"What I feel like to express" about Gestão de Risco Hospitalar

Tamanho: px

Começar a partir da página:

Download ""What I feel like to express" about Gestão de Risco Hospitalar"

Edson Camelo Farias
6 Há anos
Visualizações:

1 "What I feel like to express" about Gestão de Risco Hospitalar

2 Projectos nas Áreas de Gestão de Risco e Auditoria Interna SIGA Sistema Integrado de Gestão de Auditorias e Avaliação de Risco Direcção de Auditorias e Gestão de Procedimentos Cliente Seguro Análise de Risco na Óptica do Cliente SIGA HST Gestão de Integrado de Auditorias de Higiene e Segurança no Trabalho Direcção de Gestão de Risco Direcção de Recursos Humanos Gestão de Risco Aplicação da metodologia do COSO Direcção de Gestão de Risco SCAI Gestão de Auditorias de Processo 2

3 Objectivos - Desenvolvimento de uma cultura de segurança, com recurso a uma abordagem sistémica. - Implementação do sistema de notificação, para identificação de riscos e implementação de acções, que visam diminuir/eliminar as causas chave. As acções são na essência informação de retorno aos profissionais e podem assumir a forma de alteração de procedimentos, recomendações de boas práticas e definição de medidas de segurança. 3

4 Objectivos - Diminuir a ocorrência de eventos adversos, que representam custos significativos e eventuais danos na imagem/credibilidade do centro hospitalar; - Desenvolvimento de indicadores que permitem medir e melhorar a qualidade de serviços de saúde prestados. 4

5 Uma metodologia de GESTÃO DE RISCO Taxonomias OMS Definição do impresso para registo da ocorrência Workflow da Gestão da ocorrência

6 Taxonomias OMS A aplicação Gestão de Risco foi desenvolvida alicerçando a sua base na metodologia da Organização Mundial de Saúde (OMS), The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety 6

7 Classificação dos tipos de Ocorrências

8 Processo de Aprendizagem - Sistematização da Informação - 1ª versão do impresso Recolha de Texto - 2ª versão do impresso Itens Tipificados + Texto - 3ª versão do impresso Itens tipificados Indicadores 8

9 Workflow de Gestão da Ocorrência 9

10 Organigrama da Gestão de Risco Hospitalar Modelo da Estrutura de Gestão de Risco Hospitalar para a Gestão de Ocorrências 10

11 Definição de uma Politica de Confidencialidade Quem é que pode aceder aos dados de: Quem regista a ocorrência Os lesados envolvidos Testemunhas Grupo Local? Grupo? Grupo?? Análise Risco CA?

12 Politica de Anonimato no Registo Objectivo: Criar condições favoráveis ao registo de ocorrências Maturidade da cultura de registos Anónimo Em função do Tipo de Ocorrência Não Anónimo Questões Legais Legislação Portuguesa!!! Compromisso do CA

13 Ligações Externas Sincronização Lesados pacientes (nº episodio e nº processo) Sincronização RH colaboradores internos 13

14 DEBATE P1- Suporte Sistema Gestão de Ocorrências? 1ºRegisto em papel 2ºRegisto informático (resposta mais frequente) 3º Não tenho/não aplicável P2- Maturidade Registo Ocorrências? 1ºRegisto Incipiente/insatisfatório 2ºRegisto Implantado (resposta mais frequente) 3ºAções Mitigação Risco What YOU feel like to express about Ações de Mitigação de Risco

15 Anexos Contribuições Mitigação Risco (efectuadas no final do Web Seminário) O CHLC tem em curso a fase da mitigação do incidente, e partilhamos alguns exemplos: Troca de doentes por erro de identificação e não utilização de pulseiras de identificação de doente. Efectuada auditoria e levantamento de risco nas unidades. Realizada formação sobre os mecanismos de segurança para a identificação correcta do doente Quasi-incidentes - rotulagem semelhante de medicamentos: - Feitos vários alertas com fotografias das ampolas com rotulagens semelhantes Enf.ª Chefe Susana Ramos CHLC

16 Anexos Sobre Aplicação (efectuadas no final do Web Seminário) A Aplicação da Gestão do Risco no CHLC tem tido uma excelente adesão por parte dos profissionais. Desde Janeiro de 2012 já recebemos 639 incidentes. Para um gestor de risco que coordena 4 hospitais é excelente esta aplicação dado que em tempo útil tem conhecimento dos incidentes relatados. Igualmente as chefias tomam conhecimento e colaboram na gestão do incidente e na implementação das acções de mitigação. Enf.ª Chefe Susana Ramos CHLC

17 Anexos Testemunho CHBM (efectuadas no final do Web Seminário) Mais que uma pergunta gostava de deixar o testemunho do nosso trabalho e mais-valia que tem sido a construção e desenvolvimento do registo de incidentes na nossa organização e abrir á partilha e discussão, as várias metodologias utilizadas pelos colegas na sua organização. Com base na interiorização da importância do relato dos eventos adversos por parte dos profissionais de saúde, em 2010 o CHBM, EPE adquiriu uma aplicação informática, (RISI) cujo software permite a parametrização segundo a Taxonomia utilizada na Estrutura Concetual da Classificação Internacional Sobre a Segurança do Doente. Este instrumento oferece a realização de uma análise da consequência do risco, da probabilidade do risco, do nível do risco e estabelecimento de prioridades de ação segundo a classificação do nível de risco. (continua...)

18 Anexos Sobre Aplicação (efectuadas no final do Web Seminário) A implementação da plataforma de registo de incidentes adversos iniciou-se nos serviços de internamento com maior incidência de episódios de queda, incluindo não só este tipo de incidente, mas também os restantes preconizados pelo modelo concetual utilizado. Foi estabelecido um plano de formação/ação direcionado aos profissionais dos serviços em causa. Foram criadas equipas em cada serviço incluindo Diretor do Serviço e Chefe do Serviço (Grupo local) e Grupos de análise por tipo de incidente. Posteriormente foram incluídos todos os serviços pertencentes à área de ação médica do CHBM E.P.E. com elaboração de relatórios semestrais pelo Gabinete de Gestão de Risco e Segurança do Doente, neste ano de 2012 estamos a alargar a possibilidade de relato a todos os funcionários do centro hospitalar. (continua...)

19 Anexos Sobre Aplicação (efectuadas no final do Web Seminário) Resultados A identificação das circunstâncias de incidentes em doentes internados permitiu a identificação de áreas de intervenção prioritárias e o desenvolvimento de um plano de implementação das mesmas, verifica-se uma mudança de paradigma, de como se olha os incidentes na organização podemos mesmo afirmar que se deram alterações em termos culturais no relato dos incidentes, vendo esses relatos como uma mais-valia para o próprio serviço melhorar e atuar na prevenção dos mesmos. José Filipe Nunes - Enfermeiro Coordenador do Gabinete de Gestão de Risco e Segurança do Doente

20 Obrigada pela sua participação, estamos disponíveis para qualquer esclarecimento em Joaquim Correia

Documentos relacionados

Patient Safety. Diagnóstico da Realidade Nacional. 1º Workshop Formativo sobre Segurança Clínica. Susana Ramos

Patient Safety. Diagnóstico da Realidade Nacional. 1º Workshop Formativo sobre Segurança Clínica. Susana Ramos Patient Safety 1º Workshop Formativo sobre Segurança Clínica Susana Ramos Junho 2008 : Projectos de Acreditação nos Hospitais 1999 Manual da Qualidade: Normas e Critérios área da Saúde Normas - Gestão