HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DR. CLEBER VARGAS

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Sophia Aldeia Neiva
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1 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DR. CLEBER VARGAS

2 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ORIGEM: ESÔFAGO, ESTÔMAGO, DUODENO, VIAS BILIARES E PÂNCREAS. APRESENTAÇÃO: HEMATÊMESE E/OU MELENA. CONFIRMAÇÃO: EXAME DO VÔMITO E EVACUAÇÃO. SONDA NASO-GÁSTRICA. LAVAGEM INTESTINAL. TESTES QUÍMICOS PARA SANGUE.

3 AVALIAÇÃO DA PERDA SANGÜÍNEA PERDA LEVE : ml (20%) Pulso e P. A. normais quando deitado. Pulso: + 20 bpm ao levantar. P. A. : - 20 mm Hg ao levantar. PERDA MODERADA: ml (30%) P. A. : em torno de mm Hg. Pulso: cerca de 100 bpm. PERDA MACIÇA: a ml ( 40 a 50%) Pulso: acima de 120 bpm. P. A. : abaixo de 90 mmhg

PERDA MODERADA: 1.500 ml (30%) P. A. : em torno de 90-100 mm Hg.

4 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DIAGNÓSTICO ANAMNESE E EXAME FÍSICO. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA RAIOS X : ANGIOGRAFIA. LAPAROTOMIA EXPLORADORA.

5 Paciente de 63 anos, com queixas digestivas vagas, veio ao hospital pela manhã, com hematêmese e melena. À tarde, no C.H.D., nova hematêmese, quando fez endoscopia. É diabético, com insuficiência arterial periférica, tendo colocado enxerto aorto-ilíaca há 3 anos. Usa hipoglicemiante oral.

, nova hematêmese, quando fez endoscopia.

6 ETIOLOGIA (Hosp. Andaraí pac 1975 a 95 ) hemorragia digestiva ACHADOS NÚMERO % ÚLCERA DUODENAL ,4 VARIZES ESOFAGIANAS ,3 ÚLCERA GÁSTRICA ,0 LESÃO AGUDA MUCOSA GÁSTRICA ,2 MALLORY-WEISS 279 3,4 BLASTOMA GÁSTRICO 271 3,3 ESOFAGITE DE REFLUXO 230 2,8 ÚLCERA DE BOCA ANASTOMÓTICA 106 1,3 NÃO DETERMINADA 378 4,6

VARIZES ESOFAGIANAS 1973 24,3 ÚLCERA GÁSTRICA 1223 15,0 LESÃO AGUDA MUCOSA GÁSTRICA

7 GERAL : TRATAMENTO INICIAL INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU EM CTI. DIETA ZERO: endoscopia ou cirurgia. MONITORIZAÇÃO DOS SINAIS VITAIS: evolução. CANULAÇÃO DE VEIA PROFUNDA: reposição. ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA: P.A. > 90 mmhg (cristalóides). TRANSFUSÃO DE SANGUE: instável após 2 litros de cristalóide. SONDA NASO-GÁSTRICA: lavagem? MANTER VIA AÉREA LIVRE: entubação sos. SONDA VESICAL: medida do débito urinário. ELETROCARDIOGRAMA: pacientes acima de 50 anos.

TRANSFUSÃO DE SANGUE: instável após 2 litros de cristalóide. SONDA NASO-GÁSTRICA: lavagem?

8 TRATAMENTO INICIAL ESPECÍFICO : SUSPENDER ANTIPLAQUETÁRIOS, AINES E ANTICOAGULANTES. SUSPEITA DE ÚLCERA PÉPTICA: inibidor de bomba de protons IV. SANGRAMENTO ATIVO: infusão venosa de octreotide µg/h. EXAMES LABORATORIAIS : - grupo sangüíneo e fator Rh - hemograma completo - glicose, uréia, creatinina e eletrólitos - coagulograma (protrombina, plaquetas) - hepatograma - exame de urina: E. A. S.

SANGRAMENTO ATIVO: infusão venosa de octreotide 25-50 µg/h.

9 SITUAÇÕES PARA ENDOSCOPIA DE EMERGÊNCIA HEMATÊMESE DE VULTO OU MELENA PERSISTENTE. HIPOTENSÃO POSTURAL OU ARTERIAL (P. A. < 100 mmhg). RESSANGRAMENTO EM HOSPITALIZADO. RESSANGRAMENTO EM QUEM NÃO TEM DIAGNÓSTICO. HEPATOPATAS COM HIPERTENSÃO PORTA. PACIENTE IDOSO OU COM DOENÇA GRAVE ASSOCIADA. SUSPEITA DE FÍSTULA AORTO-DUODENAL. TIPO RARO DE SANGUE.

RESSANGRAMENTO EM QUEM NÃO TEM DIAGNÓSTICO. HEPATOPATAS COM HIPERTENSÃO PORTA.

10 CRITÉRIOS DE ALTA PARA FAZER ENDOSCOPIA DIGESTIVA NA ROTINA ESTADO HEMODINÂMICO NORMAL. SEM EVIDÊNCIA DE SANGRAMENTO NAS ÚLTIMAS 24 H. SEM SANGUE OU "BORRA DE CAFÉ" NA SONDA GÁSTRICA. EXAMES LABORATORIAIS NORMAIS. SEM FATOR CLÍNICO DE ALTO RISCO. ACESSO RELATIVAMENTE FÁCIL AO HOSPITAL.

SEM SANGUE OU "BORRA DE CAFÉ" NA SONDA GÁSTRICA.

11 FATORES DE RISCO 1 - SEVERIDADE CLÍNICA DA HEMORRAGIA : - hematêmese - instabilidade hemodinâmica (hemoglobina >8 g%) - transfusões sangüíneas precoces ou volumosas 2 - ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS : - sangramento em jato ou vaso visível - úlcera grande ou profunda, - úlcera na peq curv alta do corpo e parede post do bulbo. 3 - FATORES QUE AFETAM A COAGULAÇÃO E A CICATRIZAÇÃO : - úlcera de stress, estados catabólicos, idade avançada, - - doenças graves associadas e coagulopatias. 4 - DOPPLER POSITIVO.

grande ou profunda, - úlcera na peq curv alta do corpo e parede post do bulbo.

12 ANTES DA ENDOSCOPIA LAVAGEM GÁSTRICA? ERITROMICINA IV : 250 MG EM 5 MIN, 20 MIN ANTES DO EXAME. 3 MG/KG EM 30 MIN, UMA A DUAS HORAS ANTES. CAMPO ENDOSCÓPICO MAIS LIMPO : 82 x 33 % (p<0,001) REDUÇÃO DO TEMPO DE EXAME : 13 x 16 min (p=0,036) REDUÇÃO DA NECESSIDADE DA "SEGUNDA OLHADA". Nº TRANSFUSÕES E TEMPO DE INTERNAÇÃO IGUAIS. - Frossard JL e cols Gastroenterology 2002; 123:17. - Coffin B e cols Gastrointest Endosc 2002; 56:174.

CAMPO ENDOSCÓPICO MAIS LIMPO : 82 x 33 % (p<0,001) REDUÇÃO DO TEMPO DE EXAME : 13 x 16 min (p=0,036)

13 CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS HEMORRÁGICAS (FORREST modificada) TIPO I : SANGRAMENTO ATIVO I a : em jato I b : babando TIPO II : ESTIGMAS DE SANGRAMENTO II a : vaso visível vermelho II b : vaso visível preto / branco II c : mancha plana vermelha TIPO III : BASE LIMPA Forrest e cols. - Lancet II : 394, 1974.

SANGRAMENTO II a : vaso visível vermelho II b : vaso visível preto / branco

14 FREQÜÊNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS E SUA INCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTO hemorragia digestiva ESTIGMAS FREQÜÊNCIA RESSANGRAMENTO SANGRAMENTO EM JATO 8 a 15 % 55 a 90 % VASO VISÍVEL VERMELHO 26 a 55 % 40 a 50 % SANGRAMENTO BABANDO 10 a 20 % 20 a 30 % COÁGULO ADERIDO 10 a 18 % 10 a 33 % COÁGULO PLANO 9 a 16 % 7 a 10 % BASE LIMPA 20 a 50 % 3 a 5 % Laine e cols New Engl J Med 331:717, 1994 Savides e cols Gastroenterol Clin N Amer 29:465, 2000

SANGRAMENTO BABANDO 10 a 20 % 20 a 30 % COÁGULO ADERIDO 10 a 18 % 10 a 33 % COÁGULO PLANO 9 a 16 % 7 a 10 %

15 INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO ENDOSCÓPICO PELO ESTIGMA DE SANGRAMENTO NA ÚLCERA SANGRAMENTO ATIVO ( Ia, Ib ) VASO VISÍVEL ( IIa ) COÁGULO ADERENTE ( IIb ) MANCHA PLANA ( IIc ) BASE LIMPA ( III ) SIM SIM VARIÁVEL NÃO NÃO

VASO VISÍVEL ( IIa ) COÁGULO ADERENTE ( IIb ) MANCHA

16 CRITÉRIOS DE ALTA APÓS A ENDOSCOPIA DIGESTIVA SEM ESTIGMA ENDOSCÓPICO DE ALTO RISCO (FI, FIIa, FIIb). SEM DOENÇA GRAVE ASSOCIADA. SEM COAGULOPATIA OU USO DE ANTICOAGULANTE. NÃO TER TIDO HEMATÊMESE RUTILANTE. SEM MELENA. COM HEMOGLOBINA ACIMA DE 8 g%. ADEQUADO SUPORTE FAMILIAR. ACESSO RELATIVAMENTE FÁCIL AO HOSPITAL.

SEM COAGULOPATIA OU USO DE ANTICOAGULANTE. NÃO TER TIDO HEMATÊMESE RUTILANTE.

17 MÉTODOS TERAPÊUTICOS ENDOSCÓPICOS TÓPICOS MECÂNICOS - vasoconstritores - hemoclip TÉRMICOS INJEÇÃO - laser - adrenalina - heater probe - esclerosantes - eletrocoagulação mono/multipolar - álcool absoluto - eletrocoagulação mono c/ gás argônio - trombina - soluções mistas

heater probe - esclerosantes - eletrocoagulação mono/multipolar -

18 COMPARAÇÃO DA INJEÇÃO COM OS MÉTODOS TÉRMICOS ( Estudos randomizados - Forrest I e vaso visível) TRATAMENTO AUTOR Nº CASOS RESULTADO* ALCOOL X MULTIPOLAR Laine, não significativo ALCOOL X HEATER PROBE Lin, não significativo ADRENALINA X H. PROBE Chung, não significativo ALCOOL X BICAP Waring, não significativo ADR+ETANOLAMINA X H.PROBE Choudari, não significativo ADR+POLIDOCANOL X H.PROBE Llach, não significativo * Hemostasia, ressangramento, cirurgia de emergência e mortalidade.

PROBE Chung, 1991 132 não significativo ALCOOL X BICAP Waring, 1991 60 não significativo ADR+ETANOLAMINA X H.

19 Eficácia do clip na úlcera gastroduodenal sangrante: comparação com a injeção de álcool Resultados 191 pac Clip 100 pac Ethanol 91 pac p Sucesso 96 % 96 % NS Ressangramento 15 % 29 % Hemotransfusão 4.1 ± ± 13.3 NS Mortalidade 5 % 12 % NS Dias de hospital 19.9 ± ± Nagayama e col, Am J Gastroenterol 1999; 94:

% 29 % 0.023 Hemotransfusão 4.1 ± 4.2 6.2 ± 13.

20 MÉTODOS ASSOCIADOS TÉRMICO + INJEÇÃO versus CLIP TÉRMICO + INJEÇÃO versus MÉTODO ISOLADO ASSOCIAÇÃO SEMPRE MELHOR Lin e cols. Dig Liver Dis, 35:898, 2003 Park e cols Gastrointest Endosc 60:173, 2004

21 Meta-análise INJEÇÃO ADRENALINA versus TÉRMICO + INJEÇÃO INJEÇÃO COMBINAÇÃO RESSANGRAMENTO 18 % 10 % CIRURGIA de EMERGÊNCIA 11 % 7 % MORTALIDADE 5 % 2.6 % Calvet e cols. - Gastroenterology, 126:441, 2004

22 Rockall, Gut 38:316, 1996 hemorragia digestiva VARIÁVEIS IDADE < > CHOQUE Não Pulso > 100 P.Art. > 100 P. Art.< DOENÇAS ASSOCIADAS Não -- ICC, IC Doenças graves Insuf renal Insuf hepática Carcinomatose DIAGNÓSTICO M-W Sem estigmas Todos os outros Diagnósticos Neoplasia do tubo digest alto -- ESTIGMAS Ausente Hematina -- F I e IIa Sangue + --

23 Rockall, Gut 38:316, Mortalidade

24 RECURSOS ADICIONAIS IBP venoso. Retratamento endoscópico. Cirurgia.

25 Efeito do Omeprazol IV no ressangramento Estudo prospectivo, duplo cego com 240 pac após endoscopia terapêutica, randomizados para Omeprazol venoso (240 mg ou placebo. Conclusão: Após endoscopia terapêutica, alta dose de Omeprazol venoso reduz significativamente o ressangramento. Lau e cols. N Engl J Med 2000;343:310-6

26 REVISÃO PÓS-TRATAMENTO (SECOND LOOK) hemorragia digestiva NÃO RECOMENDAM: Barkun A Consensus Conference An Intern Med 139:843, 2003 Messmann H e col Prospect, random Endoscopy 30:583, 1998 SÓ EM ALTO RISCO: Saeed ZA e cols Prospectivo, randomiz Endoscopy 28:288, 1996 Spiegel BM e cols Amer J Gastroenterol 98:86, 2003 RECOMENDAM: Marmo R e cols Meta-análise Gastrointest Endosc 57:62, 2003 Chiu PWY e cols Prospectivo, randomizado Gut 52:1403, CONCLUSÃO: NÃO SABEMOS O QUE FAZER!!

27 ANGIOGRAFIA TERAPÊUTICA INFUSÃO INTRA-ARTERIAL DE VASOPRESSINA. EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL SELETIVA. - coágulo autólogo - gelfoam - cianoacrilato CATETER COM BALÃO. ELETROCOAGULAÇÃO TRANSARTERIAL. EMBOLIZAÇÃO DA VEIA CORONÁRIA POR VIA PERCUTÂNEA TRANSHEPÁTICA.

28 RETRATAMENTO ENDOSCÓPICO x CIRURGIA NO RESSANGRAMENTO APÓS TERAPIA ENDOSCÓPICA INICIAL VARIÁVEIS ENDOSCOPIA CIRURGIA (48 pac) (44 pac) p Média dias internação Dias de internação CTI Nº de pacientes 5 10 Média hemotransfusão Complicações Nº de pacientes 7 16 Mortalidade (30 dias) Lau e cols, N Eng J Med 1999;340:751-6

29 INDICAÇÕES CIRÚRGICAS SANGRAMENTOS CATACLÍSMICOS EXSANGÜINANTES. INSUCESSO DO TRATAMENTO ENDOSC. NO SANGRAMENTO ATIVO. RECIDIVA DO SANGRAMENTO APÓS TRATAMENTO ENDOSCÓPICO. ÚLCERAS VOLUMOSAS E PROFUNDAS. ÚLCERAS EM LOCAIS DE ARTÉRIAS CALIBROSAS. SANGRAMENTO ASSOCIADO A PERFURAÇÃO.

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