1. Breve introdução ao problema 2. Porquê começar? 3. Como começar? 4. Aprender com os outros 5. Síntese final

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1 Primum non nocere Gestão da segurança do doente e eventos adversos Margarida Eiras margarida.eiras@estesl.ipl.pt Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa Sumário 1. Breve introdução ao problema 2. Porquê começar? 3. Como começar? 4. Aprender com os outros 5. Síntese final 1

2 A problemática do erro Centrada na pessoa Centrada no sistema Enfoque humanos são falíveis; erro do indivíduo; erros são de esperar; esquecimento; erros são consequências; desatenção; erros não são causas desmotivação; negligência, Não podemos mudar a condição humana mas podemos mudar as condições em que os humanos trabalham Reason J., BMJ, 2000; 320: Modelo do queijo suíço (James Reason, 2000) Identificação de buracos no sistema Identificação das barreiras e defesas 2

3 Evento sentinela Evento adverso Incidente Near miss Há queixa Há fractura Há queda Há condições para a queda O ratio de Heinrich Fatal Accident 1 on-fatal accidents 10 Reportable incidents 30 Unsafe acts 600 3

4 Near miss qualquer situação ou evento que poderia ter terminado em acidente. Incidente qualquer situação ou evento não esperado que pode ou não causar danos. Evento adverso efeito não desejado que resulta da intervenção de cuidados de saúde ou da sua falta, mas não da doença ou do estado do doente Evento sentinela ocorrências inesperadas envolvendo morte, danos físicos ou psicológicos graves Segurança do doente - prestação de cuidados de saúde livre de qualquer tipo de dano Erro - falha na concretização de uma acção conforme planeada ou ainda a utilização de um plano de acção incorrecto, para atingir um determinado objectivo 1. Breve introdução ao problema 2. Porquê começar? 3. Como começar? 4. Aprender com os outros 5. Síntese final 4

5 To Err is Human: Building a Safer Health System (IOM, 1999) Hospitais USA / mortes/ano em resultado de erros médicos mortes evitáveis relacionadas com o medicamento Custos estimados de 17/29 biliões de dólares Erros médicos no internamento - 8ª causa de morte Estima-se que em Portugal o número de mortes evitáveis seja 1.300/2.900, 30% superior do que com a SIDA (Fragata, 2004). Austrália (Wilson et al, 1995) mortes/ano por erros médicos. UK (Department of Health Expert Group, 2000) incidentes/ano causam dano a doentes hospitalizados. Estima-se o custo em 2 biliões (> tempo de hospitalização) Canadian Adverse Events Study (2004) 7% das admissões hospitalares ocorriam eventos adversos, e estimou que 9.000/ Canadianos morrem/ano após um erro evitável (Roos Baker et al, 2004). Nova Zelândia, Dinamarca e países desenvolvidos em colaboração com WHO, 1 em 10 pessoas que recebam cuidados de saúde sofrerão de danos evitáveis. 5

6 Taxas de AE em meio hospital Estudo n Ano País AE (%) Brennan et al US 3.7 Wilson et al Austrália 16.6 Thomas et al US 2.9 Vincent et al UK 10.8 Baker et al Canadá 7.5 Foster et al Canadá (urgência) 6 6

7 1. Breve introdução ao problema 2. Porquê começar? 3. Como começar? 4. Aprender com os outros 5. Síntese final Declaração de Luxemburgo, Patient Safety Making it Happen! É um direito dos doentes ter a expectativa de que sejam feitos todos os esforços para garantir a sua segurança enquanto utilizadores dos serviços de saúde. Recomendações às Instituições Europeias Desenvolvimento de 6 acções conjuntas no grupo de países da EU mas também com organizações de fora, como a Aliança da WHO 7

8 Declaração de Luxemburgo, Patient Safety Making it Happen! Recomendações às Autoridades Nacionais Desenvolvimento de 10 acções: a) Acesso e garantia da confidencialidade de dados pessoais b) Implementação e análise de um sistema de notificação de eventos adversos de base nacional, voluntário e confidencial c) Introdução de rotinas de gestão do risco d) Optimização das novas tecnologias e) Criação de fóruns nacionais f) Inclusão da segurança do doente na formação dos profissionais g) Criação de uma cultura de aprendizagem pelo erro Recomendações aos Prestadores de Cuidados de Saúde Desenvolvimento de 3 acções que visem a implementação de projectos em colaboração entre prestadores, profissionais e doente/familiares Recomendation Rec(2006)7 Council of Europe Committee of ministers to member states on mangement of patient safety and prevention of adverse events in health care Recomendações (11 áreas): (i) Assegurar que a segurança do doente é factor prioritário nas politicas de melhoria da qualidade; (ii) Desenvolver uma política de segurança do doente coerente e em rede que: a) promova uma cultura de segurança em todos os níveis de cuidados; b) adopte um desenho do sistema de forma pró-activa e preventiva; c) assumida como uma prioridade da liderança; d) enfatize a importância de aprender pelos incidentes (iii) Promover o desenvolvimento de um sistema de notificação de incidentes (iv) Analisar outras fontes de informação como queixas dos doentes (v) Promover programas de formação para todos os profissionais 8

9 Recomendation Rec(2006)7 Council of Europe Committee of ministers to member states on mangement of patient safety and prevention of adverse events in health care (vi) Desenvolver indicadores válidos (vii) Criar plataformas de cooperação internacional para partilha de experiências e de conhecimento (viii) Promover a investigação (ix) Produzir relatórios periódicos (x) Implementar as medidas em apêndice (xi) Traduzir este documento e desenvolver estratégias locais que permitam a sua implementação Recomendation Rec(2006)7 Council of Europe Committee of ministers to member states on mangement of patient safety and prevention of adverse events in health care Apêndice A. Prerequisitos B. Culturas de segurança C. Avaliação da segurança do doente o papel dos indicadores D. Sistemas de notificação E. Segurança do medicamento F. Factores humanos G. Empowerment do cidadão e sua participação H. Formação I. Research Agenda J. Enquadramento legal K. Implementação da política de segurança do doente 9

10 Recomendation Rec(2006)7 Council of Europe Committee of ministers to member states on mangement of patient safety and prevention of adverse events in health care Envolvimento dos profissionais desde o início do processo Feedback a todos os profissionais e doentes envolvidos num incidente Ênfase num sistema não burocrático Implementação de uma learning organisation Publicitação de acções e resultados Avaliação quantitativa contínua das políticas de segurança do doente Linhas de financiamento a nível nacional 1. Breve introdução ao problema 2. Porquê começar? 3. Como começar? 4. Aprender com os outros 5. Síntese final 10

11 USA National Steering Committee on Patient Safety Canadian Patient Safety Institute UK Australian Council for Safety and Quality in Health Care Din 11

12 Sistemas de report/notificação The belief that one day it may be possible for the bad experience suffered by a patient in one part of the world to be a source of transmitted learning that benefits future patients in many countries is a powerful element of the vision behind the WHO World Alliance for Patient Safety. Característica Consequência: dos sistemas de saúde: O mesmo erro ocorre muitas vezes Dificuldade em aprender com O mesmo erro ocorre em muitos os próprios erros ambientes diferentes Falta de partilha da Os doentes continuam a sofrer informação danos evitáveis 12

13 Que solução para o problema? Sistemas de notificação Objectivo das guidelines: Facilitar o desenvolvimento ou melhoria de sistemas de notificação Principais princípios dos sistemas de notificação: (i) Aprender a partir de falha dos sistemas de saúde; (ii) Deve ser seguro (sem consequências para os profissionais); (iii) A notificação só é válida se conduzir a uma resposta construtiva; (iv) Deve disseminar informação, criar recomendações de mudança e propor soluções Dados conhecidos (i) 400 pessoas morrem/ano envolvendo dispositivos médicos (ii) eventos adversos são notificados por reacção ao medicamento (iii) pessoas com passagem por instituições psiquiátricas cometeram suicídio (iv) queixas relacionadas com o tratamento, são entregues nos hospitais (v) 400 milhões/ano são gastos em resultados das queixas (vi) 1bilião, custo estimado para as infecções hospitalares (15% poderiam ser evitáveis) (vii) /ano eventos adversos (em 10% das admissões) (viii) 2 biliões/ano de custos por dias de internamento adicionais 13

14 Medo de represálias Enfoque na pessoa Resposta a eventos adversos Passado Bases de dados dispersas Divulgação de resultados irregular Formação individual Foco de atenção no erro da pessoa Falta de consciência sobre gestão do risco Soluções a curto prazo Aprendizagem passiva Circulo fechado de partilha do erro Futuro Politicas de notificação livres de culpa Imparcialidade Bases de dados coordenadas Divulgação de resultados sistemática Formação em equipa Abordagem pelo sistema Sensibilização para a gestão do risco Redução do risco de forma sustentável Aprendizagem activa Partilha alargada da informação Adaptado de An Organization with a Memory, 2005, p.79 envolvimento da liderança estratégia de gestão do risco Síntese final cultura de segurança aberta e justa dar voz ao doente banco de soluções sistema de notificação partilha de soluções de segurança 14