SEGURANÇA DO PACIENTE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE

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Gabriel Henrique Valverde
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1 SEGURANÇA DO PACIENTE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE Profª Drª Daisy M. Rizatto Tronchin São Paulo 2019

2 Segurança do paciente SEGURANÇA QUALIDADE Gestores Organizações Agências Trabalhadores Pacientes Familiares Fornecedores Cultura de Segurança Estrutura Processo Resultado Vontade política Entusiasmo Criatividade

Conceitos QUALIDADE QUALIDADE Consiste na obtenção dos

aos usuários do sistema de saúde; benefícios esses

recursos disponíveis e os valores sociais existentes.

SEGURANÇA a um mínimo aceitável, DO do risco de dano

em evitar, prevenir e melhorar os resultados adversos

sistemas e nas pessoas, tornando-se um componente

3 Conceitos QUALIDADE QUALIDADE Consiste na obtenção dos melhores benefícios em detrimento dos menores riscos aos usuários do sistema de saúde; benefícios esses definidos em função do alcançável, de acordo com os recursos disponíveis e os valores sociais existentes. Donabedian, 1992 SEGURANÇA DO PACIENTE Redução, SEGURANÇA a um mínimo aceitável, DO do risco de dano PACIENTE desnecessário associado ao cuidado à saúde. Runciman et al., 2009; Brasil, 2014 A segurança do paciente consiste em evitar, prevenir e melhorar os resultados adversos dos processos de assistência à saúde, residindo nos sistemas e nas pessoas, tornando-se um componente essencial de uma prática assistencial dotada de qualidade, assegurando a confiança dos pacientes/usuários e trabalhadores. (Vincent, 2009).

4 Segurança do Paciente: principais marcos

5 Segurança do Paciente: principais marcos

6 DESAFIOS GLOBAIS Uma Assistência Limpa é uma Assistência Segura Cirurgias Seguras Salvam Vidas Medicação sem Danos (WHO, 2005, 2008, 2017).

7 ALIANÇA MUNDIAL PARA SEGURANÇA DO PACIENTE/JCI Nove Soluções Gerenciamento de riscos de medicamentos com aparência e nome semelhantes; 2 Identificação do paciente; 3 Comunicação na transição de cuidado;

4 Realização de procedimento correto na parte correta do corpo; 5 Controle de soluções eletrolíticas concentradas; 6 Conciliação medicamentosa; 7 Evita erros na

8 4 Realização de procedimento correto na parte correta do corpo; 5 Controle de soluções eletrolíticas concentradas; 6 Conciliação medicamentosa; 7 Evita erros na conexão de cateteres e de tubos; 8 Uso de dispositivo único injetáveis; 9 Melhoria da higiene das mãos na prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde.

9 Taxonomia: AMSP Dano Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo ser físico, social ou psicológico. Incidente Evento ou circunstância que poderia ter resultado ou resultou, em dano desnecessário ao paciente. Incidente sem lesão Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano. Evento adverso Incidente que resulta em dano ao paciente. Erro Falha ao executar um plano de ação como pretendido ou aplicação de um plano incorreto. Pode ocorrer por fazer a coisa errada (erro de ação) ou por falhar em fazer a coisa certa (erro de omissão) na fase de planejamento ou na fase de execução. Os erros são, por definição, não intencionais [Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde; World Health Organization. World Alliance for Patient Safety, Taxonomy: the concept framework for the International Classification for Patient Safety: final technic report. Genebra; 2009.

10 Iniciativas no Brasil Ministério da Saúde/ANVISA Portaria 529/13 Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente Estímulo à pratica assistencial segura; Envolver pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente; Inclusão do tema de segurança no ensino e Incrementar o desenvolvimento de pesquisa.

11 Iniciativas no Brasil Programa Nacional de Segurança do Paciente PROTOCOLOS Cirurgia Segura Higiene das mãos Identificação do paciente Prevenção de quedas Segurança medicamentos Lesão por pressão

prestados são efetivos; Verificando se há mudanças de práticas após

12 Como sabemos se prestamos assistência segura? Mensurando a frequência dos danos; Avaliando se os cuidados prestados são efetivos; Verificando se há mudanças de práticas após novas capacitações; Analisando a melhoria da cultura da segurança nas organizações. [Sousa, 2012]

na perspectiva de equipe multidisciplinar https://www.google.com.br/search?q=cuidado+intensivo+adulto+imagem& https:// /www.

13 Segurança do paciente: gestão Fomentar a cultura de segurança Implementar as iniciativas e metas internacionais/nacionais de segurança Desenvolver sistema de notificações Investigar e analisar a ocorrência de eventos sob a ótica sistêmica Trabalhar na perspectiva de equipe multidisciplinar / _-AoSfwgS725_IAg&q=unidade+de+terapia+intensiva+neonatal&oq

14 Cultura de segurança A cultura de segurança consiste no conjunto de valores, atitudes, percepções, competências e padrões de comportamento individuais e grupais, os quais determinam o compromisso, o estilo e a proficiência de uma organização de saúde com a gestão de segurança do paciente. (Nieva e Sorra, 2003). Características de uma cultura de segurança fortalecida e coesa Valorização do trabalho em equipe Postura proativa em relação ao EA ou erro comunicação e notificação Gestores e trabalhadores engajados Perspectiva sistêmica Aprendizado organizacional efetivo

15 Segurança X Prevenção Modelo de Reason Fonte: Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:

16 Segurança do Paciente Teoria de James Reason - Teoria do Queijo Suiço REFLEXÃO E DISCUSSÃO DO CONSTRUCTO ERRO HUMANO RESPONSABILIDADE x CULPABILIZAÇÃO

17 Política institucional e gestão participativa Mecanismos de Prevenção Trabalho Multidisciplinar e de forma ética Cuidado Centrado Paciente Comunicação Eficaz Participação e Avaliação do pacientes e familiares e Domínio TI Feedback das ocorrências/intervenções

18 DESAFIOS E TENDÊNCIAS Instituir métricas retratando a segurança do paciente e trabalhadores nos serviços de saúde; Fomentar cultura Qualidade e Segurança do Paciente = Investimento e não Despesa; Implementar Núcleos de Segurança do Paciente nos serviços de saúde, visando a participação do trabalhador e do paciente/usuário; Uniformizar os sistemas de notificação de EAs;

Introduzir essa temática nas matrizes curriculares dos cursos de graduação e

19 Desafios e tendências Ampliar o acesso da sociedade de informações relativas à segurança do paciente; Integrar e articular os sistemas de informação; Introduzir essa temática nas matrizes curriculares dos cursos de graduação e de pós-graduação da área de saúde, bem como incentivar a sua produção científica.

20 Referências Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC n 63 de 25 de novembro de Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 28 nov Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Segurança do Paciente. Portaria MS/GM nº 529, 1 de abril de Diário Oficial da União. Brasília, 2 de abril de Seção1, p Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde; Donabedian A. The role of outcomes in quality assessment and assurance. QRB Qual Rev Bull. 1992;18(11): Malik AM. Quem é o responsável pela qualidade na saúde? RAP 2005;35(2): Tronchin DMR, Melleiro MM, Takahashi R. A qualidade e a avaliação dos serviços de saúde e de enfermagem. In:Kurcgant P. coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; cap.7. p Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press; Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Van Der Schaaf T, Sherman H, Lewalle P. Towards an international classification for patient safety: key concepts and terms. Int J Qual Health Care. 2009;21(1): Sousa P, Mendes W. org. Conhecendo os riscos nas organizações de saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ensp/EAD;2014. Vincent C. Segurança do paciente: orientação para evitar eventos adversos. São Caetano do Sul: Yendis Editora; p Wachter R. Compreendendo a segurança do paciente. 2ª ed. Porto Alegre: AMGH; World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: forward programme Geneve, 2004a. Acessado em 15 de novembro de Disponível em World Health Organization. Quality improvement in primary care health: a practical guide. Cairo: WHO Regional Publications; 2004b. Disponível em: World Health Organization. WHO global report on falls prevention in older age. WHO Press: Geneve, Disponível em: World Health Organization. World Alliance for Patient Safety, Taxonomy: the concept framework for the International Classiication for Patient Safety: final technic report. Genebra; WorldThe Health Foundation. Evidence Center. Measuring safety culture. London: The Health Foundation, [Internet]. [cited 2013 Jan 25]. Available from:

21 Muito Obrigada!

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