UTILIZAÇÃO DE MINI-IMPLANTES PARA TRATAMENTO DA MÁ-OCLUSÃO CLASSE II DE ANGLE: RELATO DE CASO CLÍNICO 1

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1 UTILIZAÇÃO DE MINI-IMPLANTES PARA TRATAMENTO DA MÁ-OCLUSÃO CLASSE II DE ANGLE: RELATO DE CASO CLÍNICO 1 Mezomo, Mauricio 3 ; Estivalet, Ariane; 2 Gertz, Andressa 2 ; Grossi, Thiago 2 ; Mota, Humberto 2 ; Rosa, Ronildo 2 1- Trabalho realizado na disciplina de Ortodontia ²- Acadêmicos do curso de graduação em odontologia do Centro Universitário Franciscano UNIFRA 3- Ms. Especialista em Ortodontia ABO Poa, Professor do curso de odontologia UNIFRA. RESUMO Em pacientes com má oclusão de Classe II, a extração dos pré-molares ou distalização de molares superiores pode ser usado como opção de tratamento. Miniimplantes ortodônticos são amplamente utilizados para esta finalidade, pois não produzem os efeitos indesejáveis das forças recíprocas causados por outras mecânicas intra-orais e não dependem da cooperação do paciente. Este artigo descreve o tratamento através da distalização de molares superiores usando mini-implantes para corrigir uma má-oclusão de Classe II, além disto, aborda aspectos referentes à opções de tratamento que envolvem a substituição biológica de segundos molares inferiores que apresentam prognóstico duvidoso por terceiros molares em formação. Palavras-chave: Má-oclusão; mini-implante; ancoragem; Ortodontia. 1. INTRODUÇÃO A natureza da má oclusão provém de um desequilíbrio entre as estruturas musculares, esqueléticas e dentárias, remetendo-nos à diferentes tipos de planejamento ortodôntico. A má oclusão de Classe II de Angle ocorre quando a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior oclui mesialmente ao sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior, e pode ser corrigida através de diferentes técnicas, levando em consideração os exames cefalométricos e análise clínica de cada paciente. Um tratamento muito utilizado para a correção deste tipo de má oclusão é a exodontia dos primeiros pré-molares superiores, que resultaria no espaço necessário para a retração dos dentes anteriores, o ponto negativo desta opção é a exodontia propriamente dita, pois muitos pacientes não aceitam este procedimento, além de possíveis efeitos negativos sobre o perfil facial. Outra maneira bastante utilizada para este tipo de terapia é através da distalização dos dentes posteriores superiores através da mecânica extra-bucal, 1

2 apesar de comprovadamente eficaz, esta técnica depende da colaboração do paciente para que os resultados sejam alcançados em sua plenitude, o que nem sempre é conseguido 1. Após a introdução do uso de mini-implantes de liga de titânio como alternativa de ancoragem intra-bucal absoluta, este tipo de mecânica vem tomando o espaço das outras e tornou-se uma técnica muito utilizada para a correção de Classe II, pois alia os benefícios da mecânica intra-bucal como praticidade, estética e conforto, com os de fornecimento de um ponto de apoio fixo para a movimentação dos demais dentes, trazendo maior eficácia e controle da mecânica ortodôntica 2, 3, 4, 5, 6. O sucesso do tratamento ortodôntico depende de planejamento eficiente tanto da mecânica responsável pela movimentação dos dentes, como da unidade de ancoragem 2, 7, 8. O uso de mini-implantes, como dispositivo para ancoragem absoluta direta, simplifica a aparatologia ortodôntica e minimiza os efeitos indesejados das forças devido à possibilidade de escolher o local mais conveniente para sua instalação 4, 9, 10, 11. Algumas das principais vantagens da instalação dos mini-implantes são: Devido ao tamanho reduzido permite sua implantação em grande variedade de áreas, fácil instalação e remoção, podem ser ativados de maneira imediata desde que apresentem boa estabilidade inicial, baixo custo, conforto e boa aceitação por parte dos pacientes, movimentação simultânea de várias unidades dentárias sem prejuízo para o sistema de ancoragem. 12 Park 13 afirma que apesar dos mini-implantes serem confeccionados de liga de titânio, não ocorre o fenômeno da osseointegração, devido ao polimento superficial. Isso é altamente desejado para facilitar sua remoção e maior flexibilidade na escolha do local de instalação, por se tratar, normalmente, de áreas de atuação muito reduzida, como por exemplo, entre as raízes 10, 14. A característica dos mini-implantes mais desejada para a Ortodontia é a estabilidade. O que o mantém estável no osso cortical alveolar é o imbricamento físico entre as roscas e o osso na área escolhida para a instalação 15, 10, 16. O fato de ser produzido de titânio é importante devido à característica deste metal ser biocompatível e possuir boa resistência mecânica. Desta forma, o uso dos mini-implantes ortodônticos como dispositivo para ancoragem, simplifica a aparatologia ortodôntica e minimiza os efeitos das forças indesejáveis, devido à possibilidade de se escolher o local mais conveniente para sua instalação. Com o aumento de demanda de pacientes adultos para o tratamento ortodôntico, o planejamento da ancoragem pode ficar comprometido devido à rejeição destes pacientes em usar dispositivos extra-bucais. A dificuldade de obtenção de ancoragem nos pacientes 2

3 adultos com perdas dentárias múltiplas dificulta a execução da mecânica ortodôntica, levando a um aumento de interesse por dispositivos como implantes e mini-implantes, sendo que a utilização destes dispositivos está embasada em bibliografia específica comprovando suas vantagens e limitações, assim como sua aplicabilidade clínica e procedimentos de instalação 8. Para a contribuição do conhecimento científico do tratamento ortodôntico com miniimplantes, achamos que seria de grande importância relatar um caso clínico sobre o referido assunto. Este trabalho tem como objetivo demonstrar um tipo de tratamento para correção de classe II de Angle, utilizando mini-implantes como forma de ancoragem para distalização dos dentes posteriores. 2. DIAGNÓSTICO Para exemplificar a utilização dos mini-implantes como ancoragem em ortodontia, selecionou-se o caso clínico da paciente GPC, leucoderma, gênero feminino, adulto, 16 anos. A paciente relatava como queixa principal seus dentes pequenos e que estavam quebrando. A avaliação extra-oral revelou bom padrão facial, com terços faciais proporcionais e presença de selamento labial em repouso. Ao sorrir, a exposição dos incisivos superiores era levemente diminuída. (Fig. 1) Figura 1: Fotografias extra-orais iniciais. O exame clínico intra-oral mostrou má-oclusão de Classe II segunda divisão de Angle, esta relação estendia-se aos demais dentes (pré-molares e caninos). O dente 12 possuía discrepância de tamanho em relação ao seu homólogo, era 0,5 mm mais estreito e 1 mm mais curto. O dente 47 apresentava fratura coronária com invasão do espaço biológico na face mésio-lingual. (Fig. 2) Figura 2: Fotografias intra-orais iniciais. 3

4 A radiografia panorâmica mostra presença de todos os elementos dentários, inclusive os terceiros molares, com forma coronária adequada e em estágio intermediário de formação radicular. Também é possível visualizar a fratura coronária do 47. (Fig. 3) Figura 3: Radiografia panorâmica inicial. A análise cefalométrica mostrou uma pequena discrepância esquelética ânteroposterior (ANB 3.1 o ) com crescimento levemente horizontal (SN.GoGn 25 o ), os incisivos superiores apresentavam-se retroinclinados (1.NA 15 o ), já os inferiores apresentavam-se bem posicionados (1.NB 25 o ). (Fig. 4 e tabela I) Tabela I: medidas cefalométricas iniciais.. Figura 4: Radiografia cefalométrica inicial 3. OBJETIVOS DO TRATAMENTO Os objetivos do tratamento eram (1) corrigir a relação de molares e de caninos através da distalização de todos os dentes posteriores superiores, (2) obter espaço para a restauração estética e funcional do dente 12 obtendo as dimensões de seu homólogo, (3) solucionar a fratura do dente ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO 4

5 Baseado nos objetivos descritos acima, alternativas de tratamento foram propostas. Para a correção da Classe II foi proposta a utilização de aparelho extra-bucal (AEB) de tração cervical por aproximadamente 14 horas por dia durante 12 meses, ou a utilização de mini-implantes ortodônticos para possibilitar ancoragem absoluta e promover a distalização dos dentes posteriores superiores. Em função da necessidade de ampla colaboração para com a utilização do AEB, a paciente optou pela segunda alternativa (mini-implantes de ancoragem). Para a reabilitação da região do dente 47, foi proposta a exodontia deste elemento e reposição biológica pela mesialização do dente 48 ou a realização de cirurgia de aumento de coroa clínica nas faces mesial e lingual do 47 com posterior restauração com prótese fixa. Em função da idade da paciente e da longevidade esperada para uma prótese fixa, optou-se pela reposição biológica. 5. SEQUÊNCIA DO TRATAMENTO Iniciou-se o tratamento ortodôntico com a montagem de aparelho fixo em todos os elementos dentários seguindo de alinhamento e nivelamento com a sequência de fios de níquel-titânio 0.012, 0.014, e fios de aço 0.018, e x Já no início do tratamento foi solicitada a exodontia do dente 47 para permitir a erupção espontânea mais mesialmente do dente 48. Após os dentes estarem em alinhamento e nivelamento satisfatório com fio retangular (0.019 x0.025 ) de aço abriu-se espaço de 1mm entre os pré-molares superiores para obter-se maior segurança na instalação dos mini-implantes. Em seguida realizou-se a instalação dos mini-implantes de ancoragem auto perfurantes (1,4mm de diâmetro por 10mm de comprimento) (Parafuso de Ancoragem Flat, INP, São Paulo, Brasil) entre as raízes dos pré-molares superiores. Para a inserção dos mini-implantes, realizou-se anestesia submucosa com aproximadamente ¼ de tubete de lidocaína entre os pré-molares superiores. Com fresa manual tipo lança, perfurou-se a mucosa e a cortical óssea vestibular, em seguida o mini-implante foi rosqueado lentamente no local escolhido com chave manual. Recomendou-se a exodontia dos terceiros molares superiores para facilitar o movimento distal dos segundos molares superiores. Com os mini-implantes em posição, confeccionou-se sliding-jigs para transferir a força destes para os segundos molares (Fig. 5). Uma mola de secção aberta de níquel-titânio foi colocada na distal dos sliding-jigs para produzir força mais constante durante o movimento distal. (Fig. 6) 5

6 Figura 5: Mini-implantes em posição com sliding-jigs para distalização. Figura 6: Detalhe do sistema de distalização com sliding-jigs e mola aberta. Após a distalização completa dos segundos molares superiores, confeccionou-se novo arco retangular com ômega justo ao segundo-molar para impedir a sua mesialização. A distalização dos primeiros molares superiores e dos segundos pré-molares superiores seguiu o mesmo protocolo. Quando atingiu-se a distalização completa dos molares e segundos pré-molares superiores confeccionou-se um botão de Nance para melhor controle da ancoragem posterior impedindo a mesialização destes dentes e desta forma foi possível a remoção dos mini-implantes para possibilitar a distalização dos primeiros pré-molares e, na sequência, dos caninos superiores. Nesta fase do tratamento, foi possível colar o dente 48 no arco para possibilitar sua mesialização sem inclinação. (Fig. 7) Com os caninos em relação de Classe I, o botão de Nance foi removido e um arco retangular (0.019 x0.025 ) com alças em forma gota na distal dos incisivos laterais foi confeccionado para executar-se a retração dos dentes anteriores. Nesta fase do tratamento utilizou-se elástico de Classe II como reforço de ancoragem e evitar a mesialização do segmento posterior superior. (Fig. 8) Figura 7: Botão de Nance instalado, mini-implantes removidos e início da distalização dos primeiros pré-molares. Dente 48 já incluído no arco. Figura 8: Retração dos dentes anteriores superiores. Reposicionamento do dente 48. 6

7 Na arcada inferior foi instalado arco retangular de aço (0.019 x0.025 ) com ômega afastado do 48, a mesialização deste dente foi executada com ligadura elástica deste dente até o ômega. Após os incisivos superiores terem sido retraídos, arco redondo de aço com ômega 0,5 mm afastado do tubo e delta entre incisivos laterais e caninos foi instalado para proceder-se o detalhamento artístico dos incisivos e intercuspidação posterior. Manteve-se o uso de elástico de classe II do primeiro molar inferior ao delta do arco superior para estabilização da relação ântero-posterior, o ômega foi mantido amarrado com amarrilho metálico para evitar-se a reabertura dos espaços. (Fig. 10) Figura 9: Fotografias extraorais na fase de finalização. Figura 10: Tratamento em fase de intercuspidação e finanalização. Na radiografia periapical pode-se verificar o correto posicionamento do dente 48 substituindo o dente 47, com seu ápice radicular em estágio final de formação. (Fig.11) 6. RESULTADOS DO TRATAMENTO Figura 11: Radiografia periapical de controle, observar posicionamento do 48 no local do 47. 7

8 Apesar do tratamento ainda não ter sido finalizado, pode-se afirmar que os problemas impostos pelo caso foram completamente solucionados. Através da utilização dos mini-implantes conseguiu-se distalização segura e efetiva dos dentes posteriores superiores, sem a necessidade da colaboração por parte da paciente, de forma que a sobrecorreção da relação dos molares fosse atingida para compensar pequena recidiva durante as fases seguintes do tratamento. A utilização do botão de Nance mostrou-se eficaz na estabilização da relação ântero-posterior durante a distalização dos primeiros pré-molares e caninos superiores, evitando a mesialização dos molares superiores após a remoção dos mini-implantes. A posição dos incisivos laterais foi estabelecida de tal forma a manter o espaço cérvico-incisal (pelo posicionamento das margens gengivais) e mésio-distal destes dentes, para reabilitação estética e funcional após a remoção do aparelho ortodôntico. A conduta por remover-se o dente 47 permitiu a erupção mesial 48, o que diminuiu a necessidade de mesialização ativa deste dente e permitiu a continuidade natural de sua formação radicular, que, apesar de mais curta que o 46, será suficiente para suportar as forças funcionais durante toda a vida da paciente. 7. DISCUSSÃO Neste trabalho apresentou-se uma técnica de distalização total dos dentes superiores, inicialmente com a ancoragem de mini-implantes e após com o apoio de botão de Nance. Esta abordagem elimina a necessidade de ancoragem extra-bucal e é uma solução eficaz com custo baixo para a correção da má-oclusão de Classe II por distalização da arcada superior. A utilização de aparelho extra-bucal pode promover a distalização dos dentes posteriores superiores efetivamente, porém esta mecânica necessita de ampla colaboração e por um tempo bastante longo, o que nem sempre é conseguido, principalmente em pacientes adultos. A extração de pré-molares é outra alternativa, porém para casos menos graves, e com possibilidade de piora no perfil facial em pacientes com perfil facial mais reto ou côncavo, esta conduta não é a mais indicada. 1 Existem alguns relatos de casos na literatura utilizando múltiplos mini-implantes, reposicionamento de mini-implantes ou com mini-placas para distalizar os molares e retrair os dentes anteriores 2, 7, 13, 17, 18. Neste caso clínico, sugeriu-se que o arco dentário pode ser efetivamente distalizado pelo planejamento do procedimento em três fases: (1) distalização os primeiros e segundos molares e segundos pré-molares superiores com a utilização de mini-implantes instalados mesialmente aos segundos pré-molares para atingir-se relação de 8

9 molares de Classe I, (2) remoção dos mini-implantes e instalação de botão de Nance para a distalização dos primeiros pré-molares e caninos superiores e (3) remoção do botão de Nance para a retração dos incisivos superiores. No caso da distalização com mini-implantes, é essencial considerar-se os aspectos biológicos e biomecânicos bem como os de estabilidade. No aspecto biológico, é necessário avaliar-se a região da tuberosidade maxilar, a qual deve apresentar osso suficiente para a distalização. 18 No caso deste paciente, os terceiros molares superiores foram extraídos imediatamente antes do início da distalização, mas isto fez com que os segundos molares superiores movimentaram-se no osso alveolar antes ocupado pelos terceiros molares. Em relação à biomecânica, é prudente que evite-se movimentos de inclinação durante a distalização, para tanto o uso de sliding jigs pode transferir a força mais em direção ao centro de resistência do arco dentário, minimizando a inclinação. Outro aspecto importante é a utilização de fios de aço retangulares mais espessos, que em função de sua rigidez permitem melhor controle dentário durante os movimentos de deslizamento. 18 Quanto à estabilidade, alguns aspectos devem ser considerados: o sucesso dos mini-implantes é um fator importante, outro fator é a dimensão do arco dentário. Embora mini-implantes tenham um sucesso de aproximadamente 90%, ainda é possível perde-los precocemente, este fato deve ser alertado ao paciente no início do tratamento. Alternativas podem ser sugeridas, como possibilidade de uso de extra-bucal mini-placas de ancoragem desgastes interproximais, com objetivo de evitar complicações futuras. 18 O controle da dimensão vertical do paciente e a estabilidade da dimensão transversal dos arcos é essencial. Durante a distalização existe a possibilidade de expansão transversal do arco superior, deve-se controlar constantemente as dimensões do arco com a utilização de fios de aço espessos levemente contraídos ou com uma barra transpalatina 18, 19 para controle mais efetivo. 8. CONCLUSÃO Com este trabalho conclui-se que a utilização dos mini-implantes para ancoragem é uma técnica bastante viável para a distalização dos dentes superiores posteriores, também percebe-se que a utilização do botão de Nance após a remoção dos mini-implantes mostrou ser um método eficaz de preservar a ancoragem para posterior distalização dos demais dentes, não havendo necessidade da reinstalação dos mini-implantes. No arco inferior, comprovou-se que a exodontia do segundo molar inferior permitiu erupção mais mesial do terceiro molar, proporcionando a reposição biológica do elemento dentário fraturado. 9

10 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. PROFFIT WR, FIELDS HW, SARVER DM. Contemporary Orthodontics. 4th ed. St. Louis: Mosby Elsevier; BAE SM. Clinical application of micro-implant anchorage. JCO, v.36, n.5, p , CARANO A, VELO S, PAOLA L, SILICIANI G. Clinical applications of the Miniscrew Anchorage System. JCO, v. 39, n.1, p ; COSTA A, RAFFAINI M, MELSEN B. Miniscrews as orthodontic anchorage: A preliminary report. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, v.13, n.3, p ; LABOISSIÈRE JR. M, VILLELA H, LABOISSIÈRE M, BEZERRA F, DIAZ L. Ancoragem Ortodôntica Absoluta Utilizando Microparafusos de Titânio: Protocolo Clínico. Implant News, v.2, n.1, p.33-39; PARK HS, BAE SM, KYUNG HM, SUNG JH. Simultaneous incisor retraction and distal molar movement with microimplant anchorage. World J Orthod, v.5, n.2, p ; FABER J, BERTO PM, ANCHIETA M, SALLES F. Tratamento da mordida aberta anterior com ancoragem em miniplacas de titânio. Revista Dental Press de Estética, v.1, n.1, p , VILLELA H, VILLELA P, BEZERRA F, SOARES AP, LABOISSIÈRE JR. M. Utilização de mini-implantes para ancoragem ortodôntica direta. Innovations Journal, v.8, n.1, p.5-12, GIANCOTTI A, MUZZI F, SANTINI F, ARCURI C. Miniscrew treatment of ectopic mandibular molars. JCO, v.37, n.7, p , KANOMI R. Mini-implant for orthodontic anchorage. JCO, v.31, n.11, p , KANOMI R. Application of titanium mini-implant system for orthodontic anchorage. HSAO, p , BAE SM, PARK HS, KYUNG HM, SUNG JH. Ultimate anchorage control. Texas Dental Journal. V.119, n.7, p ; July PARK HS, KWON TG, SUNG JH. Nonextraction treatment with microscrew implants. Angle Orthod. v.74, n. 4, p OHMANE M, SAITO S, MOROHASHI T. A clinical and histological evaluation of titanium mini-implants as anchors for orthodontics intrusion in the beagle dog. American Journal of Orthodontics and Dentalfacial Orthopedics; v.119, n.5, p ; FRITZ U, DIEDRICH P, KINZINGER G, AL-SAID M. The anchorage quality of miniimplants towards translatory and extrusive forces. J Orofac Orthop. v.64, n.4, p ; KYUNG HM, PARK HS, BAE SM, SUNG JH, KIM IB. Development of orthodontic microimplants for intraoral anchorage. JCO, v. 37, n. 6, p , CHUNG K, CHOO H, KIM S, NGAN P. Timely relocation of mini-implants for uninterrupted full-arch distalization. Am J Orthod Dentalfacial Orthop, v. 138, n. 6, p , CHOI YC, LEE J, CHA J, PARK Y. Total distalization of the maxillary arch in a patient with skeletal Class II malocclusion. Am J Orthod Dentalfacial Orthop, v. 139, n. 6, p ,

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