PROCEDIMENTO METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO DO RISCO. Aplicável a todos os Profissionais de Saúde do Hospital de Magalhães Lemos, E.P.E.

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1 OBJECTIVO Estabelecer e descrever a metodologia adoptada pelo HML, EPE para a Avaliação Continua do Risco nos Serviços/Unidades e no processo de Notificação do Acontecimento Adverso (AA). RESPONSABILIDADES Compete ao Conselho de Administração a divulgação e ao Gabinete de Gestão do Risco (GGR), aos Directores/Responsáveis de Departamentos/Serviços/Unidades e Gestores do Risco Local a sua implementação. INTRODUÇÃO A Gestão do Risco garante um conjunto de medidas que, através de uma abordagem sistemática dos riscos em todos os Departamentos/Serviços/Unidades do Hospital, visa prever, identificar e minimizar a ocorrência de acontecimentos adversos decorrentes da actividade clínica e não clínica que determinem danos na saúde física ou psicológica de doentes e profissionais e/ou danos patrimoniais. A Avaliação Contínua do Risco nos Departamentos/Serviços/Unidades e a Notificação do Acontecimento Adverso constituem os pilares da Gestão do Risco e permitem uma análise do risco efectiva e actualizada. A Análise do Risco deve ser desenvolvida de acordo com uma metodologia simples que permita estimar o risco clínico e não clínico a partir de uma combinação da probabilidade de ocorrência de um evento perigoso e da gravidade dos danos dele potencialmente resultante. O principal objectivo da Avaliação do Risco é identificar, registar, analisar e implementar politicas de prevenção e minimizar os riscos identificados, conferindo acção imediata aos riscos elevados. CONCEITOS/MODO DE NOTIFICAÇÃO/ANÁLISE/TRATAMENTO DE AA POL.001.GGR Os conceitos básicos na área do Risco, o modo de notificação dos acontecimentos adversos, as atribuições de análise/ triagem/ tratamento destes, em razão da sua tipologia, encontram-se definidos na POL.001.GGR Sistema de Notificação de Acontecimentos Adversos. CLASSIFICAÇÃO DO RISCO 1. Matriz do risco A Avaliação e Classificação do Risco englobam o processo de estimativa do grau do risco e de decisão da sua aceitabilidade (riscos aceitáveis e riscos inaceitáveis). A estimativa do risco é uma parte essencial do programa de gestão do risco. Gestão do Risco 24/05/

2 A análise combina estimativas de probabilidade (ou frequência) e de consequência (ou gravidade). O grau de um dado risco é estabelecido utilizando uma grelha bidimensional figurando a probabilidade num eixo e a consequência noutro. A grelha do risco abrange vários tipos de riscos, designadamente, riscos de natureza clínica, riscos de higiene e segurança, riscos de reputação institucional, riscos financeiros. 2. Modo de utilização da matriz do risco Nas páginas seguintes apresentam-se quatro tabelas (grelhas): Quadro I Avaliação da Gravidade das Consequências de um Risco Identificado Quadro II Avaliação da Probabilidade de Ocorrência de um Efeito Adverso Quadro III Quantificação do Grau do Risco: Consequência x Probabilidade (C x P) Quadro IV Prioridades de intervenção em função do grau do risco Para estimar o grau do risco, utilizando as tabelas, procede-se do seguinte modo: Define-se explicitamente o risco com referência às consequências adversas que podem resultar a partir desse risco. Utiliza-se o Quadro I para determinar o potencial ou efectivo grau de consequência (C) do risco sob avaliação. Utiliza-se o Quadro II para determinar o grau de probabilidade (P) para o referido efeito adverso (consequência). Quando possível, gradua-se a probabilidade associando-a a uma frequência prédeterminada para o efeito adverso. Tal não se revelando exequível, poderá atribuir-se uma probabilidade de produção do efeito adverso no decurso de um dado período de tempo (por exemplo, o tempo de execução de um projecto ou a duração do tratamento de um determinado doente). Por último, não sendo viável a definição de uma probabilidade numérica, deverá orientar-se segundo a descrição de probabilidade apresentada. Calcula-se o grau do risco multiplicando o valor estimado da consequência pelo valor estimado da probabilidade. Gestão do Risco 24/05/

3 QUADRO I - Avaliação da Gravidade das Consequências de um Risco Identificado Escolhe-se o contexto mais apropriado ao risco identificado. Para graduar a consequência (os graus surgem no topo das colunas, numa escala de 1 a 5), trabalha-se depois ao longo das colunas, na mesma linha, assim definindo a gravidade do risco Incidência Impacto na segurança de doentes ou staff ou público (dano físico / psicológico) Qualidade / Reclamações / Auditoria Graduação das consequências (C) Negligenciável Menor Moderado Grave Muito Grave Dano mínimo, requerendo nenhuma / mínima intervenção Ausência do trabalho não necessária Elemento periférico do tratamento ou serviço sub-óptimos Inquérito/Reclamação informais Dano menor ou doença requerendo intervenção menor Ausência do trabalho por <3 dias Acréscimo de duração de internamento de 1-3 dias Tratamento global ou serviço sub-óptimos Reclamação formal Dano moderado requerendo intervenção profissional Ausência do trabalho por <4-14 dias Acréscimo de duração de internamento de 4-15 dias Evento com impacto num reduzido número de doentes Tratamento ou serviço com eficácia significativamente reduzida Reclamação formal Resolução possível no local (com potencial de ser objecto de auditoria independente) Dano elevado implicando incapacidade a longo prazo Ausência do trabalho por >14 dias Acréscimo de duração de internamento de >15 dias Não conformidade com standards adoptados, com risco significativo para os doentes se risco não for controlado Reclamações múltiplas Auditoria independente Incidente ocasionando morte Danos múltiplos permanentes ou efeitos irreversíveis na saúde Evento com impacto num grande número de doentes Incidente implicando um nível de qualidade do tratamento / serviço totalmente inaceitável Importante falha na segurança do doente se acções resolutivas não foram implementadas Auditoria independente por entidade exterior à organização Falha isolada de conformidade com standards Implicações menores na segurança dos doentes se falha persistir Falha reiterada de conformidade com standards Implicações fortes na segurança dos doentes se falha persistir Baixa taxa de performance Relatório crítico Falha importante de conformidade com standards Gestão do Risco 24/05/

4 Incidência Recursos Humanos / Desenvolvimento Organizacional / Competência da Equipa Graduação das consequências (C) (Matriz de Risco - continuação) Negligenciável Menor Moderado Grave Muito Grave Baixo nível a curto prazo nível de desempenho da equipa, reduzindo a qualidade do serviço (<1 dia) Baixo nível a curto prazo nível de desempenho da equipa, reduzindo a qualidade do serviço Insuficiente ou tardia realização dos objectivos do serviço imputáveis a falta da equipa Nível não seguro de desempenho ou competência da equipa (>1 dia) Incerteza de reali-zação dos objectivos do serviço imputável a falta da equipa Nível não seguro de desempenho ou competência da equipa (>5 dias) Não realização dos objectivos do serviço imputável a falta da equipa Reiterado nível não seguro de desempenho ou competência da equipa Deveres Estatutários / Inspecções Nulo ou mínimo impacto no cumprimen-to dos deveres estatu-tários Quebra menor de legislação estatutária Baixa motivação da equipa Reduzida frequência pela equipa de acções mandatórias de formação Não cumprimento isolado de um dever estatutário Perda de elementochave da equipa Muito baixa motivação da equipa Não-frequência pela equipa de acções mandatórias de for-mação Incumprimentos múltiplos de um dever estatutário Perda de vários elementos-chave da equipa Reiterada nãofrequência pela equipa de acções mandatórias de for-mação Incumprimentos múltiplos de um dever estatutário Recomendações externas de estímulo à correcção da situação Instruções visando obtenção de melhorias Cumprimento coercivo Procedimento disciplinar e/ou judicial Exigência de completas mudanças sistémicas Publicidade / Reputação Adversas Rumores Baixa taxa de performance se situação permanecer não resolvida Cobertura pelos media locais Cobertura pelos media locais Baixa taxa de performance Relatório crítico Cobertura pelos media nacionais Taxa zero de performance Severo relatório crítico Cobertura pelos media nacionais Potencial de perturbação pública Redução a curto prazo da confiança do público Redução a longo prazo da confiança do público Total perda de confiança do público Projectos / Objectivos Acréscimo insignificante de custo / Pequena alteração do cronograma Componentes das expectativas do público não asseguradas <5% acima do orçamento do projecto Alteração do cronograma <5-10% acima do orçamento do projecto Alteração do cronograma <3 dias de serviço aquém da razoável expectativa do público <10-25% acima do orçamento do projecto Alteração do cronograma Objectivos-chave não realizados Questões levantadas em sede de órgãos políticos >25% acima do orçamento do projecto Alteração do cronograma Objectivos-chave não realizados Gestão do Risco 24/05/

5 Incidência Graduação das consequências (C) (Matriz de Risco - continuação) Pedidos de Indemnização Negligenciável Menor Moderado Grave Muito Grave Pequenas perdas Risco remoto de indemnizar Perda de 0,1-0,25% do orçamento Perda de 0,25-0,50% do orçamento Perda de 0,5-1,0% do orçamento Incerteza de alcance dos objectivos-chave Perda de >1,0% do orçamento Incerteza de alcance dos objectivos-chave Interrupção de Actividade Impacto no Ambiente Interrupção >1 hora Impacto nulo ou mínimo no ambiente Interrupção >8 horas Impacto pequeno no ambiente Interrupção >1 dia Impacto moderado no ambiente Interrupção >1 semana Impacto forte no ambiente Interrupção permanente Impacto catastrófico no ambiente Uma vez definida a consequência associada ao risco sob quantificação, a probabilidade de produção dessa consequência pode ser identificada através da utilização da grelha seguinte. QUADRO II - Avaliação da Probabilidade de Ocorrência de um Efeito Adverso Esta grelha de frequência é adequada na maioria das circunstâncias e deverá ser usada sempre que se revele possível identificar uma frequência. Graus de Probabilidade (P) Descrição Raro Improvável Possível Provável Quase Certo Frequência Quantas vezes pode acontecer Provavelmente nunca acontecerá / repetirá Não é expectável que aconteça / se repita. No entanto, é possível que ocorra. Poderá acontecer / repetir-se ocasionalmente Acontecerá / repetir-se-á provavelmente. Mas não é um facto reiterado Acontecerá / repetir-se-á indubitavelmente, possivelmente com frequência Gestão do Risco 24/05/

6 QUADRO III Quantificação do Grau do Risco: Consequência x Probabilidade (C x P) Para a graduação do grau do risco, os resultados obtidos através da matriz do risco são consignados como a seguir se representa: Graus de Probabilidade Probabilidade Raro Improvável Possível Provável Quase Certo 5 Muito Grave Grave Moderado Menor Negligenciável 1-3 Baixo Risco 4-6 Risco Moderado 8-12 Alto Risco Risco Extremo QUADRO IV Prioridades de intervenção em função do grau do risco Em função da sua gravidade, os riscos identificados podem ser classificados e orientados segundo a seguinte estratégia: RISCO ACEITÁVEL 1-3 MODERADO 4-6 IMPORTANTE 8-12 PRIORIDADE Baixo Risco: Implementar boas práticas/ sensibilização Não requer acção específica. Não é necessário melhorar a acção. No entanto, devem ser consideradas avaliações periódicas de modo a analisar a sua evolução. Risco Moderado: Implementar regras de segurança/ formação Devem ser implementadas políticas de redução do risco a médio e curto prazo Alto Risco: Implementar medidas estruturais e de carácter organizacional O risco tem que ser reduzido rapidamente. Devem ser implementadas políticas de redução do risco a curto prazo e avaliações periódicas para garantia da redução do risco INACEITÁVEL Risco Extremo: A acção não deve continuar até que o risco seja imediatamente reduzido, sob pena de serem cancelados actos/ procedimentos clínicos e até encerrados serviços clínicos. Gestão do Risco 24/05/

7 DOCUMENTOS RELACIONADOS POL.001.GGR Sistema de Notificação de Acontecimentos Adversos PRO.001.GGR Programa de Avaliação dos Riscos nos Serviços/Unidades POL.015.HML Política de Gestão da Qualidade PRO.105.HML Procedimento de Notificação e Gestão de Incidentes Sentinela Matriz de Risco adaptada de A risk matrix for risk managers (NHS National Patient Safety Agency) Gestão do Risco 24/05/

8 ÍNDICE OBJECTIVO... 1 RESPONSABILIDADES... 1 INTRODUÇÃO... 1 CONCEITOS/MODO DE NOTIFICAÇÃO/ANÁLISE/TRATAMENTO DE AA POL.001.GGR... 1 CLASSIFICAÇÃO DO RISCO Matriz do risco Modo de utilização da matriz do risco... 2 QUADRO I - Avaliação da Gravidade das Consequências de um Risco Identificado... 3 QUADRO II - Avaliação da Probabilidade de Ocorrência de um Efeito Adverso... 5 QUADRO III Quantificação do Grau do Risco: Consequência x Probabilidade (C x P)... 6 QUADRO IV Prioridades de intervenção em função do grau do risco... 6 DOCUMENTOS RELACIONADOS... 7 ÍNDICE... 8 Gestão do Risco 24/05/