INTERNATO CARDIOLOGIA DOUTORANDA BEATRIZ ZAMPAR PROF DR MARIO AUGUSTO CRAY DA COSTA

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1 INTERNATO CARDIOLOGIA DOUTORANDA BEATRIZ ZAMPAR PROF DR MARIO AUGUSTO CRAY DA COSTA

2 Plano de apresentação Introdução Evidências Combinações Hipertrofia ventricular esquerda Doença renal crônica Diabetes e Síndrome metabólica Doença arterial coronariana e cerebrovascular Referências

3 Introdução Hipertensão arterial (HA): Alta prevalência Principal fator de risco CV Altas taxas morbi-mortalidade 70% dos hipertensos necessitarão de combinação de drogas 30% dos hipertensos utilizam 4 ou mais fármacos associados

4 Introdução ESCOLHA: Eficácia redução PA Diminuir desfechos CV ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) - 26% controlavam PA com monoterapia HOT (Hypertension Optimal Treatment) - 33% controlavam PA com monoterapia LIFE (Losartan Intervention for Endpoints Reduction) - 90% necessitavam de terapia combinada

5 Introdução OBJETIVO da associação: Incremento da eficácia anti-hipertensiva Diminuir eventos adversos Considerar adesão terapêutica Mecanismos contra regulatórios - necessidade de associação Importante: compatibilidade farmacocinética e não ter desproporcionalidade de efeito

6 Introdução As associações podem ser divididas em: Preferenciais Aceitáveis Menos usuais Não usuais Critérios: Eficácia Tolerabilidade Maior possibilidade de adesão Evidências de proteção cardiovascular e renal Segurança Medidas não farmacológicas, de adequação do estilo de vida, devem ser sempre enfatizadas para o melhor controle da hipertensão e prevenção de complicações da doença.

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9 Evidências Terapia combinada X monoterapia: Redução 63% AVE Redução 46% DAC VALUE (The ValsartanAntihypertensiveLong-term Use Evaluation) INVEST (InternationalVerapamil SR andtrandolaprilstudy)! Baixar a pressão em um prazo menor reduz o risco de eventos adversos e morte.

10 Evidências ACCOMPLISH (The Avoiding Cardiovascular EventsthroughcombinationTherapy) Benazepril + Anlodipina (Grupo 1) X (Grupo 2) Benazepril + HCTZ Grupo 1: redução de 15% da morbidade e mortalidade cardiovascular nos pacientes hipertensos de alto risco cardiovascular em comparação ao outro grupo Levou a interrupção precoce do estudo pelo comitê de monitoramento de dados ONTARGET (Ongoing Telmisartan Aloneand in Combination with Ramipril Trial) ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints) Foi realizado duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina Não houve diminuição da morbi-mortalidade e até houve piora significativa da função renal além da hipotensão

11 COMBINAÇÕES

12 Combinações INIBIDORES DO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA + DIURÉTICOS Efeito adicional significativo ASSOCIAÇÃO PREFERENCIA L Atenua a ativação reflexa do SRAA pelos diuréticos e a hipocalemia Clortalidona mais efetiva HCTZ na redução da PA e desfechos CV

13 Combinações INIBIDORES DO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA + ACC Redução significativa da PA ASSOCIAÇÃO PREFERENCIA L Pela ação simpaticolítica e venodilatadora dos IECA/BRA melhora a tolerabilidade aos ACC, atenuando a taquicardia reflexa e o edema periférico IECA + ACC X IECA + Diurético -> 20% menor mortalidade CV, IAM, AVE no primeiro

14 Combinações ACC + DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Pequena redução na PA ASSOCIAÇÃO ACEITÁVEL ACC aumentam excreção renal de sódio (porém, menos que os diuréticos) Os dois fazem vasodilatação sem depleção de volume Não há efeitos desfavoráveis com essa associação (VALUE)

15 Combinações BB + DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Meta-análises mostram efeitos menos efetivos dos BB em comparação IECA/BRA/ACC/Diuréticos ASSOCIAÇÃO ACEITÁVEL BB atenuam a ativação SRAA induzida pelos diuréticos Diuréticos melhoram efetividade dos BB em afrodescendentes ou pctes com renina baixa Risco: aumentar intolerância a glicose, fadiga e disfunção sexual

16 Combinações ASSOCIAÇÃO ACEITÁVEL DIURÉTICOS TIAZÍDICOS + DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO Potencializa queda PA Preserva níveis de K: importante por sua ação vasodilatadora; evita hipocalemia Clortalidona >>> HCTZ: meia-vida mais longa, maior potência, redução desfechos CV Associação possível em individuos com função renal preservada (TFG > 50Ml/MIN/1,73M2) Risco de hipercalemia

17 Combinações ASSOCIAÇÃO ACEITÁVEL ACC + BB Efeitos complementares na redução da PA BB + ACC diidropiridinicos aceitável (evitar verapamil e diltiazem - efeito na FC e condução AV) Baixas doses de cada efeito igual a doses máximas de cada um isolado, sem os efeitos colaterais

18 Combinações IECA + BB ASSOCIAÇÃO ACEITÁVEL Pequena redução adicional da PA quando comparadas as drogas isoladas Porém, são CARDIOPROTETORAS e administradas em indivíduos com DAC e/ou insuficiência cardíaca

19 Combinações IECA + BRA Não recomendada Pequeno efeito adicional na redução da PA ASSOCIAÇÃO NÃO USUAL Mais efeitos colaterais em comparação aos agentes isolados Inibidor direto da Renina + IECA Efeito aditivo na redução da PA Não recomendada Associação não mostrou beneficío

20 Combinações BB + Agentes de ação central ASSOCIAÇÃO NÃO USUAL Clonidina e alfametildopa interferem no sistema nervoso simpático Pode causar bradicardia importante ou bloqueio AV Descontinuar o uso: hipertensão de rebote

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22 Combinação tríplice 15-20% hipertensos combinação dupla não é suficiente Associação mais racional e eficaz: IECA/BRA ACC Diurético

23 Combinação quadrupla Hipertensão resistente Escolha do quarto fármaco: faltam trabalhos, proteção CV, eficácia anti-hipertensiva combinada ASCOT: associação de bloqueador dos receptores mineralocorticoides como melhor opção Em caso de intolerância ou não alcançando a meta pressórica: clonidina, BB ou vasodilatadores diretos

24 Estratégia na hipertrofia ventricular esquerda HVE presente em 36-41% dos pacientes hipertensos: preditor de complicação CV Apresentam 2-4 vezes risco maior de eventos cardíacos e cerebrovasculares Lesão em órgão-alvo configura alto ou muito alto risco CV Monoterapia: BRA/IECA Terapia dupla ou tripla: mais eficaz redução da PA, redução massa VE, menor mortalidade CV ACC, BB, diuréticos

25 Doença renal crônica DRC nos HA! sobrecarga de volume e maior ativação SRAA Se não há proteinúria: pode-se iniciar tto com diurético (retenção hidrossalina) Terapia combinada: IECA/BRA droga essencial, reduz progressão da DRC ACC: 2 ou 3 opção no tto da HA em paciente renal crônico - podem reduzir proteinuria (não diidropiridinicos, verapamil e diltiazem) Antagonistas aldosterona: reduzem proteinuria quando associados a IECA/BRA (3 ou 4 opção; cuidar hipercalemia) BB: apenas quando há DAC ou IC

26 DM e síndrome metabólica Alto risco CV --> terapia combinada Preferencia: IECA/BRA + ACC Terceiro fármaco: diurético tiazídico em baixas doses

27 Doença arterial coronariana e cerebrovascular Pós-infarto: preferencial BB + IECA (se intolerância, BRA) Cerebrovascular: tiazídicos + IECA bem aceita ACC restrito aos eventos cerebrais agudos (apos 6h do evento ou PA > 180/115 mmhg)

28 Referências Rui Póvoa, Weimar Sebba Barroso, Andrea A Brandão. I Posicionamento Brasileiro sobre Combinação de Fármacos Anti-Hipertensivos. Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2014; 102(3): Sociedade Brasileira de Hipertensão Arterial, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens. 2010;13(1):1-68.

29 Diurético tiazídico Eleição para idosos e afrodescendentes de qualquer idade Mecanismo de ação: age no TCD inibindo reabsorção de sódio elimina sódio e água. Após 30d tem efeito vasodilator inespecífico. Ex: HCTZ (máx 25mg), CLORTALIDONA (máx 25mg), INDAPAMIDA (máx 2,5mg). Efeitos colaterais: Hipo: Na, K, Mg, volemia; Hiper: glicemia, lipidemia e uricemia. Contra indicação: Hiperuricemia COM GOTA e clearence < 30ml/min.

30 Betabloqueadores B1 e B2 : Propranolol e Nadolol. B1: Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol. Alfa e Beta: Labetalol, Carvedilol. Mecanismo de ação: bloqueia receptores B1 nos miócitos diminui contratilidade e atua no sistema de condução, diminuindo FC. Ino e cronotropico negativos, ou seja, diminui débito cardíaco. Dois outros efeitos: bloqueio B1 no aparelho justaglomerular (diminuindo liberação de renina) e diminui influxo simpático do sistema nervoso central.

31 Betabloqueadores Indicações: Efeito antianginoso e antiarrítmico Boa resposta em brancos, jovens, hipercinéticos Pós-IAM e na IC sistólica Tremor essencial, migrânea e taquiarritmias Contraindicações: Absolutas: doença broncoespastica, glaucoma de ângulo fechado, insulinodependentes. Relativas: doença vascular periférica, DPOC controlado, DM tipo 2 optar por seletivos! Podem diminuir sensibilidade a insulina (bloqueio beta das ilhotas pancreáticas) Tendência a não ser usado em monoterapia

32 Tratamento IECA Mecanismo de ação: inibe ECA, diminui formação de angiotensina II efeito vasoconstritor direto e liberação de aldosterona. Há degradação bradicinina e isso contribui para o controle da PA (quimase). Vasodilatador arterial ( RVP) e venodilatador ( retorno venoso) Benefícios: Remodelamento cardíaco, nefroprotetor, melhora proteinúria, reduz hipertrofia ventricular, reduz rigidez vascular, melhora claudicação intermitente, previne recidiva de FA, efeito antianginosos discretos.

33 Tratamento IECA Escolha: IC, isquemia coronária, nefropatia crônica diabética ou nãodiabética Não usar na GRAVIDEZ! Os IECA podem População beneficiada: hipertensão renovascular, jovens brancos, idosos, previnem causar hipocalemia danos fetais por diuréticos, e morte fetal (menor quando efetividade em negros) administrados nos dois últimos trimestres da gestação. Efeitos colaterais: Tosse em 10% dos pacientes (bradicinina) Angioedema efeito colateral raro edema dos olhos, boca, laringe, membros inferiores, insuficiência respiratória. Dx diferencial com anafilaxia. Captopril. Nefropatia membranosa

34 BRA Mecanismo de ação: inibem vasoconstrição e a liberação da aldosterona através do bloqueio do receptor AT1. Acarretam vasodilatação arterial e venosa. Exemplos: Losartan, Valsartan, Candesartan Losartan: efeito uricosúrico, indicado hiperuricemia Droga de eleição quando o paciente tem tosse (IECA). É a melhor droga no DM 2 sem nefropatia pelo seu efeito nefroprotetor. LIFE (2002) IECA! BRA

35 Antagonistas dos canais de cálcio Mecanismo de ação: reduzem o influxo de cálcio através do bloqueio dos canais na membrana celular. Vasodilatação da arteríola aferente (eleva TFG efeito natriurético) Diidropiridinas (vasosseletividade) agem na musculatura lisa vascular (principalmente artérias e arteríolas) vasodilatadores periféricos com redução do DC - NIFEDIPINA Não Diidropiridinas (cardiosseletividade) ação vascular menos intensa, porém importante ação cardíaca (ino, crono e dromotropismo negativos) Benzotiazepina DILTIAZEM Fenilalquilaminas VERAPAMIL

36 Antagonistas dos canais de cálcio Mecanismo de ação: reduzem o influxo de cálcio através do bloqueio dos canais Superior na aos membrana BB e IECA na celular. raça negra Vasodilatação da arteriola aferente Efeitos (eleva não TFG são inibidos efeito por natriurético) AINEs Efeitos antianginosos vasodilatação coronariana 3º escolha para nefroproteção 1 IECA, 2 BRA Diidropiridinas (vasosseletividade) agem na musculatura lisa vascular (principalmente artérias e arteríolas) vasodilatadores periféricos com redução do DC Não Diidropiridinas (cardiosseletividade) ação vascular menos intensa, porém importante ação cardíaca (ino, crono e dromotropismo negativos) Benzotiazepina DILTIAZEM Fenilalquilaminas VERAPAMIL

37 Tratamento antagonistas dos canais de cálcio Mecanismo de ação: reduzem o influxo de cálcio através do bloqueio Em dos 10% canais dos pacientes na membrana rápida vasodilatação: celular. Vasodilatação cefaléia, da arteríola aferente (eleva TFG efeito natriurético) rubor facial e edema maleolar Podem descompensar IC sistólica e causar até BAV Cefaléia e edema periférico Diidropiridinas (vasosseletividade) agem na musculatura lisa vascular (principalmente artérias e arteríolas) vasodilatadores periféricos com redução do DC - NIFEDIPINA Não Diidropiridinas (cardiosseletividade) ação vascular menos intensa, porém importante ação cardíaca (ino, crono e dromotropismo negativos) Benzotiazepina DILTIAZEM Fenilalquilaminas VERAPAMIL

38 Tratamento HAS X Outras condições do paciente Idosos ou afrodescendentes tiazídicos ou ACC Brancos < 65 anos tiazídicos ou BB ou IECA ou AA II DM 2 sem nefropatia AA II, podemos IECA TIAZI BB ACC NEFROPATIA estabelecida diabética ou não diabética IECA ou AA II Doença arterial periférica melhor droga: ACC

39 tratamento HAS X Outras condições do paciente IC sistólica IECA ou AA II + BB + diurético + espironolactona Angina estável BB ou ACC Hipertensão e migrânea Propranolol (BB) Jovem com litíase renal (hipercalciuria idiopática) tiazídico (inibe excreção de cálcio urinaria) Idoso com osteoporose tiazídico (inibe excreção urinária de cálcio)

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