Cultura da Segurança do Paciente: Empoderamento da Média Liderança

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Eric Bacelar Nunes
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2 Cultura da Segurança do Paciente: Empoderamento da Média Liderança Priscila Martins Delgado Coordenadora da Gestão de Risco e Segurança Assistencial Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Sírio Libanês priscila.mdelgado@hsl.org.br

3 Cultura de Segurança

4 Cultura de Segurança

Cultura de Segurança Pode-se afirmar que uma cultura de segurança positiva é composta por 4

Os dados precisam ser analisados e o feedback às equipes sobre as ações tomadas.

conhecer a linha que separa os comportamentos aceitáveis dos refutáveis.

Cultura Flexível: Respeita as habilidades das equipes operacionais, permitindo que elas tenham autonomia

5 Cultura de Segurança Pode-se afirmar que uma cultura de segurança positiva é composta por 4 subcomponentes: Cultura de Reporte: Pessoa sente-se preparada para notificar erros e quase erros. Os dados precisam ser analisados e o feedback às equipes sobre as ações tomadas. Cultura Justa: Atmosfera de confiança em que as pessoas são encorajadas a informar processos inseguros e conhecer a linha que separa os comportamentos aceitáveis dos refutáveis. Não significa ausência de responsabilização. Cultura Flexível: Respeita as habilidades das equipes operacionais, permitindo que elas tenham autonomia para passarem o controle local aos profissionais mais experientes, quando necessário. Cultura de Aprendizagem: Consolidação dos resultados, onde as experiências são compartilhadas, que geram a implementação de grandes reformas, quando necessário e indicado.

6 Exemplos de Cultura de Segurança

7 Primeiro Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, produzido pelo IESS e Faculdade de Medicina da UFMG 2017 BMJ 2016; 353 Medical error the third leading cause of death in the US (Published 03 May 2016)

8 Patient Safety Overview IsQua 21st International Conference Amsterdam RAI, The Netherlands October 2004

9 Angústia Falta de Transparência Medo Distanciamento Falta de Suporte à Família Arrogância Desconfiança Atrasos Dor Insegurança Falta de Escuta Falta de Informação Frieza Foco na Doença Desatenção Incerteza Comunicação Ineficaz Desrespeito Pressa Soberba Falta de Decisão Compartilhada

10 O que os Paciente desejam?

11 Respeito Experiência Suporte à Família Acolhimento Segurança Empatia Transparência Parceria Humildade Escuta Ativa Proatividade Confiança Informação Compaixão Controle de Dor Ambiente de Cura Biografia do Paciente Qualidade Acurácia

12 Estratégias Aprendizagem Coletiva Engajamento da liderança e envolvimento dos profissionais Cultura Justa

13 Estratégias Comunicação Efetiva

14 Estratégias

15 O comprometimento da liderança deve ser visível e repetidamente demonstrado em todas as áreas da organização. Isso possibilitará criar uma visão compartilhada da importância da segurança.

Promoção de treinamentos em segurança; Suporte a

16 Priorização da segurança Orçamento dedicado à segurança; Criação de oportunidades para falar sobre segurança; Promoção de treinamentos em segurança; Suporte a profissionais qualificados no desempenho da função de gestão de riscos.

17 Percepção de Valor pelo Paciente Excelência = Hard Skills + Soft Skills ENGAJAMENTO DOS PROFISSIONAIS Cultura de de Cuidado Centrado no no Paciente Ambiente de de Respeito e Colaboração e (Trabalho em em Equipe)

18 Equipes e Pacientes estão pedindo ajuda Ouvidoria Pesquisas de Satisfação, Burnout e Engajamento Transição Cultural (Percepção de Valor pelo Paciente + Relações Humanas) Desafios crescentes da Liderança Necessidade de preparação da Liderança Formal e Informal

19 LUKE JENKINS 2001 LEWIS W. BLACKMAN 2000 JONNIE MEEK 2014

Segunda Vítima" refere-se ao profissional de saúde que apresenta sofrimento emocional diante de alguma falha durante o processo de

Susanne Ullström, Magna Andreen Sachs, Johan Hansson, John Øvretveit, Mats Brommels.

BMJ Quality & Safety Online First, published on 15 November 2013 as 10.

20 Segunda Vítima" refere-se ao profissional de saúde que apresenta sofrimento emocional diante de alguma falha durante o processo de cuidado que tenha levado a dano ao paciente. Este sentimento tem se mostrado similar àquela do paciente, ou seja, a Primeira Vítima". Susanne Ullström, Magna Andreen Sachs, Johan Hansson, John Øvretveit, Mats Brommels. Suffering in silence: a qualitative study of second victims of adverse events. BMJ Quality & Safety Online First, published on 15 November 2013 as /bmjqs Eva Van Gerven, Luk Bruyneel, Massimiliano Panella, Martin Euwema, Walter Sermeus, Kris Vanhaecht. Psychological impact and recovery after involvement in a patient safety incident: a repeated measures analysis. Van Gerven E, et al. BMJ Open 2016;6:e doi: /bmjopen

21 Como lidar com as Falhas? Hight Reliability Organization (HRO) Organização Altamente Confiável Antecipar o inesperado Incorporar consistência Coordenar Inovação

Segurança em Saúde Antecipação do Problema Contenção de Eventos inespera dos Organização de Alta Confiabilidade Liderança Consciente Orientação e Aprendiza gem Cultura Justa Identificação de ameaças

22 Segurança em Saúde Antecipação do Problema Contenção de Eventos inespera dos Organização de Alta Confiabilidade Liderança Consciente Orientação e Aprendiza gem Cultura Justa Identificação de ameaças potenciais e no gerenciamento do processo de interrupção inesperado. Integra duas abordagens relevantes: prevenção de eventos organizações resilientes. Serena Andriulo, Maria Antonietta Arleo, Filippo de Carlo, Maria Grazia Gnoni, Mario Tucci. Effectiveness of maintenance approaches for High Reliability Organizations. IFAC- PapersOnLine 48-3 (2015)

23 Segurança em Saúde Hight Reability organizing (HRO) Assesment Internal Team Finding and Recommendations September 26-28,2017

$Princípios de organização de alta confiabilidade: Preocupação com o fracasso/ falha Relutância para simplificar Sensibilidade às operações Compromisso com a$ Becoming a high reliability organization. Christianson et al. Critical Care 2011, 15:314. Kathleen M. Sutcliffe. High reliability organizations (HROs).

Becoming a high reliability organization. Christianson et al. Critical Care 2011, 15:314. Kathleen M. Sutcliffe. High reliability organizations (HROs).

24 Princípios de organização de alta confiabilidade: Preocupação com o fracasso/ falha Relutância para simplificar Sensibilidade às operações Compromisso com a Resiliência Diferença ao conhecimento Marlys K Christianson, Kathleen M Sutcliff, Melissa A Miller and Theodore J Iwashyna. Becoming a high reliability organization. Christianson et al. Critical Care 2011, 15:314. Kathleen M. Sutcliffe. High reliability organizations (HROs). Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 25 (2011) Luke Yip & Brenna Farmer. High Reliability Organizations Medication Safety. J. Med. Toxicol. (2015) 11: DOI /s

25 Todo sistema é perfeitamente desenhado para produzir o resultado que obtém Paul Batalden

26 Obrigada Priscila Martins Delgado ou

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