TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSÃO

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1 UNITERMOS TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSÃO HIPERTENSÃO; HIPERTENSÃO/tratamento. Silvia Gelpi Mattos Jeziel Basso Verena Subtil Viuniski Carlos Eduardo Poli de Figueiredo KEYWORDS HYPERTENSION; HYPERTENSION/therapy. SUMÁRIO A hipertensão arterial sistêmica (HAS) afeta cerca de 30% da população adulta mundial. Pode ser definida como a elevação persistente da pressão arterial (PA) acima de 140/90 mmhg. Em cerca de 5-10% dos hipertensos, identifica-se uma causa secundária de HAS. Contudo, a maioria dos pacientes apresenta o que chamamos de HAS essencial ou primária. As medidas não-farmacológicas para controle de HAS incluem redução de peso, redução de consumo de sal e bebidas alcoólicas, aumento do consumo de frutas e verduras e prática de atividade física regular. O tratamento medicamentoso deve ser individualizado conforme a raça, idade, clínica e risco cardiovascular. SUMMARY Arterial Hypertension (AH) affects nearly 30% of the worldwidepopulation. It can be defined as persistent blood pressure elevation over 140/90 mmhg. In nearly 5-10% of the hypertensive patients, one can identify a secondary cause of HA, however, the most patients havewhat we define as primary or essential HA. Non-pharmacological treatment for AH control include weight loss, reduction of salt and alcohol intake, increased consumption of fruits and vegetables and regular physical activity. The pharmacological treatment must be individualized according to ethnicity, age, clinic, and cardiovascular risk.

2 INTRODUÇÃO A HAS é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). É importante fator de risco cardiovascular e pode resultar em alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo. HAS é uma importante causa de morbimortalidade em todo o mundo com alta prevalência e baixas taxas de controle, é um dos principais fatores de risco modificáveis para doença renal, cardio e cérebrovascular e um dos mais importantes problemas de saúde pública. O tratamento medicamentoso da HAS é indicado após o diagnóstico de níveis elevados e sustentados de PA, exclusão do efeito do avental branco (EAB), estratificação de risco cardiovascular, avaliação de hipertensão arterial secundária e implementação de tratamento não-medicamentoso. Nesta revisão abordaremos as opções para o tratamento medicamentoso sem considerar as emergências hipertensivas. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO O objetivo primordial do tratamento da HAS é a redução da morbimortalidade cardiovascular. Assim, os anti-hipertensivos devem reduzir tanto a pressão arterial como os eventos associados. Os diuréticos tiazídicos foram a primeira classe de medicamento com a qual se teve comprovada diminuição de pressão e de eventos cardiovasculares (ECV). Contudo, outros estudos comprovam diminuição de complicações da HAS com betabloqueadores (BB), inibidores da enzima conversora da angiotensina (ieca), bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina (BRA II) e antagonista dos canais de cálcio (ACC). O tratamento medicamentoso está indicado para pacientes resistentes a tratamento não-medicamentoso por três meses, em pacientes com risco cardiovascular médio, alto ou muito alto. Diuréticos O diurético primeiramente atua diminuindo o volume extracelular por depleção de água e sódio. Após quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e há redução da resistência vascular periférica (RVP). Tiazídicos Os tiazídicos (hidrocorotiazida, clortalidona, indapamida) inibem a reabsorção de sódio e cloro no túbulo distal do néfron, aumentando a excreção de potássio e magnésio e diminuindo a excreção de cálcio e ácido úrico. São, geralmente, usados como primeira opção de tratamento da HAS, ou em associação com outras classes de drogas, e são os mais prescritos para tratamento da HAS. São indicados para idosos, negros e obesos. Gota é uma

3 contraindicação relativa, pois pode aumentar os níveis de ácido úrico. Pode causar hipocalemia, e muitas formulações incluem diuréticos poupadores de potássio (Amilorida e Triantereno) para evitar redução do potássio sérico. O uso de AINES pode reduzir seus efeitos, assim como dos outros anti-hipertensivos. Diuréticos de alça Os diuréticos de alça (furosemida, bumetamida) são os de maior potência diurética. Atuam inibindo a reabsorção de sódio e cloro na porção ascendente da alça de Henle, aumentando a excreção de potássio, hidrogênio e cálcio e diminuindo a excreção de ácido úrico. São reservados para HAS associada a insuficiência renal moderada/grave e na insuficiência cardíaca grave. Possui contra-indicações semelhantes aos tiazídicos. Diuréticos poupadores de potássio A espironolactona é um diurético poupador de potássio pelo efeito antagonista da aldosterona e promove a excreção de sódio, cloro e água, retendo hidrogênio e potássio. São os diuréticos de menor potência e são utilizados associados a outros hipertensivos para prevenção de hipopotassemia. Deve ser usado com cautela por paciente com perda de função renal em uso de drogas que atuem no eixo renina-angiotensina pelo risco de hiperpotassemia. É particularmente útil em HAS refratária. Inibidores adrenérgicos Ação central Estimulam os receptores alfa-2-adrenérgicos pré-sinápticos no SNC (clonidina e metidopa), reduzindo o tônus simpático. Seu efeito hipotensor, como monoterapia, é discreto, mas pode ser associado quando há evidência de hiperatividade simpática. A metildopa é indicada para gestantes por sua segurança no binômio mãe-feto. Beta-bloqueadores (BB) Os beta-bloqueadores (atenolol, propanolol, metoprolol e outros) reduzem o débito cardíaco, inibem a secreção de renina, promovem a readaptação dos barorreceptores e diminuem as catecolaminas nas sinapses nervosas. Não se indica o uso de BB como droga de primeira linha no tratamento da HAS, pois possui um fraco efeito na prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) e de doença coronariana (DCA) quando comparado com outras classes anti-hipertensivas. São indicados para pessoas com alto risco de ECV e na prevenção de um segundo infarto agudo do miocárdio (IAM).

4 Os BBs de primeira e segunda-geração são contra-indicados em pacientes com asma, DPOC e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus. Alfa-bloqueadores Pouco uilizados como monoterapia devido ao seu efeito hipotensor discreto em longo prazo, induzem tolerância, provocam hipotensão postural e apresentam maior ocorrência de insuficiência cardíaca. A doxasozina é o principal representante deste grupo. Vasodilatadores Atuam promovendo relaxamento da musculatura lisa arteriolar, promovendo vasodilatação e redução da RVP. Os vasodilatadores (hidralazina, minoxidil) aumentam a atividade simpática reflexa, promovendo taquicardia (indica associação com BB), retenção hídrica (indica associação com tiazídico) e aumento da atividade do sistema renina-angiotensina. Antagonista dos canais de cálcio (ACC) Os ACC (verapramil, diatizem) atuam como vasodilatadores, ao diminuirem a concentração de cálcio na musculatura lisa vascular, reduzindo a RVP. São anti-hipertensivos eficazes, com poucos efeitos colaterais e que reduzem a morbimortalidade cardiovascular. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) São antagonistas da enzima carboxipeptidase, que converte angiotensina I em angiotensina II, um potente vasoconstritor. Atuam reduzindo a resistência arteriolar e venular, promovendo aumento do débito cardíaco (DC). São eficazes em pacientes com ICC, especialmente se redução de função sistólica, e com alto risco para doença aterosclerótica. Os ieca (captopril, enalapril, ramipril e outros) ainda reduzem a morbimortalidade de pacientes hipertensos e são úteis na prevenção secundária de AVC. A principal contra-indicação é estenose bilateral de artérias renais, pois pode levar a insuficiência renal aguda, ao reduzir a filtração glomerular. Em pacientes com insuficiência renal crônica podem agravar hiperpotassemia. O principal efeito adverso é a tosse seca. Bloqueadores dos receptores AT1 de angiotensina II (BRA) Os BRA (losartana, valsartana, candesartana e outros) antagonizam a ação da angiotensina, promovendo relaxamento da musculatura lisa vascular, aumentando a excreção de água e sal pelos rins e reduzindo o volume

5 plasmático. São eficazes no tratamento da HAS, principalmente, na população com alto risco cardiovascular, em pacientes com ICC e em diabéticos. Inibidor diretos da renina Um dos últimos medicamentos lançados no mercado foi o alisquireno que promove uma inibição direta na ação da renina e consequentemente diminui a formação do vasoconstritor angiotesina II. O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO POR POPULAÇÕES Como já visto anteriormente, os tiazídicos são geralmente usados como primeira opção de tratamento. Contudo, algumas situações indicam terapias específicas. Pacientes com doença coronariana isquêmica, como a angina estável, preferencialmente iniciam o tratamento com BB, pois além da redução de PA, há diminuição de sintomas anginosos, do DC, da frequência cardíaca e da condução atrioventricular, diminuindo a demanda de oxigênio. Se há contraindicação ao BB ou se há necessidade de associação, ACC podem ser utilizados. Muitos hipertensos são também diabéticos. Estudos comprovam benefícios no tratamento com diurético, BB, IECA, BRA e ACC. Tais pacientes, geralmente, necessitam de terapia combinada. A principal associação utilizada são os tiazídicos com os ieca. A associação Americana de Diabetes (ADA) recomenda para pacientes com mais de 55 anos e com risco de doença cardiovascular o uso de ieca e para pacientes com doença coronariana estabelecida o uso de BB. Os negros respondem menos a monoterapia e podem necessitar de terapia combinada para tratar HAS. Respondem melhor ao uso de diuréticos ou ACC. Pacientes com hipertrofia ventricular esquerda tem maior redução de massa ventricular com o uso de ieca. Idosos têm particular benefício no tratamento da HAS com perda de peso e redução da ingesta de sódio. A terapia medicamentosa inicial é realizada com tiazídicos em baixa dosagem. Este grupo tem maior benefício com a associação de BB. Pessoas que sofrem com hipotensão postural são contraindicadas a usar diuréticos e nitratos, pois estes agravam o sintoma, principalmente, em idosos. Mulheres que desejam gestar não devem usar ieca ou BRA II pelo risco de malformação fetal. Diuréticos são indicados para idosas por diminuir o risco de fratura de quadril. Gestantes devem usar preferencialmente metildopa. REFERÊNCIAS 1. US Department Of Health And Human Services. The Seventh Report f the Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure; 2004.

6 2. Sociedade Brasileira de Cardiologia/ Sociedade Brasileira de Hipertensão/ Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. J Brasil Nefrol 2010; 32(supl.1). 3. Flack JM, Nasser SA, Levy PD. Therapy of hipertension in african americans. Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11(2): Dickerson LM, Pharm D, Gibson MV. Management of hypertension in older persons. Am Fam Physician Feb 1;71(3): Goodman LS. Brunton LL, Lazo JS. Goodman e Gilman As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 11ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 2006.