SÍNDROME METABÓLICA - Conceito

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1 Síndrome Metabólica Bruna Silva Fernandes da Costa Farmacêutica Clínica pelo Instituto do Coração - HCFMUSP Especialista em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo Especializanda em Gestão Pública pela Universidade Aberta do SUS e Doutoranda em Ciências Médicas pela FMUSP

2 SÍNDROME METABÓLICA - Conceito

3 SÍNDROME METABÓLICA - Conceito A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo, sendo representado por um conjunto de fatores de riscos cardiovasculares geralmente relacionados á deposição central de gordura e a resistência a insulina. A SM associada a doença cardiovascular existente, aumenta a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em torno de 2,5 vezes. I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica Arq Bras Cardiol 2006; 84(1 supl.1): 1-27

4 SÍNDROME METABÓLICA - Conceito Conjunto de várias outras doenças classicamente bem definidas que não apresentam sintomas característicos. Traz comorbidades e múltiplas consequências como resposta.

5 Fisiopatologia da Síndrome Metabólica

6 SÍNDROME METABÓLICA - Fisiopatologia Obesidade visceral ou central; Hipersensibilidade aos glicocorticóides; Elevados níveis plasmáticos de glicose que induzem o pâncreas a liberar excesso de insulina (hiperinsulinemia); Aumento da secreção de angiotensina;

7 SÍNDROME METABÓLICA - Fisiopatologia Aumento da secreção de interleucina-6 (IL-6), citocina inflamatória. Aumento de triglicerídeos (TG) que pode comprometer a viscosidade sanguínea, aumentando o risco cardiovascular; Redução do colesterol HDL, fundamental para realizar o transporte reverso do colesterol e que apresenta também efeitos anti-inflamatórios, antioxidantes e vasodilatadores (aumenta a síntese de óxido nítrico).

8 Epidemiologia da Síndrome Metabólica

9 SÍNDROME METABÓLICA - Epidemiologia Prevalência da Síndrome Metabólica em 8814 americanos.

10 SÍNDROME METABÓLICA - Epidemiologia Prevalência Mundial da Síndrome Metabólica

11 SÍNDROME METABÓLICA - Epidemiologia Nível de proteína C reativa x componentes da síndrome metabólica

12 SÍNDROME METABÓLICA - Epidemiologia Níveis circulantes de adiponectina e doença arterial coronariana

13 Diagnóstico da Síndrome Metabólica

14 SÍNDROME METABÓLICA - Diagnóstico

15 SÍNDROME METABÓLICA - Diagnóstico Condições clínicas e fisiopatológicas frequentemente associadas Síndrome dos Ovários Policísticos Estados Pró Inflamatórios Acanthosis Nigricans Disfunção Endotelial Doença Hepática Gordurosa não Alcoólica Hiperuricemia Microalbuminúria Estados Pró Trombóticos

16 SÍNDROME METABÓLICA Diagnóstico clínico e avaliação laboratorial 1. História Clínica Idade, tabagismo, prática de atividade física, história pregressa de hipertensão, diabetes/diabetes gestacional, doença arterial coronariana, acidente vascular encefálico, síndrome dos ovários policísticos (SOP), doença hepática gordurosa não alcoólica, hiperuricemia, história familiar de hipertensão, diabetes e doença cardiovascular, uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticosteroides, betabloqueadores, diuréticos).

17 SÍNDROME METABÓLICA Diagnóstico clínico e avaliação laboratorial 2. Exame Físico Medida da circunferência abdominal; Níveis de pressão arterial devendo aferir duas medidas da pressão por consulta, na posição sentada, após cinco minutos de repouso; Peso e estatura: IMC; Exame de pele para pesquisa de acanthosis nigricans (pescoço e dobras cutâneas); Exame cardiovascular.

18 SÍNDROME METABÓLICA Diagnóstico clínico e avaliação laboratorial 3. Exames Laboratoriais Glicemia de jejum; Dosagem do colesterol total e frações; Entre outros exames complementares, conforme os achados e evolução clínica do paciente.

19 SÍNDROME METABÓLICA Critérios propostos para diagnóstico da síndrome metabólica

20 SÍNDROME METABÓLICA Critérios propostos para diagnóstico da síndrome metabólica WHO: Organização Mundial da Saúde; EGIR: Grupo Europeu de Estudo da Resistência Insulínica; NCEP ATP III: Programa Nacional de Educação em Colesterol: Painel do Tratamento do Adulto III; AACE: Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos; IDF: Federação Internacional de Diabetes.

21 Tratamento da Síndrome Metabólica

22 SÍNDROME METABÓLICA Objetivos do tratamento da síndrome metabólica: Diminuir o risco de Doença Aterosclerótica; Diminuir os riscos de doenças e complicações cardiovasculares; Prevenir o aparecimento do Diabetes Mellitus;

23 SÍNDROME METABÓLICA Prevenção Primária:

24 SÍNDROME METABÓLICA Tratamento não Medicamentoso Plano alimentar para a redução de peso + Exercícios físicos Terapias de primeira escolha

25 SÍNDROME METABÓLICA Tratamento não Medicamentoso Circunferência abdominal e gordura visceral P.A. Glicose plasmática Triglicerídeos Sensibilidade a insulina HDL Objetivo terapêutico: controle de todos os riscos cardiovasculares

26 SÍNDROME METABÓLICA Como prevenir as complicações da síndrome metabólica: Tratamento da hipertensão; Tratamento das dislipidemias; Tratamento da obesidade; Tratamento e prevenção do diabetes;

27 OBESIDADE

28 OBESIDADE DO MUNDO

29 OBESIDADE NO MUNDO Divulgado em maio de 2012, o relatório Estatísticas Mundiais de Saúde 2012, da Organização Mundial de Saúde (OMS) afirma que a obesidade é a causa de morte de 2,8 milhões de pessoas por ano. Hoje,13% da população mundial é considerada obesa. Ties Boerma, Diretor do departamento de estatísticas da OMS.

30 OBESIDADE NO MUNDO Um relatório de 2012, mostra que no continente americano 26% dos adultos são obesos, sendo a região com maior incidência do problema. No extremo oposto esta o Sudeste Asiático, com apenas 3% de obesos. Ties Boerma, Diretor do departamento de estatísticas da OMS.

31 OBESIDADE NO MUNDO Baseado em dados de 194 países, departamento de estatística da OMS afirma que em todas as regiões do mundo a obesidade duplicou entre 1980 e Ties Boerma, Diretor do departamento de estatísticas da OMS.

32 OBESIDADE NO MUNDO Os dados divulgados alertam, em síntese, para o aumento das doenças não contagiosas ligadas á obesidade: diabetes, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares. Elas representam 2/3 das mortes no mundo. Ties Boerma, diretor do departamento de estatísticas da OMS.

33 OBESIDADE NO MUNDO O excesso de peso e a obesidade são encontrados com grande frequência, a partir de 5 anos de idade, em todos os grupos de renda e em todas as regiões brasileiras. Em 2009, uma em cada três crianças de 5 a 9 anos estava acima do peso recomendado pela OMS. IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/Ministério da Saúde.

34 OBESIDADE NO BRASIL IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/Ministério da Saúde.

35 OBESIDADE NO BRASIL IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/Ministério da Saúde.

36 OBESIDADE NO BRASIL IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/Ministério da Saúde.

37 OBESIDADE NO BRASIL Panorama Geral: No Brasil mais de 65 milhões de pessoas, 40% da população, esta com excesso de peso, enquanto 10 milhões são considerados obesos. Os números avançam rapidamente em todas as classes sociais. IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/Ministério da Saúde.

38 OBESIDADE NO BRASIL IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/Ministério da Saúde.

39 OBESIDADE NO BRASIL Os obesos no Brasil, estão divididos nestas classes sociais. IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/Ministério da Saúde.

40 Índice de Massa Corpórea (IMC) O IMC, foi criado para uma melhor orientação das pessoas sobre o seu peso em relação a sua altura, resumindo, se a pessoa esta gorda ou magra. IMC = peso / (altura * altura) ou IMC = peso / altura2 IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/Ministério da Saúde.

41 Tabela de IMC

42 Índice de Massa Corpórea (IMC) Apesar da simplificação do cálculo do IMC, muitas variáveis precisam ser levadas em consideração: idade, sexo, histórico de crescimento, etnia e possíveis doenças.

43 Índice de Massa Corpórea (IMC) Existem tabelas de IMC definidas pela OMS para muitos grupos diferentes, mas mesmo assim, apenas um médico que acompanhou o histórico de crescimento e saúde pode afirmar a sua (pessoa única no mundo) faixa de peso ideal.

44 Índice de Massa Corpórea (IMC) Todas as informações encontradas, mesmo sendo fornecidas pela OMS, são apenas uma referência. Antes de tomar qualquer decisão relacionada a saúde, uma equipe multidisciplinar especialista deve ser consultada.

45 Além de problemas estéticos, a obesidade traz inúmeros problemas de saúde

46 OBESIDADE - Complicações Com a finalidade de entender de forma mais clara qual a relação entre a obesidade e as complicações relacionadas a saúde, a Comissão de Prevenção e Tratamento da obesidade, tabulou por especialidades as doenças causadas:

47 OBESIDADE Problemas da Obesidade e Sobrepeso

48 OBESIDADE Problemas da Obesidade e Sobrepeso

49 OBESIDADE Problemas da Obesidade e Sobrepeso

50 OBESIDADE Problemas da Obesidade e Sobrepeso

51 OBESIDADE Problemas da Obesidade e Sobrepeso

52 OBESIDADE Problemas da Obesidade e Sobrepeso

53 OBESIDADE Problemas da Obesidade e Sobrepeso

54 OBESIDADE Problemas da Obesidade e Sobrepeso

55 OBESIDADE Principais Causas

56 OBESIDADE Tratamento A obesidade é uma doença e deve ser tratada com tal. Os profissionais médicos, farmacêuticos, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, assistente social, enfermeiros, terapeutas ocupacionais devem estar envolvidos com o tratamento de seus pacientes, alertando-os e tratando-os com apoio, determinação e respeito.

57 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)

58 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA - CONCEITO A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arq Bras Cardiol 2016; 95(1 supl.1): 1-51

59 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA - CONCEITO Esta associada frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arq Bras Cardiol 2016; 95(1 supl.1): 1-51

60 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Problema importante de saúde pública; Prevalência vem aumentando; Uma pessoa com pressão normal aos 55 anos tem 90% de chances de desenvolver hipertensão; Existe uma correlação positiva entre o risco de doença cardiovascular e a hipertensão;

61 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

62 PREVALÊNCIA DE HAS Estudos populacionais para PA >140/90mmHg % Araraquara 1990 S.Paulo 1990 Piracicaba 1991 P.Alegre 1994 Cotia 1997 Catanduva 2001 Sociedade Brasileira de Hipertensão

63 Prevalência de HAS no Brasil

64 FATORES DE RISCO PARA HAS Idade; Gênero; Etnia; Obesidade; Ingesta de sal;

65 FATORES DE RISCO PARA HAS Sedentarismo; Genética; Ingesta de álcool; Outros fatores de risco para doenças cardiovasculares; Fatores socioeconômicos;

66 Prejuízo as vasos sanguíneos: Renais; Cerebrais; Cardíacos; Consequências da HAS Insuficiência Cardíaca Congestiva; Insuficiência Coronariana; Insuficiência Renal; Acidente Vascular Cerebral;

67 Consequências da HAS

68 REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL PA = DC x RVP Fluxo sanguíneo Resistência a passagem do sangue pelas arteríolas pré capilares Pressão arterial (PA) é mantida pela regulação contínua do: Débito cardíaco e da resistência vascular periférica

69 REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL Regulação nervosa curto prazo): reflexo barorreceptor, estimulação bulbo (comanda a constrição e dilatação dos vasos). Bulbo centro cardiorregulador (cardioacelerador e cardioinibidor), aumentando ou reduzindo a frequência quando necessário.

70 REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL Regulação humoral (médio prazo): regulação exercida por substâncias como hormônios, íons, etc. Vasoconstritores: noradrenalina e adrenalina; Renina e angiotensina: a diminuição da pressão arterial ou de sódio nos líquidos orgânicos pode estimular a secreção de renina pelos rins.

71 REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL Regulação pelos rins (longo prazo): Quando a pressão arterial está elevada, há um aumento da intensidade de excreção de água e sódio pelos rins. Um aumento da diurese provoca a perda acentuada de líquido extracelular. Isso diminui o volume circulante de sangue (volemia). Sempre que o volume de líquido extracelular diminui, existe uma tendência para a redução da pressão arterial.

72 CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO Sistólica e Diastólica Primária ou essencial: ocorre em 90-95% dos casos, com maior probabilidade de ocorrer a partir dos 40 anos e esta associada aos fatores de risco. Secundária: ocorre em 5-10%, sua causa pode ser por uma patologia renovascular, feocromocitoma, apneia do sono, entre outros.

73 CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO Sistólica: Débito cardíaco aumentado; Insuficiência aórtica; Estados hipercinéticos; Fístulas arteriovenosas; Rigidez da aorta; Aterosclerose;

74 CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO A pressão arterial é classificada de acordo com os níveis pressóricos CLASSIFICAÇÃO PRESSÃO SISTÓLICA (mmhg) PRESSÃO DIASTÓLICA (mmhg) ÓTIMA < 120 < 80 NORMAL < 130 < 85 PRÉ HIPERTENSÃO HIPERTENSÃO ESTÁGIO I HIPERTENSÃO ESTÁGIO II HIPERTENSÃO ESTÁGIO III > OU IGUAL A 180 > OU IGUAL A 110 HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA > OU IGUAL A 140 > OU IGUAL A 90 Marques, 2013.

75 Diagnóstico da HAS Ocorre geralmente em consulta de rotina; Após aferir em diferentes situações; Sempre observar (stress, dor, uso de cafeína, estimulantes...) Considerar a Síndrome do jaleco branco

76 Diagnóstico da HAS Medidas da Pressão Arterial Medida da pressão arterial A HAS é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados de PA pela medida casual. A medida da PA deve ser realizada em toda avaliação por médicos de qualquer especialidade e demais profissionais da saúde. MAPA - auto medida da PA MRPA - medida residencial da PA

77 Diagnóstico da HAS Medidas da Pressão Arterial

78 Diagnóstico da HAS Medidas da Pressão Arterial

79 Aferindo a Pressão Arterial na Prática

80 Aferindo a Pressão Arterial na Prática

81 Aferindo a Pressão Arterial na Prática

82 Aferindo a Pressão Arterial na Prática

83 Aferindo a Pressão Arterial na Prática

84 Aferindo a Pressão Arterial na Prática

85 Aferindo a Pressão Arterial na Prática

86 Aferindo a Pressão Arterial na Prática

87 Diagnóstico da HAS O diagnóstico é consequência dos achados de pressão arterial sistematicamente acima dos valores de referência. A medida de PA deve ser obrigatória em todo paciente no momento da consulta médica, farmacêutica ou outras especialidades; Embora a HAS seja assintomática, alguns pacientes relatam: palpitações, cefaléia, tonturas, diminuição da capacidade física e escotomas;

88 Diagnóstico da HAS Devem ser considerados além dos valores de HAS, outros fatores de risco cardiovasculares, determinando a presença de lesões em órgãos alvos e identificando as comorbidades associadas; Essa abordagem deve ser realizada através de anamenese e exame físico, associado a avaliação laboratorial: hematócrito, glicose, potássio, cálcio, triglicerídeos, HDL e LDL colesterol, uréia e creatinina, análise de urina e ECG.

89 Diagnóstico da HAS O diagnóstico da HAS primária, depende da exclusão de qualquer doença que concorra para o aumento da pressão arterial com uma de suas manifestações clínicas, incluindo nefropatias, hipertensão renovascular e endocrinopatias; Pacientes que apresentem sistematicamente valores de pressão arterial iguais ou superiores a 140/90 mmhg em pelo menos duas medidas por consulta, em pelo menos duas ocasiões distintas, deverão ser considerados hipertensos.

90 Exames complementares Teste de esforço; Ultrassom renal/artérias renais; Tomografia renal/supra-renal; Arteriografia renal; Biópsia renal; Raio X de tórax; Renina plasmática; Catecolaminas urinárias; Cortisol;

91 Tratamento da HAS Não medicamentoso Redução de peso: todos os pacientes com peso acima do ideal (IMC), devem perder peso; Consumo moderado de bebidas alcoólicas: não deve ultrapassar 30g para homens e 15g para mulheres (valor contido em 60 ml de bebida destilada, 240 ml de vinho ou 720 ml de cerveja); Atividade física: 30 minutos por dia na maioria dos dias de semana;

92 Tratamento da HAS Não medicamentoso Restrição de sal: a média de consumo de sal é em torno de 10g/dia a 12g/dia. Aconselha-se um consumo não superior a 1Kg de sal ao mês em uma família de cinco componentes adultos; Suspensão do tabagismo: o tabagismo deve ser abolido; Padrão alimentar ideal: o estudo DASH (Dietary Approachs to Stop Hypertension), preconizou uma dieta com frutas, verduras, derivados do leite desnatados, redução de gorduras saturadas e colesterol;

93 Tratamento da HAS

94 Tratamento da HAS Decisão para tratamento medicamentoso Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial

95 Tratamento da HAS Decisão para tratamento medicamentoso

96 Tratamento da HAS Princípios gerais para o tratamento medicamentoso: O medicamento deve ser eficaz por via oral; Deve ser bem tolerado; Administração do menor número possível de tomadas diárias (dose única diária); Utilizar menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentada gradativamente e/ou associar a outro hipotensor de classe farmacológica diferente (levando em conta que quanto maior a dose, maior a possibilidade de efeitos indesejáveis); Instruir o paciente sobre a doença, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificação e os objetivos terapêuticos; Considerar condições socioeconômicas;

97 Tratamento da HAS Monoterapia Inicial Diuréticos Beta bloqueadores IECA Antagonistas de Ca++ Antagonistas da A-II Resposta Inadequada Adicionar terceira droga Resposta Inadequada 1. Aumentar a dose 2. Substituir a monoterapia 3. Adicionar segunda droga

98 DIURÉTICOS Situações favoráveis à utilização dos Diuréticos Pacientes idosos; Pacientes da raça negra; Pacientes obesos; Relevância do baixo custo; Ingestão elevada de sal; Patologias renais com retenção de sódio; Mecanismo Antihipertensivo Reduzem as reservas corporais de sódio; Reduzem a volemia e débito cardíaco; A longo prazo, o débito normaliza; A longo prazo, reduzem a resistência vascular periférica;

99 Diuréticos Tiazídicos Hidroclorotiazida, Clortalidona DIURÉTICOS Mecanismo de ação Inibem o Co-transporte de Na + e Cl - no túbulo contorcido distal; Vantagens: baixo custo e efetivos e boa absorção por via oral;

100 DIURÉTICOS Diuréticos de alça são reservados para situações de hipertensão associada a insuficiência renal com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 ml/min. Diuréticos poupadores de potássio: apresentam pequena eficácia diurética, mas, quando associados aos tiazídicos e aos diuréticos de alça, são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia. Efeitos Colaterais Hiponatremia, hipovolemia, hipocloremia, hipocalemia, alcalose metabólica, hipotensão, hiperuricemia, hiperglicemia, hipofosfatemia, hiperlipidemia, desidratação

101 Diuréticos Medicamentos Diuréticos Posologia (mg) Mínima Máxima tomadas/dia Tiazídicos Clortalidona 12, Hidroclorotiazida 12, Indapamida 2,5 5 1 Indapamida SR** 1,5 5 1 Alça Bumetamida 0,5 ** 1-2 Furosemida 20 ** 1-2 Piretanida Poupadores de potássio Amilorida* 2, Espironolactona Triantereno*

102 -Bloqueadores Bloqueadores dos receptores 1 FC DC Renina RVP Ang II PA Aldosterona Retenção Água / sódio Volume Sanguíneo

103 -Bloqueadores Situações que favorecem o uso dos beta-bloqueadores Angina pectoris; Profilaxia pós-infarto; Ansiedade ou taquicardia coexistentes; Pacientes jovens; Mecanismo Antihipertensivo Redução do débito cardíaco; Reduz a produção de renina mediada pelos receptores b1; Bloqueiam receptores b pré-sinápticos.

104 -Bloqueadores Principais reações adversas em uso de -Bloqueadores: Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual. Betabloqueadores de primeira e segunda geração podem acarretar também intolerância à glicose, induzir ao aparecimento de novos casos de diabetes, hipertrigliceridemia com elevação do LDL-colesterol e redução da fração HDLcolesterol.

105 -Bloqueadores Principais reações adversas em uso de -Bloqueadores: Os betabloqueadores de primeira e segunda geração são formalmente contraindicados a pacientes com asma brônquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus.

106 -Bloqueadores Betabloqueadores dose dose posologia min max tomadas/dia mg mg Atenolol Bisoprolol 2, Carvedilol+ 12, Metoprolol Nadolol Nebivolol Propranolol** 40/80 240/ /1-2 Pindolol

107 Fármacos Inibidores da ECA Captopril, Enalapril, Lisinopril, Benazepril, Ramipril Mecanismo Antihipertensivo: Reduzem a RVP

108 Inibidores da ECA Situações favoráveis o uso dos IECA: Indivíduos brancos jovens; Estado de alto nível de renina; Dieta com baixo teor de sal; Hipertrofia ventricular esquerda; ICC; Diabetes (quando administrados a longo prazo, os IECAs retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou de outras etiologias).

109 Inibidores da ECA Captopril, Enalapril, Lisinopril, Benazepril, Ramipril Efeitos colaterais Hipotensão, tosse seca, alterações do paladar, hipercalemia ( mais comum em pacientes com insuficiência renal e diabetes), neuroangioedema, erupções cutâneas alérgicas, proteinúria. Contra indicações Estenose da artéria renal, distúrbio renal ( Cr, piora a função renal, filtração glomerular), hipertensão da gravidez.

110 Inibidores da ECA Inibidores da ECA dose dose posologia min max Benazepril Captopril Cilazapril 2,5 5 1 Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril 2, Trandolapril 2 4 1

111 Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II Losartan, Valsartan, Cadesartan, Irbesartan,Telmisartana Mecanismo Antihipertensivo Bloqueio dos receptores AT1; Redução da RVP; Especialmente utilizados em populações de alto risco cardiovascular ou com comorbidades. São nefroprotetores no paciente com diabetes melitus tipo 2 com nefropatia; Situações favoráveis ao uso Estado de alto nível de renina Dieta com baixo teor de sal Hipertrofia ventricular esquerda ICC e DM

112 Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II Efeitos Colaterais: Hipotensão, alterações do paladar, hipercalemia ( mais comum em pacientes com insuficiência renal e diabetes), erupções cutâneas alérgicas, mais raras. Contra-indicações: (iguais aos IECA, exceto pela tosse) Estenose da artéria renal, distúrbio renal; hipertensão da gravidez;

113 Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II Bloqueadores do receptor AT1 dose dose posologia min max tomadas/dia Candesartana Irbersartana Losartana Olmesartana Telmisartana Valsartana

114 Bloqueadores dos Canais de Cálcio O mecanismo de ação anti-hipertensiva decorre da redução da resistência vascular periférica por diminuição da concentração de cálcio nas células musculares lisas vasculares. Divididos em classes: Verapamil; Diidropiridinas (Nifedipina, nisoldipina, anlodipina, Isradipina, nimodipina, nicardipina); Não Diidropiridinas (Diltiazen);

115 Bloqueadores dos Canais de Cálcio Situações que favorecem o uso: Negros, indivíduos brancos idosos, indivíduos fisicamente ativos, ingestão elevada de sal, angina pectoris, doença de Raynaud associada. Principais reações adversas: Cefaleia, tontura, rubor facial - mais frequente com diidropiridínicos de curta ação - e edema de extremidades, sobretudo maleolar. Esses efeitos adversos são, em geral, dose-dependentes. Mais raramente, podem induzir a hipertrofia gengival. Os diidropiridínicos de ação curta provocam importante estimulação simpática reflexa, sabidamente deletéria para o sistema cardiovascular. Verapamil e diltiazem podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular. Obstipação intestinal é observada, particularmente, com verapamil.

116 Bloqueadores dos Canais de Cálcio dose dose posologia min max tomadas/dia Fenilalquilaminas Verapamil Retard*** Não Diidropiridinas Diltiazem (todos) Diidropiridinas Anlodipino 2, Felodipino Isradipina 2, Lacidipina Lercarnidipino Manidipino Nifedipino Oros*** Nifedipino Retard*** Nisoldipino Nitrendipino

117 Inibidores adrenérgicos Ação central : Atuam estimulando os receptores alfa-2 adrenérgicos pré-sinápticos no sistema nervoso central, reduzindo o tônus simpático, como fazem a alfametildopa, a clonidina e o guanabenzo e/ou os inibidores dos receptores imidazolidínicos. A experiência favorável em relação à segurança do binômio materno-fetal recomenda a alfametildopa como agente de escolha para tratamento da hipertensão das grávidas.

118 Inibidores adrenérgicos Principais reações adversas: sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção sexual. Alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena frequência, galactorreia, anemia hemolítica e lesão hepática, sendo contraindicada se há insuficiência hepática. Clonidina, destaca-se pela hipertensão de rebote, quando da suspensão brusca da medicação, e a ocorrência mais acentuada de boca seca.

119 Inibidores adrenérgicos Ação central dose min dose max posologia Alfametildopa Clonidina 0,2 0,6 2-3 Guanabenzo Moxonidina 0,2 0,6 1 Rilmenidina Reserpina* 12,

120 Vasodilatadores Diretos Vasodilatadores diretos dose min max posologia/dia Hidralazina Minoxidil 2, Mecanismo de ação: Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com consequente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica. Principais reações adversas: Pela vasodilatação arterial direta, promovem retenção hídrica e taquicardia reflexa, o que contraindica seu uso como monoterapia.

121 Alfabloqueadores Alfabloqueadores dose min max posologia/dia Doxazosina Prazosina Prazosina XL*** Terazosina Mecanismo de ação: Apresentam efeito hipotensor discreto a longo prazo como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir ao aparecimento de tolerância, o que exige o uso de doses gradativamente crescentes. Têm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo lipídico e glicídico e nos sintomas de pacientes com hipertrofia prostática benigna. Principais reações adversas: Hipotensão postural, mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpitações e, eventualmente, astenia.

122 Tratamento da HAS e a Abordagem Multiprofissional

123 Tratamento da HAS e a Abordagem Multiprofissional

124 Tratamento da HAS e o Papel do Farmacêutico Promoção da atenção farmacêutica ao paciente (orientação individual ou em grupo e acompanhamento individual do uso do medicamento (acompanhamento farmacoterapêutico); Participação em comitês para seleção e padronização de medicamentos; Gerenciamento de estoque, armazenamento correto e dispensação de medicamentos; Orientação quanto ao uso racional de medicamentos; V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão.

125 O Farmacêutico e a Equipe Multiprofissional Univers. de Oklahoma (EUA) Pacientes Ambulatoriais - Os pacientes do grupo que foram assistidos pela intervenção do profissional farmacêutico tiveram uma redução significativa na Pressão Arterial Diastólica (-2.6 mmhg, p=0.05) comparadas com o início do acompanhamento, enquanto os pacientes do grupo controle, tiveram um aumento das Pressões Arteriais tanto Diastólicas quanto Sistólicas (+1.6/+0.7mmHg, p=ns). PHARM PRACT (GRANADA) JUL;10(3): EPUB 2012 SEP 30.

126 O Farmacêutico e a Equipe Multiprofissional Univers. Técnica do Texas (EUA) - Pacientes ambulatoriais: Menor duração do seguimento terapêutico ajustes de doses até a adequação do tratamento ao paciente (7.0 vs meses, p=0.0013) nos pacientes acompanhados pelo especialista farmacêutico. Por ouro lado, houve maior frequência de visitas clinicas (10.7 vs. 3.45, p<0.0001) quando sem o acompanhamento do farmacêutico cardiologista. PHARM PRACT (GRANADA) JAN-MAR;10(1):25-32

127 Considerações Gerais SITUAÇÕES ESPECIAIS: NEGROS: Boa eficácia dos diuréticos IDOSOS: Diuréticos, bloqueadores de canal de cálcio, IECA GRAVIDEZ: Metildopa OBESIDADE: IECA ( aumentam a sensibilidade a insulina ) DIABETE MELLITO: IECA, diuréticos em baixas doses CARDIOPATIA ISQUÊMICA: Propranolol INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: Diuréticos, IECA

128 Considerações Gerais Os tiazídicos devem ser a droga de escolha na maioria dos pacientes, uso isolado ou em combinação; Algumas comorbidades são indicação para uso de outra classe de medicamentos; A maioria dos pacientes necessitará de duas ou mais drogas para atingir o nível desejado; Se a pressão encontra-se acima de 20/10 mmhg do nível desejado, iniciar 2 drogas (sendo uma diurético tiazídico);

129 Considerações Gerais A terapia mais efetiva prescrita pelo médico mais atencioso terá efeito apenas se o paciente estiver motivado; A motivação melhora quando o paciente tem experiências positivas e confia no médico; A empatia constrói a confiança e é um potente motivador; O julgamento clínico permanece soberano;

130 O maior de todos os erros é não fazer nada só porque se pode fazer pouco. Faça o que lhe for possível Sydney Smith

131 Obrigada! Contato: