AVALIAÇÃO DAS FORMAS DE ANCORAGEM UTILIZADAS EM ORTODONTIA EM CASOS COM EXODONTIA

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1 INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA DE CRUZEIRO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA AVALIAÇÃO DAS FORMAS DE ANCORAGEM UTILIZADAS EM ORTODONTIA EM CASOS COM EXODONTIA Allan Francisco de Moraes Ferreira Monografia apresentada ao Instituto de Ensino e Pesquisa de Cruzeiro, como parte dos requisitos para obtenção ao título de Especialista em Ortodontia. Cruzeiro 2007

2 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. Cruzeiro, / / Assinatura: allanfer@ibest.com.br

3 FOLHA DE APROVAÇÃO Ferreira, A. F. M. Avaliação das formas de ancoragem utilizadas em ortodontia em casos com exodontia.f Monografia de especialização ]. Cruzeiro: Instituto de Ensino e pesquisa de cruzeiro; Cruzeiro, / / Banca Examinadora 1) Prof(a). Dr(a). Eduardo César Werneck Julgamento: Assinatura: 2) Prof(a). Dr(a).: Julgamento: Assinatura: 3) Prof(a). Dr(a).: Julgamento: Assinatura:

4 Dedicatória Eu gostaria de agradecer em primeiro lugar a Deus por ter me guiado e me dado forças para poder alcançar os meus objetivos. Agradeço também aos meus pais por terem confiado em mim e, diante de tanta luta, me ajudarem a concretizar o meu sonho. Quero agradecer também a minha mulher, Mônica, por ter me compreendido durante longos anos em que estive ausente durante alguns momentos e, que tudo foi pensando no nosso futuro e na nossa felicidade Enfim, agradeço a todos que ajudaram para que essa obra pudesse existir e, que Deus continue me abençoando e me dando força para poder continuar lutando por meus objetivos.

5 Agradecimentos especiais Ao meu prezado orientador, professor Eduardo César Werneck, pela paciência e colaboração com que sempre me prestou. Além de ser um talentoso mestre na arte de ensinar, me conquistou com sua simplicidade e sinceridade. Depois de ter passado por alguns cursos consegui finalmente encontrar o IEPC na qual, consegui realizar um grande sonho que era o de aprender ortodontia ao lado de grandes mestres que aqui encontrei. Peço desculpas se em algum momento cometi algo de errado pois, se isso aconteceu pode ter a certeza de que não tive a intenção. Enfim, agradeço ao mestre por nos ensinar que para vencer basta se dedicar e gostar daquilo que faz e, com isso o sonho então se tornará realidade.

6 Agradecimentos Ao Professor Ronaldo Bastos, além de um mestre atencioso e dedicado, se tornou um grande amigo, irmão, daquele que se pode contar, confiar, e que pude diversas vezes compartilhar momentos de alegrias e tristezas. Ao professor Adriano Marotta Araújo, que em vários momentos me aconselhou sempre para o bem e para o melhor e fazendo com que em hipótese alguma eu pudesse a vir a desanimar. Ao professor Márcio que apesar de não ter tido muito contado tenho a certeza de que é um ser humano com um coração enorme. sua experiência. A professora Ana Carmelina, que em algum momento nos ajudou com Aos pacientes que confiaram em nosso trabalho para que pudéssemos praticar e aumentar assim nossa experiência na ortodontia. Aos meus colegas de especialização que, apesar de pouco tempo juntos ganhei alguns amigos na qual compartilhamos grandes momentos e, estarei sempre a disposição para poder ajudar naquilo em for preciso.

7 Ferreira, A. F. M. Avaliação das formas de ancoragem utilizadas em ortodontia em casos com exodontia [ monografia de Especialização ]. Cruzeiro: Instituto de ensino e pesquisa de cruzeiro. RESUMO O objetivo deste trabalho é avaliar as diversas formas de ancoragem em tratamento ortodôntico que necessitam de exodontias para a correção das maloclusões. Foram avaliados a relação doutor/paciente, que são relevantes na cooperação do paciente perante o tratamento ortodôntico, também a força ideal para que a ancoragem não seja alterada e, alguns tipos de ancoragem.os tipos de ancoragem avaliados foram a barra palatina com fio de calibre espesso, os extra bucais e os mini-implantes de titânio. Concluímos que a perda de ancoragem sempre existirá, e que a barra palatina com fio de calibre espesso pode obter controle mais eficaz, e que os miniimplantes apresentam uma ancoragem estável mas não estacionária, necessitando de análises futuras para que as complicações possam diminuir. Palavras-chave: Ancoragem, Barra palatina, Mini-implantes

8 Ferreira, A. F. M. Evaluation of anchorage usages used on orthodontics in cases with exodontias. [Dissertação de Especialização]. Cruzeiro: Instituto de Ensino e Pesquisa de Cruzeiro; 2007 ABSTRACT The goal of this paper is to evaluate the several usages of anchorage in orthodontic treatment that need exodontia for maloclusion correction.lt was evaluated the relationship doctor/patient, which is important in the cooperation from the patient to the orthodontic treatment, also the ideal strenght, so that the anchorage is not altered and, some types of anchorage. The types of anchorage evaluated were the palatine bar with thick caliber wire, the buccal extras and the titanium mini-implants. We conclude that there will always be a loss of anchorage, and that the palatine bar with thick caliber wire is able to have a more efficient control, and the mini-implants show a stable anchorage but not stationary, which need future analysis so that the complications can decrease. Key words: Anchorage, Palatine bar, Mini-implants.

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS mm - Milímetro et al - e colaboradores % - Por cento

10 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 01 P- 2. REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÕES 22 REFERÊNCIAS 24

11 INTRODUÇÃO

12 Introdução 2 1 INTRODUÇÃO Na Ortodontia muitas vezes tem-se a necessidade de extrações para se corrigir algumas maloclusões sendo necessário para se assegurar um correto uso dos espaços das extrações o controle de ancoragem (BENNET, MCLAUGHLIN 1990). A falta de estabilidade dos segmentos posteriores é um dos grandes problemas enfrentados pelos ortodontistas quando utilizados como fonte de ancoragem. A ancoragem pode ser potencializada aumentando o número de dentes nesta unidade e realizando o fechamento de espaço em duas etapas, inicialmente por movimento de inclinação controlada, seguido pela correção radicular (BURSTONE1992). A ancoragem é a resistência às forças de reação e, pode ser fornecida por dentes, ou, aparelhos intra ou extra-bucais. A intenção é a de se aumentar os movimentos desejados e, diminuir os efeitos indesejados (PROFFIT, FIELDS 1993). Algumas variações são apresentadas por pesquisadores para se obter um controle eficaz de ancoragem. Dentre essas variações temos: variações nos fios utilizados nos bráquetes, quantidade de dentes utilizados como ancoragem, reforços dentro da cavidade bucal ou fora e, magnitude da força aplicada durante a movimentação dentária. Segundo Silva & Peres (2002), a utilização de implantes em tratamentos ortodônticos teria algumas vantagens em relação a ancoragem: ancoragem máxima, não dependente da cooperação do paciente, podendo substituir os aparelhos extra e

13 Introdução 3 intra-bucais, utilização contínua, reduzindo o tempo de tratamento, sendo mais estético que alguns sistemas de ancoragem. Como desvantagens: fases cirúrgicas para instalação e remoção do implante quando este for utilizado somente para ancoragem, custos adicionais, pacientes em crescimento muitas vezes que poderiam limitar um tratamento combinado entre a ortodontia e implantodontia. A realidade fundamental que determina a posição final dos dentes, entretanto, consiste no controle exercido pelo clínico durante o fechamento dos espaços da extração, mantendo os dentes posteriores em uma posição constante, enquanto os dentes anteriores ocupam o local da extração.(braun, SJURSEN.LEGAN 1997 ). Esse trabalho tem como proposta avaliar a perda de ancoragem molar em tratamentos com 4 exodontias, sendo utilizado vários métodos de controle de ancoragem.

14 REVISÃO DE LITERATURA

15 Revisão de literatura 5 2 REVISÃO DE LITERATURA PAULSON, ESPEIDEL, ISAACSON (1970) afirmaram ser possível a retração anterior sem que haja perda de ancoragem dos dentes posteriores para mesial, utilizando o arco transpalatino ou aparelhos extra bucais. Quando utilizada, a barra transpalatina com fio de calibre espesso e rígido conseguiria um controle eficaz de ancoragem. MELSEN (1978) relatou que o efeito da ancoragem extra-bucal tem recebido grande atenção desde que Kloehn introduziu este método para estabelecer uma relação normal de molares.os resultados variam desde movimentos de dentes intra maxilar com mudanças no prognatismo alveolar, alterações no complexo maxilar inteiro e, até mudanças no osso esfenóide. Torna-se difícil distinguir os tipos de movimentos (dentes intra-maxilar, mudanças no processo alveolar e, mudanças no complexo maxilar inteiro), devido a falta de estrutura de referência confiável da maxila, ficando assim difícil de calcular o efeito da força extra-bucal aplicada. Com a utilização de implantes metálicos na maxila como pontos de referência seria possível medir os movimentos que ocorrem no complexo maxilar. A finalidade deste estudo foi o de clarear o efeito da tração cervical por meio de métodos de implante e avaliar mudanças de crescimento do esqueleto facial. THOMPSON (1988) utilizou dois tipos de bráquetes com uma combinação de ancoragem para avaliar alguns fatores como: ancoragem (dinâmica ou estática), tipo de movimento (inclinação ou corpo), técnica ortodôntica (arcos contínuos ou seccionados), resistência a ancoragem (um ou mais dentes) e.modalidade de intervenção (dental ou esquelética), chegando a uma conclusão que alguns métodos

16 Revisão de literatura 6 como a combinação de técnicas ortodônticas aumentaram a efetividade da ancoragem. BLOCK E HOFFMAN (1995) aplicaram um implante ósseo integrado em osso estável para testar a ancoragem durante a força ortodôntica. Os testes foram feitos em cães com dois implantes no palato duro. Foi conseguida uma movimentação dentária em uma determinada direção sem a movimentação do implante e, a ancoragem molar promovida foi suficiente onde se desejava o máximo de ancoragem. SHROFF (1997) confeccionaram um arco transpalatino passivo como ancoragem com fio.036" sobre os primeiros molares superiores em um caso de extração de pré molares superiores. Os caninos foram retraídos e, posteriormente os incisivos com um arco de 3 peças com mola de inclinação distai em fio 017" x 025" TMA, e chegaram a conclusão que há pouca perda de ancoragem pela movimentação de inclinação distai dos dentes posteriores. RAJCICH E SADOWSKY (1997) realizaram uma pesquisa para testar se é possível a ancoragem máxima no arco superior com o controle das forças e momentos utilizando mecanismos intra-maxilares quando os caninos são retraídos para o espaço da extração dos pré molares. A amostra consistia de 24 pacientes que necessitavam de extração dos pré molares superiores com ou sem extração do inferior. Foram avaliados as movimentações dos primeiros molares, caninos e incisivos com seis variáveis cefalométricas e 10 modelos de estudos variáveis. Os molares foram os únicos que se moveram mesialmente e, as outras variáveis não

17 Revisão de literatura 7 demostraram diferenças significativas. Concluíram que quando se necessita de uma ancoragem molar é necessário o uso de aparelhos auxiliares. GURAY, ORHAN E ANKARA (1997) relataram que em determinadas técnicas, nos casos com extração de primeiro pré-molar, retraem-se os incisivos após distalização de caninos e, quando se necessita de ancoragem máxima deveríamos ter maior ancoragem posterior na hora da retração do segmento anterior. O objetivo desse estudo foi o de discutir a técnica de retração em massa dos dentes anteriores superiores. Utilizaram tração extra-bucal sobre caninos e bandagem dos dentes anteriores superiores e obtiveram como vantagem: perda mínima de ancoragem com tração extra-bucal; movimentos desejados de modo eficaz com o ajuste do arco externo em relação ao centro de resistência da prémaxila; e controle de torque e intrusão durante a retração do segmento anterior. BRAUN, SJURSEN E LEGAN (1997) afirmaram que a posição final dos dentes depende do controle feito pelo clínico no fechamento dos espaços da extração. Um dos objetivos do tratamento é o de manter os dentes posteriores em uma posição constante no sentido ântero-posterior e vertical, enquanto os dentes anteriores ocupam o local da extração. Um sistema de aparelho foi desenvolvido para fornecer esse controle. Esse sistema apresenta vantagens no aspecto da terapia do arco contínuo combinados aos aspectos da técnica do arco segmentado. Com isso o clínico tem a capacidade de prever os resultados do tratamento com confiança. BOBAK ET AL(1997), utilizaram a análise do elemento finito para observar os efeitos da pressão exercida sobre o periodonto dos molares pelo arco transpalatino durante as forças de retração. Os objetivos desse estudo foram: criar um modelo de

18 Revisão de literatura 8 elemento finito apropriado, submeter o modelo às forças ortodônticas, determinar padrões de pressão resultantes, e, os deslocamentos com e sem o arco transpalatal, e ainda, observar quaisquer diferenças nos padrões de pressão e deslocamento entre os modelos com e sem o arco transpalatal. Foi criado um modelo de elemento finito para ser utilizado para simular as forças ortodônticas com e sem a presença de arco transpalatino. A análise revelou diferenças mínimas (menos de 1%) na variação da pressão com relação a presença do arco transpalatino. A modificação das propriedades ósseas confirmou a habilidade do ATP no controle das rotações do molar; entretanto, não houve efeito de inclinação. Os resultados sugeriram que o ATP diminui a rotação do molar, mas não influencia sua inclinação, afetando a magnitude da pressão periodontal em menos de 1%. Os resultados finais sugeriram uma incapacidade do ATP em modificar a ancoragem ortodôntica por meio da alteração da resistência periodontal. WEHRBEIN, FEIDEL, DIEDRICH (1999), desenvolveram um sistema de ancoragem com implante ortodôntico feito de titânio que permitiria a fixação de fios ortodônticos quadrados no implante. O objetivo principal desse estudo foi reforçar a ancoragem dos dentes posteriores. Foram avaliados 9 pacientes com extração dos primeiros pré molares superiores. Após a cicatrização do implante foram inseridos barras transpalatinas para conectar os dentes posteriores ao implante. Concluíram que como o implante apresentou estabilidade, a pequena perda de ancoragem se deveu a deformação das barras transpalatinas ocorridas pelas forças ortodônticas, sendo assim, o objetivo do tratamento foi alcançado sem que dependesse da cooperação.

19 Revisão de literatura 9 WERBEIN, MERZ, DIEDRICH (1999) relataram que quando a ancoragem máxima é exigida durante o tratamento ortodôntico, alguns cuidados seriam necessários para o reforço dos dentes de ancoragem. Enquanto os dispositivos intra-bucais são limitados em relação a ancoragem, os dispositivos extra-bucais seriam rejeitados pelos pacientes. Os implantes endo ósseos seriam uma alternativa estável para ancoragem intra-bucal. Entretanto, a possibilidade de implantes convencionais seria insuficiente para tratar pacientes com dentição completa e onde os pontos de extração tivessem que ser fechados. Uma alternativa seria a região da área sagital média do palato para a colocação de implante para ancoragem ortodôntica. Foram implantados em 12 pacientes o sistema strauman ortho de implantes e, não foi constatado nenhuma perfuração para a cavidade nasal. Mas, em 5 indivíduos o implante projetou-se para dentro da cavidade nasal no cefalograma pós-operatório. Conclui-se, portanto, que a área sagital média do palato apresentou suporte ósseo suficiente para a implantação de pequenos implantes. RAMOS ET AL (2000) verificaram a função da barra palatina como unidade de ancoragem em casos com exodontias. Os molares apresentaram moderada ancoragem pelo fato de permanecerem estabilizados com a barra palatina passiva, não sofrendo rotação durante a rotação com elásticos correntes. PROFFIT & FIELDS (2002) citaram alguns métodos de controle de ancoragem clínica. Dentre esse métodos temos: adição de dentes ao arco dentário oposto ao da unidade de ancoragem, aparelho extra-bucal e, também pela subdvisão do movimento desejado, retraindo-se o canino individualmente, reduzindo desta forma a pressão sobre a ancoragem posterior e, após a retração do canino, o

20 Revisão de literatura 10 mesmo seria adicionado à unidade de ancoragem, e em seguida, seria realizada a retração dos incisivos. FAVERO, BROLLO E BRESSAN (2002), realizaram um estudo para revisar sistematicamente os estudos mais relevantes publicados entre 1970 e 2000 relacionados ao uso de implantes para ancoragem ortodôntica. A análise da literatura foi dividida em tópicos específicos: materiais, tamanho e forma dos parafusos, biomecânica, tempo de carga e cicatrização, forças usadas, cirurgia e critérios para o sucesso. Dois assuntos com pouca consideração na discussão de implantes foram abordados: os aspectos psicológicos da relação doutor/paciente, e, as implicações médico -egais de implantologia para fins ortodônticos. MELSEN E BOSCH (2002) relataram que o tratamento ortodôntico pode ser comprometido algumas vezes pela perda de ancoragem. As forças que agem na unidade de ancoragem tem recebido pouca atenção e, a perda de ancoragem é expressa com mais freqüência na relação sagital oclusal. Discutiram a interação entre os componentes vertical e sagital do desenvolvimento dentofacial. Revisaram a história biológica para ancoragem e a reação celular sobre o ligamento periodontal ao redor dos dentes da unidade de ancoragem.introduziram um aparelho rígido de dois splints oclusais conectados a arcos transpalatinos. Demonstraram em vários casos que a percepção da oclusão do paciente é uma das vantagens como parte da ancoragem por meio desse aparelho. MIYAWAKI ET AL (2003), usaram recentemente âncoras de titânio para ancoragem máxima durante tratamento ortodôntico. Esse estudo foi realizado para se avaliar o índice de sucesso e os fatores relacionados com a estabilidade do implante na vestibular da região posterior. Para isto foram examinados 51 pacientes,

21 Revisão de literatura parafusos de titânio de 3 tipos, e 17 placas miniaturizadas. Os parafusos com 1mm de diâmetro apresentaram índice de sucesso menor que os de 1.5mm, ou, 2.3mm, ou ainda, que as placas miniaturizadas em um período de 1 ano. Um alto plano mandibular e a inflamação do tecido peri-implante foram fatores de risco para a mobilidade dos parafusos. Não foi possível fazer uma associação entre a taxa de sucesso e as variáveis: comprimento do parafuso, tipo de cirurgia, cargas imediatas, local do implante, idade, gênero, apinhamento dos dentes, relação antero-posterior da base da mandíbula, periodontite controlada, e sintomas de distúrbios temporomandibular. Concluiu-se que diâmetro de 1mm ou menos, inflamação do tecido periimplante, e, um ângulo do plano mandibular alto (osso cortical fino), estavam associados com a mobilidade dos implantes colocados na região vestibular da região posterior para ancoragem ortodôntica. GERON ET AL (2003) avaliaram 87 pacientes e, através dos resultados concluíram que a perda de ancoragem é um fator de resposta multifatorial. Fatores primários (grau de apinhamento e mecânica utilizada) e secundários (idade, local da exodontia e sobressaliência) apresentam capacidade de inter-agir e, ainda a inclusão dos segundos molares no controle de ancoragem, retração com forças leves e um menor atrito seriam capaz de produzir uma ancoragem mais efetiva que os aparelhos extra bucais ou retração em massa. GUNDUZ ET AL (2004) relataram que os implantes ganharam popularidade na ortodontia por conseguirem ancoragem máxima sem cooperação do paciente mas alguns ortodontistas evitam usar devido aos aspectos psicológicos não serem completamente entendido. Avaliaram 85 pacientes que receberam implantes palatinos. A maioria dos pacientes se acostumou com os implantes em 2 semanas;

22 Revisão de literatura 12 95% estavam satisfeitos, e 86% recomendariam a outros pacientes; 75% acharam menos confortável a construção ortodôntica do que o próprio implante, e 7% acharam o implante menos confortável. Aproximadamente 24 meses com o implante são toleráveis para o paciente, sendo esse o tempo médio de tratamento para o paciente. HUANG, SHOTWELL, WANG (2004), revisaram e atualizaram conceitos atuais que envolvem o uso de implantes para ancoragem ortodôntica. Compararam com o passado onde muitos pacientes receberam tratamento ortodôntico devido a problemas estéticos. De acordo com o centro nacional de saúde 35% dos adultos apresentam os incisivos inferiores bem alinhados, 15% com irregularidades severas que poderiam afetar a vida social e, 60% da população, poderiam se beneficiar com o tratamento ortodôntico. Porém nem todos possuem dentição adequada para receber ancoragem ortodôntica, principalmente os pacientes com anomalias dentofaciais congênitas. Descobriram a biocompatibilidade de parafusos de titânio em tecido ósseo em Foram realizados muitos estudos para a aplicação de implantes de titânio em odontologia. Tiveram uma taxa de sucesso de mais de 90% dos implantes em pacientes. Décadas anteriores, a idéia de usar implantes para ancoragem ortodôntica mostrou resultados encorajadores CHEN ET AL (2004) compararam o efeito do implante osseointegrado para ancoragem com diferentes fixações usando análise do elemento finito. Investigaram três tipos de fixação. Fixação tipo 1: implante na região de osso cortical do palato. Fixação tipo 2 : implante na cortical óssea do palato e ponta (tip) de implante na cortical nasal palatal. Fixação tipo 3 : implante na cortical óssea do palato e ponta (tip) que se projeta na cavidade nasal. Construíram três modelos de elemento finito

23 Revisão de literatura 13 com cada um constituído dois maxilares e no segundo pré-molar, associaram o ligamento periodontal, osso alveolar, ossos palatais, e um arco transpalatal. Outro modelo sem um implante foi comparado com os modelos prévios. A força horizontal estava unida ao bráquete vestibular de cada segundo pré-molar. A tensão foi calculada no ligamento periodontal e o implante no osso circunvizinho. O resultado mostrou que o implante palatal reduziria a tensão de stress. A magnitude de tensão e distribuição no ligamento periodontal era quase as mesmas nos três modelos do implante. Estes resultados sugerem que tipos de fixação de implantes diferentes possuem quase os mesmos efeitos de ancoragem. LIOU, PAI e LIN (2004) Utilizaram nos últimos anos mini parafusos de titânio para ancoragem em tratamento ortodôntico.porém, não está claro se os mini parafusos são estacionários ou movem quando é aplicado uma força.incluíram 16 pacientes adultos com mini parafusos de 2mm de diâmetro e 17mm de comprimento como ancoragem maxilar, inseridos no pilar zigomático como ancoragem direta para contenção anterior em massa.foram colocados após duas semanas molas fechadas de níquel-titânio para retração.obtiveram radiografias cefalométricas imediatamente antes da aplicação da força(t1) e 9 meses mais tarde (T2). As radiografias foram sobrepostas para avaliar qualquer movimento dos mini parafusos e, também foram avaliados clinicamente em termos de mobilidade.a mobilidade de todos os parafusos foi de 0 em T1 e T2 e, inclinaram em média para frente 0.4mm na cabeça do parafuso. Foram extruídos e inclinados para frente em 7 dos 16 pacientes.concluíram que mini parafusos são uma ancoragem estável mas não permanecem estacionário ao longo da carga ortodôntica e, para que eles não atinjam qualquer órgão vital,devem ser colocados em uma área onde não nasça dente, que não tenha forame, nervos principais ou passagem de vaso sangüíneo,

24 Revisão de literatura 14 ou seja em uma área que nasce dente e que permita 2mm de liberação de segurança entre o parafuso e a raiz dentária URIAS E MUSTAFA (2005) compararam a efetividade das técnicas de bioprogressiva e arco reto no controle de ancoragem. Utilizaram 40 pacientes com maloclusão de classe I e II com extração de pré-molares. Um grupo de 20 pacientes foi tratado com arco utilidade e rmecânica de retração com arcos seccionados para fechamento de espaços, e o segundo grupo, arco freto com um sistema de aplicação pré-ajustado. Não apresentaram diferenças significativas na quantidade de crescimento esquelético e movimentos dos primeiros molares com perda de ancoragem de 3.1 mm nos pacientes com técnica bio-progressiva, e 4 mm nos com arco reto. CHOI, ZHU, KIM (2005), avaliaram a estabilidade dos mini-implantes de titânio usados como ancoragem para tratamento ortodôntico. Utilizaram 17 pacientes com um total de 68 implantes. Os mini-implantes foram colocados na região de maxila e mandíbula. Os molares foram distalizados utilizando os mini-implantes como ancoragem para correção da mordida aberta anterior sem a extração dos pré -molares.os mini-implantes colocados na mandíbula tiveram uma taxa de 7% de insucesso antes do final do tratamento. Concluíram que com análises futuras, as complicações com os mini-implantes ortodônticos possam diminuir quando esses forem usados como ancoragem ortodôntica. BENGI ET AL (2005) realizaram tratamento ortodôntico em pacientes com 16 anos de idade do sexo feminino com retrusão bimaxilar e classe 2 divisão primeira.foi realizado a extração dos pimeiros pré- molares superiores com uma técnica de rápida distalização dos caninos que envolve a distração do ligamento

25 Revisão de literatura 15 periodontal e retração dos incisivos superiores utilizando o sistema de ancoragem zigomática.o tratamento foi finalizado em 5 meses sem nenhuma perda de ancoragem. HERMAN, CURRIER E MIYAKE (2006), conduziram um estudo com 16 pacientes com extração de primeiro pré-molares superiores. Implantes ortodônticos (IMTEC,ARDMORE,OKLA) foram colocados lateralmente no processo alveolar entre as raízes dos primeiros molares e segundo pré-molares. A retração foi realizada com arcos de aço inoxidável de.017" x.025" com encaixes.022" usando molas de níquel titânio esticadas do implante até os caninos. Tiveram como resultados, a perda de 51% dos implantes, e no segundo registro, uma estabilidade de 100%.O tecido se apresentou saudável nas regiões dos implantes estáveis, e menos saudável, nas regiões de implantes menos estáveis. O conforto dos pacientes foi excelente menos em um paciente. A retração de caninos foi de 6.1 até 1.5 mm por mês. As coroas de 4 dos 28 caninos se inclinaram para o espaço da extração devido ao relacionamento do método de ligação do canino com o arco. Concluíram que implantes ortodônticos são ancoragens ideais para a retração de caninos superiores desde que colocados de forma correta. FELDMANN E BONDEMARK (2006), realizaram uma pesquisa de literatura de bancos de dados de janeiro de 1996 até dezembro de A pesquisa foi realizada por dois revisores, resultando em 494 artigos nos quais 14 satisfizeram o critério de inclusão. Foram identificadas duas situações de ancoragem de molares durante o fechamento de espaço depois da extração de pré-molares, e perda de ancoragem na região do incisivo ou pré molares (ambos) durante a distalização molar. Devido aos resultados contraditórios e a heterogeneidade em métodos de

26 Revisão de literatura 16 estudos a evidência científica foi fraca para avaliar a perda de ancoragem durante o fechamento de espaço. Os estudos tiveram problemas com pequenas amostras, fatores confundíveis, falta de análise de erro, e nenhuma medida ofuscante. Para se obter evidência científica confiável, tentativas de controle aleatórias com tamanhos de amostras suficientes são necessitadas para determinar qual sistema de ancoragem é a mais efetiva na respectiva situação de ancoragem e, estudos deveriam considerar a aceitação do paciente e análises de custo, e também, implantes como ancoragem. PARK, JEONG E KWON (2006) examinaram o sucesso e os fatores de risco que afetam o sucesso clínico dos implantes usados na ancoragem ortodôntica. Conduziram 87 pacientes com um total de 227 implantes. A taxa de sucesso durante 15 meses de tratamento foi determinado de acordo com 18 variáveis clínicas. A taxa de sucesso global foi de 91,6%. As variáveis clínicas de fatores de implante (tipo, diâmetro e comprimento), fatores locais (ângulos de colocação e método de aplicação de forças, exposição da cabeça do parafuso e higiene oral), não mostraram nenhuma diferença estatística em taxas de sucesso. Fatores gerais como sexo e idade também não tiveram nenhum significado estatístico. Mobilidade, lado direito ou esquerdo dos maxilares e inflamação em volta do implante eram considerados os fatores de risco. Concluiíam que para minimizar o fracasso dos implantes deveriam controlar a inflamação ao redor do implante e, deveriam ser colocados no lado correto da maxila ou mandíbula *THIRUVENKATACHARI ET AL (2006) Compararam e mediram a quantidade de perda de ancoragem com micro-implantes de titânio e ancoragem convencional de molar durante retração de canino.utilizaram 10 pacientes com média de 19 anos

27 Revisão de literatura 17 com extração dos primeiros pré -molares. Após nivelamento e alinhamento foram colocados os micro-implantes de 1.3mm de diâmetro e 9mm em comprimento entre as raízes dos segundos pré-molares e primeiros molares. Colocaram no arco superior e inferior em 1 lado em 8 pacientes e na maxila somente em 2 pacientes.utilizaram um guia de fio de metal e radiografia periapical para determinar a posição do implante.após 15 dias os implantes e os molares receberam cargas com molas fechadas para retração dos caninos.obtiveram cefalogramas laterais antes e após retração e os traçados foram sobrepostos para avaliar a perda de ancoragem. Mediram a perda de ancoragem da pterigóide vertical na maxila e sela násio perpendicular na mandíbula. Tiveram como resultados uma perda de ancoragem de 1.60mm na maxila e 1.70mm na mandíbula no lado da ancoragem molar e, nenhuma perda de ancoragem no lado dos implantes. Concluíram que micro-implantes de titânio funcionam como âncoras simples e eficientes para a retração de caninos quando uma ancoragem máxima é esperada.

28 DISCUSSÃO

29 Discussão 19 Um aspecto de relevância com respeito à ancoragem diz respeito aos aspectos psicológicos da relação doutor/paciente que seriam relevantes na cooperação do paciente perante o tratamento ortodôntico FAVERO, BROLLO E BRESSAN (2002), GUNDUZ ET AL (2004). A ancoragem seria o um dos objetivos do tratamento para manter os dentes posteriores em uma posição constante no sentido ântero-posterior e vertical, enquanto os dentes anteriores ocupam o local da extração BRAUN, SJURSEN E LEGAN (1997). A força ideal deve ser buscada BLOCK E HOFFMAN (1995) sendo o controle das mesmas relevante quando os caninos forem retraídos para o espaço da extração dos pré molares RAJCICH E SADOWSKY (1997) para que não ocorram alterações do posicionamento molar tais como a rotação, que poderá influenciar sua inclinação, BOBAK ET AL(1997), RAMOS ET AL (2000). A perda de ancoragem dos dentes posteriores para mesial vem sendo pesquisada PAULSON, ESPEIDEL, ISAACSON (1970), sendo alternativas para o controle das mesmas, a inclusão dos segundos molares, e mesmo a utilização de forças leves durante a retração GERON ET AL (2003), e isto é importante porque a perda de ancoragem poderá comprometer os objetivos do tratamento ortodôntico MELSEN E BOSCH (2002). A barra transpalatina com fio de calibre espesso e rígido consegue um controle eficaz de ancoragem PAULSON, ESPEIDEL, ISAACSON (1970), com a mesma devendo estar passiva, em fio de calibre.036" sobre os primeiros molares superiores em um caso de extração de pré molares superiores SHROFF (1997), quando então os caninos serão retraídos para o espaço da extração dos pré molares

30 Discussão 20 RAJCICH E SADOWSKY (1997). Este movimento pode determinar padrões de pressão resultantes, nos deslocamentos com e sem o arco transpalatal, observando diferenças nos padrões de pressão e deslocamento entre os modelos com e sem o arco transpalatal BOBAK ET AL(1997), tendo sido observado que a barra palatina como unidade de ancoragem em casos com exodontias, determinam moderada ancoragem pelo fato de permanecerem estabilizados com a barra palatina passiva, não sofrendo rotação durante a rotação com elásticos correntes RAMOS ET AL (2000). Os extra-bucais tem sido utilizados como aparelhos de eleição para estabelecer uma relação normal de molares MELSEN (1978), PROFFIT & FIELDS (2002), e também como controle de ancoragem; sendo necessários movimentos desejados de modo eficaz com o ajuste do arco externo em relação ao centro de resistência da pré-maxila; e controle de torque e intrusão durante a retração do segmento anterior GURAY, ORHAN E ANKARA (1997). Os implantes de titânio em odontologia tiveram uma taxa de sucesso de mais de 90% dos implantes em pacientes HUANG, SHOTWELL, WANG (2004), sendo o ósseo integrado em osso estável para testar a ancoragem durante a força ortodôntica uma alternativa BLOCK E HOFFMAN (1995). Os implantes endo ósseos seriam uma alternativa estável para ancoragem intra-bucal, entretanto, o implante projetou-se para dentro da cavidade nasal no cefalograma pós-operatório WERBEIN, MERZ, DIEDRICH (1999), com LIOU, PAI e LIN (2004) afirmando que os mini parafusos são uma ancoragem estável mas não permanecendo estacionário ao longo da carga ortodôntica, contudo ainda não é possível fazer uma associação entre a taxa de sucesso e as variáveis: comprimento

31 Discussão 21 do parafuso, tipo de cirurgia, cargas imediatas, local do implante, idade, gênero, apinhamento dos dentes, relação ântero-posterior da base da mandíbula, periodontite controlada, e sintomas de distúrbios têmporo-mandibular MIYAWAKI ET AL (2003). Ainda, foi sugerido que tipos de fixação de implantes diferentes possuem quase os mesmos efeitos de ancoragem CHEN ET AL (2004). Contudo, os miniimplantes de titânio usados como ancoragem para tratamento ortodôntico talvez em análises futuras, possam ter diminuídas as complicações quando os mesmos forem usados como ancoragem ortodôntica CHOI, ZHU, KIM (2005). Em suma, que implantes ortodônticos são ancoragens ideais para a retração de caninos superiores desde que colocados de forma correta HERMAN, CURRIER E MIYAKE (2006), e no lado correto de maxila e/ou mandíbula PARK, JEONG E KWON (2006, THIRUVENKATACHARI AL (2006).

32 CONCLUSÃO

33 Conclusão 23 4 CONCLUSÕES que : Através da avaliação dos vários tipos de ancoragem ortodôntica concluímos 1- A perda de ancoragem dos dentes posteriores ocorre para mesial e, a inclusão dos segundos molares e a retração com forças leves,são alguns dos fatores que irão atenuar essa perda de ancoragem. 2- A utilização da barra transpalatina com fio de calibre espesso e rígido conseguiria um controle mais eficaz de ancoragem em casos de extração de pré molares superiores. 3- A utilização de mini-implantes de titânio podem também se apresentar como uma ancoragem estável mas não estacionária ao longo da carga ortodôntica, e talvez em análises futuras as complicações possam diminuir.

34 REFERÊNCIAS

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