UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAIBA DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAIBA DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA

2 PÓS PARTO HEMORRAGIA PAULO ROBERTO MUNIZ DANTAS Universidade Federal da Paraíba

3 CONSIDERAÇÕES HEMORAGIA PÓS PARTO SITUAÇÃO DRAMÁTICA EM OBSTETRÍCIA CAUSA MAIS COMUM DE MORTALIDADE FALTA DE AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO DIFICULDADE DE ATENDIMENTO HOSPITALAR INDISPONIBILIDADE DE BANCO DE SANGUE UTILIZAÇÃO INADEQUADA DE HEMODERIVADOS

4 CLASSIFICAÇÃO HEMORRAGIA PÓS PARTO PRIMÁRIA (PRECOCE): 24 h DO PUERPÉRIO SECUNDÁRIA (TARDIA): 24 h À 12 SEMANAS (America Congress of Obstetricians and Gynecologists, 2006)

5 CONCEITO PERDA SANGUÍNEA Maior que 500 ml após o parto vaginal Maior que 1000 ml após cesariana America Congress of Obstetricians and Gynecologists, 2006

6 Sinais Clínicos Compensada Perda sanguínea Alteração da PS Sinais e sintomas Leve Perda sanguínea Alteração da PS Sinais e sintomas 500 a 1000 ml. 10 a 15%. Nenhuma. Palpitações, tonturas, taquicardia ml.15a25%. Discretaqueda(80a100mmhg). Fraqueza, sudorese, taquicardia.

7 Sinais Clínicos Moderada Perda sanguínea Alteração da PS Sinais e sintomas Grave Perda sanguínea Alteração da PS Sinais e sintomas 1500 a 2000 ml. 25 a 35%. Queda significativa (70 a 80 mmhg) Irritabilidade, palidez, oligúria ml.35a45%. Quedaacentuada(50a70mmhg) Colapso, falta de ar, anúria.

8 Fatores de Risco Fique atento: dez situações em que a probabilidade é maior MULTIPARIDADE PLACENTAÇÃO ANÔMALA PARTO PROLONGADO INFILTRAÇÃO MIOMETRIAL PLACENTA RETIDA SOBREDISTENSÃO UTERINA CESÁREA PRÉVIA E ATUAL PARTO COM MANOBRAS ATONIA UTERINA PRÉVIA ÚTERO-INIBIDORES

9 Diagnóstico Sangramento excessivo com subinvolução EXAME PORMENORIZADO PARA IDENTIFICAR A CAUSA REGRA DOS 4-T TÔNUS, TRAUMA, TECIDO e TROMBO TÔNUS: atonia uterina (80%) TRAUMA: lacerações, hematoma, rotura, inversão (15%) TECIDO: retenção placentária e acretismo (5%) TROMBO: coagulopatia (< 1%)

10 Conduta Cuidados gerais: seis passos importantes A- Medidas ressuscitatórias: Manter vias aéreas Respiração Circulação B- Acessos venosos calibrosos C- Expansão de volume com cristalóides D-Colher exames E- Considerar transfusão sanguínea F-Sondagem vesical

11 Conduta Tônus: atonia uterina Agentes uterotônicos: Ocitocina Derivados do Ergot Prostaglandina Compressão bimanual do útero Tamponamento uterino Procedimentos cirúrgicos

12 Conduta Tônus: atonia uterina Agentes uterotônicos: Ocitocina 10 UI / IM. ou 5UI EV em bôlus 20 a 30 UI em 500 ml de SG a 5% Efeitos colaterais: Contrações uterinas dolorosas. Náuseas e vômitos. Intoxicação hídrica.

13 Conduta Tônus: atonia uterina Agentes uterotônicos: Derivados do Ergot: ergotamina 0,2 mg intramuscular (IM) Efeitos colaterais: Vasoespasmo periférico. Hipertensão arterial Contra-indicação: Hipertensão arterial

14 Conduta Tônus: atonia uterina Agentes uterotônicos: Prostaglandina: misoprostol 1000 ng via retal (VR) Efeitos colaterais: Calafrios Febre Diarréia

15 Conduta Tônus: atonia uterina Compressão bimanual do útero Tamponamento uterino

16 Conduta Tônus: atonia uterina Procedimentos cirúrgicos: Ligadura das artérias uterinas Ligadura das artérias ilíacas internas Sutura B-Lynch Embolização Histerectomia Manobra de Taxe

17 Conduta Tônus: atonia uterina Sutura B-Lynch

18 Atonia uterina: Embolização

19 HISTERECTOMIA Tônus: atonia uterina ÚLTIMA INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA NA ABORDAGEM DA HEMORRAGIA PURPERAL DE ORIGEM UTERINA LEVA EM CONTA IDADE E PARIDADE DA PACIENTE EXECUTABILIDADE MAIS COMPLEXA MAIOR POTENCIAL DE COMPLICAÇÕES SUBTOTAL? TOTAL? HEMORRAGIA PÓS PARTO

20 Conduta Trauma: Lacerações de trajeto Hematoma Inversão uterina Rotura uterina Revisão sistemática do canal do parto Sutura por planos com fio cirúrgico absorvível Uso de tampão vaginal quando necessário

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22 Conduta Trauma: Lacerações de trajeto Hematoma Inversão uterina Rotura uterina Pequenos: Observação Grandes ou progressivos: Incisão e esvaziamento do coágulo

23 Conduta Trauma: Lacerações de trajeto Hematoma Inversão uterina Rotura uterina Manobra de Taxe (correção manual) Infusão de ocitocina Sem sucesso: Laparotomia Operação de Huntington

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25 Conduta Trauma: Inversão uterina

26 Conduta Trauma: Lacerações de trajeto Hematoma Inversão uterina Rotura uterina Laparotomia: Histerorrafia e correção da lesão Histerectomia quando impossível preservar o útero

27 Conduta Tecido: placenta retida e acretismo Extração manual sob anestesia Curagem / Curetagem HEMORRAGIA PÓS PARTO Realizar massagem, compressão e administração de uterotônicos

28 Conduta Tecido: restos ovulares Ultrassonografia Espessura do endométrio < 10 mm Esvaziamento com pinças e Aspiração-curetagem

29 Conduta Tecido: placenta increta e percreta Histerectomia HEMORRAGIA PÓS PARTO TOTAL? SUBTOTAL?

30 Conduta Trombo: distúrbio de coagulação Sangramento contínuo e persistente na ausência de lesões identificáveis CIVD Coagulopatia de consumo Deficiências específicas da coagulação Tratamento com hemoderivados de forma específica

31 Complicações CHOQUE HEMORRÁGICO COAGULAÇÃO VASCULAR DISSEMINADA INSUFICIÊNCIA RENAL, HEPÁTICA OU RESPIRATÓRIA SÍNDROME DE SHEEHAN

32 Prevenção IDENTIFICAÇÃO DOS FATORES DE RISCO MANEJO ATIVO NO TRABALHO DE PARTO E SECUNDAMENTO PLANEJAMENTO FAMILIAR

33 Prevenção 1. Remover manualmente a placenta 2. Massagear o útero vigorosamente 3. Instalar dois sistemas venosos em venocath 4. Usar drogas uterotônicas 5. Compressão uterina bimanual 6. Repor volume e sangue 7. Fazer inspeção manual do útero e curagem se necessário 8. Revisar o trajeto pélvico 9. Tamponar o útero 10. Não postergar a indicação da laparotomia HEMORRAGIA PÓS PARTO Dez mandamentos que melhoram o prognóstico em caso de hemorragia pós parto

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