfise é diretamente proporcional à severidade do apinhamento, e que a maior correlação foi encontrada para a altura medular da sínfise nos incisivos laterais (r= 0,5141). Uma correlação inversamente proporcional também foi verificada para a parte vestibular da espessura medular da sínfise (r= -0,1806) e para o ângulo An.C.A (-0,2385), ambos para os incisivos laterais (Tabela 6).

37 35 Tabela 6 - Correlação entre as características da sínfise mentoniana, e o apinhamento dentário anteroinferior (correlação de Pearson). VARIAVEIS Espessura da sínfise IC (mm) 0,672-0,0340 Espessura da sínfise IL (mm) 0,213-0,0996 Espessura medular da sínfise IC (mm) 0,635-0,0380 Espessura medular da sínfise IL (mm) 0,195-0,1037 Parte vestibular IC (mm) 0,540-0,0523 Parte vestibular IL (mm) 0,023* -0,1806 Parte lingual IC (mm) 0,991 0,0009 Parte lingual IL (mm) 0,216 0,0990 Altura da sínfise IC (mm) 0,000* 0,3309 Altura da sínfise IL (mm) 0,000* 0,3848 Altura medular da sínfise IC (mm) 0,000* 0,3556 Altura medular da sínfise IL (mm) 0,000* 0,5141 An.C.A IC ( ) 0,061-0,1497 An.C.A IL ( ) 0,003* -0,2385 Po.C.A IC ( ) 0,877 0,0124 Po.C.A IL ( ) 0,374 0,0711 *Significante para p<0,05. p r DISCUSSÃO Recentemente alguns estudos foram realizados com o intuito de examinar a morfologia do osso alveolar na região dos incisivos inferiores com TCFC 12, 19. Porém, a grande maioria dos estudos, até mesmo estudos recentes, 22 14, ainda utilizaram a telerradiografia lateral para o estudo dessa região mandibular Contudo, a telerradiografia não é precisa o suficiente para determinar a relação entre os incisivos e seu osso alveolar circundante, por causa dos efeitos de sobreposição da radiografia. Muitas vezes o excesso de sombra pode bloquear a manifestação real do osso alveolar na área da sínfise mandibular 25. Nos últimos anos, com a popularidade das imagens de TC, as análises tridimensionais, para medições dos maxilares, se tornaram mais comuns, especialmente para a morfologia do osso cortical na mandíbula 12, 17, 18, 25, 26, e por ser um instrumento

38 36 adequado para medições lineares intraorais 27. Neste estudo, foi utilizado a TCFC para avaliação da região anterior da sínfise. Com relação à metodologia aplicada, deve-se destacar a alta confiabilidade do método proposto (Tabela 1). Isso porque, todas as medidas foram distribuídas dentro dos limites aceitáveis de variação. A amostra também apresentou homogeneidade quanto à idade, o sexo, e a má oclusão (Tabela 2), o que torna os resultados mais confiáveis para o estudo. As características faciais no sentido vertical são importantes para o ortodontista, uma vez que afeta as metas e a abordagem de tratamento ortodôntico por ter um efeito sobre a previsão de crescimento e o sistema de ancoragem. O perfil facial influencia a espessura do osso cortical da mandíbula 26, e a espessura do osso alveolar pode ser um fator etiológico do apinhamento dos incisivos inferiores 11. Em virtude disso, neste estudo foram avaliadas as medidas da sínfise mentoniana na região dos 4 incisivos inferiores, com os diferentes padrões de crescimento faciais e o apinhamento anteroinferior. Ao comparar os lados direito e esquerdo da sínfise mentoniana, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, tanto para a região dos incisivos centrais como para os laterais, justificando assim, a união destes com seus respectivos homólogos 11, 19. Todavia, a união das características da sínfise nos 4 incisivos não foi realizada, pois já se sabe que a região dos incisivos centrais e laterais guardam características diferentes entre si 12. Neste estudo, por se tratar de TCFC, esta individualização entre as regiões dos incisivos centrais e laterais foi possível, diferentemente dos estudos feitos com telerradiografias 10, 14, 22-24, 28. É difícil examinar, nas telerradiografias, a inclinação ou a espessura vestibulolingual do processo alveolar na região dos incisivos inferiores, porque as imagens radiográficas das superfícies vestibular e lingual do processo alveolar são projetadas a partir da parte mais anterior e posterior do osso, e não correspondem precisamente à região dos incisivos 12, 19. Já se sabe que várias áreas da mandíbula diferem entre os indivíduos com dimensões faciais verticais 15, e que o crescimento mandibular em uma direção mais posterior, pode estar associado à pequena espessura e grande altura de sínfise 29.

39 37 Neste estudo, foi encontrada diferença estatisticamente significativa para a espessura da sínfise na região dos incisivos centrais e laterais e para a altura medular da sínfise nos incisivos laterais, entre os diferentes padrões de crescimento facial (Tabela 3). A espessura da sínfise mandibular foi maior nos indivíduos braquifaciais, e a altura da sínfise nos indivíduos dolicofaciais. Corroboram com os achados de Swast et.al 15 e Gracco et.al 12, que também encontraram, por meio da TCFC, estas características da sínfise mentoniana. Nas telerradiografia lateral, Moliga-Berlanga et.al 14, também obtiveram os mesmos achados, quanto à espessura da sínfise. Houve uma correlação média inversamente proporcional da espessura da sínfise com o FMA (Tabela 4). As maiores correlações foram encontradas para a espessura medular da sínfise (r= -0,4538 para os incisivos centrais, e r= -0,4132 para os laterais). Esta correlação é de grande importância para o clínico, pois pode auxiliar no planejamento ortodôntico (Figura 9). A espessura da sínfise mandibular influencia a quantidade de protrusão ou retrusão dos incisivos. Em indivíduos com sínfise mais espessa, braquifaciais, uma maior movimentação é mais aceitável 30, diminuindo assim a necessidade de extrações dentárias 29. Além disso, uma sínfise muito estreita, em pacientes dolicofaciais, pode também, ser um fator etiológico no desenvolvimento de fenestrações e deiscências ósseas 31. A espessura anteroposterior do osso alveolar na região da sínfise determina a distância disponível para movimentação ortodôntica de incisivo no sentido vestibulolingual 25. A inclinação do incisivo depende da disponibilidade óssea no sentido vestibulolingual 19. No presente estudo, foi encontrada uma baixa correlação inversamente proporcional entre o FMA e os ângulo An.C.A nos incisivos laterais (r= -0,1649), e o ângulo Po.C.A, nos incisivos centrais (r= -0,2592), e laterais (r= -0,1815) (Tabela 4). Para Cohen (1988), valores na correlação de Pearson, entre 0,10 e 0,29 podem ser considerados pequenos; escores entre 0,30 e 0,49 podem ser considerados como médios; e valores entre 0,50 e 1 podem ser interpretados como grandes 32. Assim, apesar da baixa correlação entre o FMA e a inclinação dos incisivos, é possível observar que existe uma relação direta entre essas características, porém ainda são necessários outros estudos.

40 38 Figura 9 Comparação clínica do perfil facial e da sínfise mentoniana (A) Braquifacial (B) Mesiofacial (C) Dolicofacial. Fonte: Do autor A revisão da literatura indicou resultados conflitantes sobre os fatores que contribuem para o apinhamento anteroinferior. O apinhamento na mandíbula é um fator limitante no plano de tratamento 11. A inclinação dos incisivos 33, e a espessura do osso alveolar podem ser um fator etiológico do apinhamento. As decisões quanto ao tratamento ortodôntico, são muito influenciadas pelo grau de apinhamento e a relação entre o osso basal e a posições dos incisivos 11. Neste estudo, o apinhamento apresentou (Tabela 4) uma correlação estatisticamente positiva (0,1973) com o FMA. Esta correlação vai de encontro aos achados de outros estudos 24, 34, que relatam que os casos com maior severidade do apinhamento apresentam um padrão de crescimento mais vertical. Entretanto, a fraca correlação, não permite afirmar que o apinhamento severo tende realmente a ocorrer em indivíduos com ângulos mandibulares mais divergentes.

41 39 Uma diferença estatisticamente significante, também foi possível observar, entre o apinhamento e a altura total da sínfise nos incisivos, e a altura medular da sínfise nos incisivos laterais (Tabela 5). Utilizando a mesma metodologia, Uysal et.al 11 também encontraram diferença na altura medular, porém somente para indivíduos do sexo feminino. Houve uma correlação diretamente proporcional entre a altura da sínfise mandibular e o apinhamento (Tabela 6), sendo que esta correlação foi maior na altura medular na região dos incisivos laterais (r= 0,5141) do que na região dos incisivos centrais (r= 0,3556). Assim, quanto maior à severidade do apinhamento, maior a altura da sínfise, tanto total quanto medular. Também foi verificado, uma correlação negativa entre a parte vestibular da espessura medular da sínfise (-0,1806) e o ângulo An.C.A, (-0,2385) ambos para os incisivos laterais (Tabela 6). O que evidencia uma tendência à espessura da sínfise ser inversamente proporcional à severidade do apinhamento. Avaliar estas características previamente auxilia na escolha do protocolo de tratamento. Se a etiologia do apinhamento não for devido ao tamanho dos dentes ou problemas nas dimensões do arco transversal pode então estar relacionada à morfologia da sínfise. Uma grande altura de sínfise tende a disponibilizar uma menor área para a movimentação fisiológica dentária no sentido vestibulolingual, o que pode acarretar em apinhamento dentário. Uma sínfise mentoniana longa pode então ser um fator etiológico do apinhamento anteroinrerior. O apinhamento dos incisivos pode resultar da combinação de vários fatores, dentre eles, o sexo 35, sendo mais perceptível no sexo masculino 35, 36. Devido ao dimorfismo sexual estatisticamente significativo encontrado neste estudo (apêndice D), a relação entre o suporte ósseo e o apinhamento dentário também foi avaliada separadamente para cada sexo. Não houve diferença estatisticamente significativa para as características da sínfise mandibular entre os indivíduos do sexo feminino (apêndice E). Para os homens foi encontrada diferença somente quanto à altura medular da sínfise nos incisivos laterais (apêndice F). Como já foi relatado anteriormente, Uysal et.al 11 encontraram diferença somente para o sexo feminino. Entretanto, os 4 incisivos foram agrupados na amostra e o apinhamento teve diferente classificação (apinhamento leve < 3mm e os severos > 8mm), o que pode explicar a diferença entre os resultados.

42 40 A classificação da severidade do apinhamento anteroinferior com o limite de 3 mm difere de alguns estudos anteriores, que usaram maiores limites para a classificação da severidade do apinhamento 11, 34, 37. Porém, neste estudo, devido a inclusão de pacientes Classe II na amostra, aumentar o limite de 3mm, diminuiria muito o grupo dos pacientes com apinhamento severo, pois geralmente, a má oclusão de Classe II, vem acompanhada de compensações dentárias na arcada inferior 10. Neste estudo, foram encontradas diferenças somente individuais para cada grandeza, sendo que a altura da sínfise influenciou o apinhamento, e a espessura o padrão de crescimento facial. Uma vez que as características da sínfise mentoniana são determinadas, o plano de tratamento pode ser direcionado. A escolha de um adequado plano de tratamento, necessariamente deve estar baseada na condição atual do paciente, assim como no grau de efetividade do tratamento proposto. Partindo deste fato de que a espessura tem uma relação inversamente proporcional com o padrão de crescimento e a altura diretamente proporcional com o apinhamento, os resultados do presente trabalho devem ser considerados no planejamento ortodôntico, pois ajudam na decisão quanto as extrações dentárias. A espessura muito fina da sínfise associada ao alto grau de apinhamento são critérios a mais que sugerem ao clínico um tratamento com extrações dentárias. Estudos futuros, com uma maior amostra, e composta somente por indivíduos com limites extremos de FMA e de apinhamento, poderiam ajudar a corroborar com os resultados significantes aqui demonstrados. CONCLUSÕES Indivíduos braquifaciais apresentam a sínfise mais espessa do que dolicofaciais. Houve uma correlação inversamente proporcional entre a espessura da sínfise e o padrão de crescimento facial. Indivíduos com apinhamento moderado e severo tendem a ter maior altura de sínfise mentoniana. Houve uma correlação diretamente proporcional entre a altura da sínfise e o apinhamento. As características da sínfise mentoniana são correlacionadas tanto pelo padrão de crescimento facial como pela severidade do apinhamento anteroinferior.

43 41 REFERÊNCIAS 1. Gilmore CA, Little RM. Mandibular incisor dimensions and crowding. Am J Orthod Dec;86(6): Bernabe E, del Castillo CE, Flores-Mir C. Intra-arch occlusal indicators of crowding in the permanent dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop Aug;128(2): Richardson ME. Late lower arch crowding: the role of the transverse dimension. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jun;107(6): Howe RP, McNamara JA, Jr., O'Connor KA. An examination of dental crowding and its relationship to tooth size and arch dimension. Am J Orthod May;83(5): Bishara SE, Jakobsen JR, Treder JE, Stasi MJ. Changes in the maxillary and mandibular tooth size-arch length relationship from early adolescence to early adulthood. A longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jan;95(1): Radnzic D. Dental crowding and its relationship to mesiodistal crown diameters and arch dimensions. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jul;94(1): Norderval K, Wisth PJ, Boe OE. Mandibular anterior crowding in relation to tooth size and craniofacial morphology. Scand J Dent Res Sep;83(5): Berg R. Crowding of the dental arches: a longitudinal study of the age period between 6 and 12 years. Eur J Orthod Feb;8(1): Peck S, Peck H. Crown dimensions and mandibular incisor alignment. Angle Orthod Apr;42(2): Janson G, Goizueta OE, Garib DG, Janson M. Relationship between maxillary and mandibular base lengths and dental crowding in patients with complete Class II malocclusions. Angle Orthod Mar;81(2): Uysal T, Yagci A, Ozer T, Veli I, Ozturk A. Mandibular anterior bony support and incisor crowding: Is there a relationship? Am J Orthod Dentofacial Orthop Nov;142(5): Gracco A, Luca L, Bongiorno MC, Siciliani G. Computed tomography evaluation of mandibular incisor bony support in untreated patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop Aug;138(2): Tsunori M, Mashita M, Kasai K. Relationship between facial types and tooth and bone characteristics of the mandible obtained by CT scanning. Angle Orthod Dec;68(6):

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46 44 5 CONCLUSÕES Indivíduos braquifaciais apresentam a sínfise mais espessa do que dolicofaciais. Houve uma correlação inversamente proporcional entre a espessura da sínfise e o padrão de crescimento facial. Indivíduos com apinhamento moderado e severo tendem a ter maior altura de sínfise mentoniana. Houve uma correlação diretamente proporcional entre a altura da sínfise e o apinhamento. As características da sínfise mentoniana são correlacionadas tanto pelo padrão de crescimento facial como pela severidade do apinhamento anteroinferior.

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52 50 APÊNDICES APÊNDICE A Análise dos Modelos Foi utilizado o índice proposto por Little (1975) e conhecido como Índice de Irregularidade de Little para avaliação do apinhamento dentário anteroinferior 45. O paquímetro digital, com pontas adaptadas, foi posicionado paralelamente ao plano oclusal e cada distância linear entre os cinco pontos (A,B,C,D,E) de contato anatômico dos dentes anteriores foi aferida, de mesial de canino de um lado à mesial de canino do lado oposto (Figura 1A). O somatório de todas as distâncias lineares medidas compõe o Índice de Irregularidade de Little, representando a distância que os pontos de contato têm de um alinhamento perfeito dessa região. As medições dos modelos foram realizadas com um paquímetro digital (Mitutoyo Sul Americana Ltda., São Paulo, Brasil) (Figura 1B). Figura 1 (A) Índice de Irregularidade de Little: soma das distâncias A+B+C+D+E. (B) Paquímetro Mitutoyo utilizado com as pontas adaptadas. Fonte: Do autor

53 51 APÊNDICE B Delimitação do desenho anatômico O desenho anatômico (Figura 2) realizado foi preconizado por Krogman e Sassouni (1957); Interlandi (1968); McNamara Jr. (1984) com as seguintes estruturas anatômicas: sela turca; corpo do osso esfenóide; contorno anterior da mandíbula; incisivos centrais superiores e inferiores; primeiros molares superiores e inferiores e perfil tegumentar, desde a região acima da glabela até o contorno inicial do pescoço 20, 22, 29. Figura 2 Delimitação do desenho anatômico.

54 52 APÊNDICE C Demarcação e definição dos Pontos Cefalométricos Os pontos anatômicos foram demarcados (Figura 3A) utilizando-se as definições propostas por Krogman;Sassouni (1957) 22 ; e Legan; Burstone (1980), e por Scheideman et al. (1980) (Quadro 1) N o Abreviação Nome Definição 1 Or Orbitário Ponto localizado mais inferiormente no assoalho da orbitário - caso tenha imagens duplas da órbita, o ponto orbital será a média dos dois pontos encontrados 2 Me Mentoniano ponto mais inferior da sínfise mentoniana 3 Go Gonio ponto mais posterior e inferior da mandíbula, no sentido anteroposterior localiza-se na bissetriz do ângulo formado pelas tangentes à borda inferior do corpo e borda posterior do ramo ascendente da mandíbula 4 Po Pório ponto mais superior do meato ou conduto auditivo externo Quadro 1 Pontos anatômicos. Com a união desses pontos foi determinado o Plano horizontal de Frankfurt (união do ponto Pório e Orbitário) e o Plano Mandibular (união do ponto Gônio e Mentoniano)(Figura3B). Figura 3 (A) Determinação dos pontos cefalométricos (B) Obtenção dos planos Fonte: Do autor

55 53 APÊNDICE D Tabela 08 Tabela 08 - Comparação do sexo nas características da sínfise mentoniana (Teste t de amostras independentes). VARIAVEIS Mulher Homem N Média DP N Média DP p Espessura da sínfise IC (mm) 43 8,72 1, ,03 1,80 0,273 Espessura da sínfise IL (mm) 43 8,90 1, ,49 1,86 0,037* Espessura medular d sínfise I (mm) 43 4,89 1, ,10 1,61 0,433 Espessura medula da sínfise IL (mm) 43 4,83 1, ,12 1,67 0,262 Parte vestibular IC (mm) 43 3,14 1, ,90 1,25 0,252 Parte vestibular IL (mm) 43 3,23 1, ,01 1,52 0,346 Parte lingual IC (mm) 43 1,75 0, ,20 1,09 0,007* Parte lingual IL (mm) 43 1,60 0, ,11 1,10 0,001* Altura da sínfise IC (mm) 43 23,11 2, ,62 3,31 0,000* Altura da sínfise IL (mm) 43 22,03 2, ,51 3,28 0,000* Altura medular da sínfise IC (mm) 43 12,59 2, ,91 3,10 0,000* Altura medular da sínfise IL (mm) 43 11,17 2, ,32 3,19 0,000* An.C.A IC ( ) 43 38,47 10, ,79 11,57 0,001* An.C.A IL ( ) 43 36,07 10, ,83 14,66 0,011* Po.C.A IC ( ) 43 25,60 12, ,13 14,79 0,040* Po.C.A IL ( ) 43 20,98 12, ,81 13,77 0,005* * Significante para p<0,05.

56 54 APÊNDICE E Tabela 09 Tabela 09 - Comparação das características da sínfise mentoniana, em indivíduos do sexo feminino, com as diferentes severidades de apinhamento (ANOVA). VARIAVEIS Apinhamento < 3mm (leve) Apinhamento 3mm (moderado a severo) N Média DP N Média DP p Espessura da sínfise IC (mm) 26 8,49 1, ,06 2,05 0,161 Espessura da sínfise IL (mm) 26 8,81 1, ,03 1,54 0,550 Espessura medular da sínfise IC (mm) 26 4,81 1, ,02 1,86 0,558 Espessura medular da sínfise IL (mm) 26 4,82 1, ,84 1,55 0,963 Parte vestibular IC (mm) 26 3,02 1, ,33 1,67 0,305 Parte vestibular IL (mm) 26 3,29 1, ,13 1,44 0,614 Parte lingual IC (mm) 26 1,79 0, ,69 1,09 0,644 Parte lingual IL (mm) 26 1,53 0, ,70 0,79 0,342 Altura da sínfise IC (mm) 26 23,11 2, ,10 2,65 0,979 Altura da sínfise IL (mm) 26 21,72 2, ,50 2,77 0,165 Altura medular da sínfise IC (mm) 26 12,87 2, ,17 2,99 0,253 Altura medular da sínfise IL (mm) 26 10,86 2, ,64 2,77 0,140 An.C.A IC ( ) 26 37,80 10, ,51 11,05 0,459 An.C.A IL ( ) 26 36,62 10, ,24 12,15 0,572 Po.C.A IC ( ) 26 26,92 11, ,59 13,80 0,236 Po.C.A IL ( ) 26 19,85 12, ,70 11,73 0,291 * Significante para p<0,05.

57 55 APÊNDICE F Tabela 10 Tabela 10 - Comparação das características da sínfise mentoniana, em indivíduos do sexo masculino, com as diferentes severidades de apinhamento (ANOVA). VARIAVEIS Apinhamento < 3mm (leve) Apinhamento 3mm (moderado a severo) N Média DP N Média DP p Espessura da sínfise IC (mm) 14 9,11 1, ,98 1,91 0,767 Espessura da sínfise IL (mm) 14 9,64 1, ,39 1,99 0,585 Espessura medular da sínfise IC (mm) 14 4,14 1, ,07 1,69 0,845 Espessura medular da sínfise IL (mm) 14 5,31 1, ,99 1,75 0,440 Parte vestibular IC (mm) 14 2,89 1, ,90 1,19 0,975 Parte vestibular IL (mm) 14 3,15 1, ,92 1,64 0,529 Parte lingual IC (mm) 14 2,29 1, ,14 0,98 0,587 Parte lingual IL (mm) 14 2,16 1, ,07 0,94 0,753 Altura da sínfise IC (mm) 14 26,03 3, ,41 0,230 Altura da sínfise IL (mm) 14 24,80 3, ,96 3,26 0,143 Altura medular da sínfise IC (mm) 14 15,13 2, ,40 3,40 0,088 Altura medular da sínfise IL (mm) 14 13,15 2, ,06 3,45 0,012* An.C.A IC ( ) 14 31,72 12, ,72 11,21 0,332 An.C.A IL ( ) 14 29,80 13, ,80 15,34 0,459 Po.C.A IC ( ) 14 31,68 14, ,68 15,14 0,267 Po.C.A IL ( ) 14 26,74 15, ,74 13,10 0,958 * Significante para p<0,05.

58 56 ANEXOS Anexo A, Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa Plataforma Brasil.