SEGURANÇA DO PACIENTE: REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE. Profª Drª Carmen Silvia Gabriel 2010

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1 SEGURANÇA DO PACIENTE: REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE Profª Drª Carmen Silvia Gabriel 2010

2 Aliança Mundial para Segurança do paciente World Alliance for Patient Safety Foi criada em outubro de 2004 pela Organização Mundial da Saúde (OMS) com o objetivo de dedicar atenção ao problema da segurança do paciente. Ela reúne ministros da saúde, organismos internacionais em prol da segurança do paciente, associações de profissionais, organizações de consumidores entre outros especialistas no assunto.

3 Organizações internacionais The Commonwealth Fund, International Alliance of Patients' Organizations, International Council of Nurses, International Federation of Infection Control, International Federation for Medical and Biological Engineering, International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies, International Hospital Federation, International Pharmaceutical Federation, International Society for Quality in Health Care Inc. (ISQua), World Health Professional Alliance, World Medical Association,

4 Organizações nacionais de diversos países: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, Consumers Advancing Patient Safety, Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, Ireland's Health Information and Quality Authority, The Joint Commission, National Patient Safety Agency, National Patient Safety Foundation. Sua abrangência é, portanto, internacional, tendo como missão coordenar, disseminar e acelerar melhorias para a segurança do paciente em termos mundiais. Anualmente são lançados Programas voltados para a melhoria da segurança do paciente.

5 A segurança do paciente como um aspecto global- Diagnóstico Os mesmos eventos e falhas do sistema repetem-se várias vezes no mesmo local e em diferentes locais; Ações, conhecidas, que reduzem os eventos tem implantação lenta; Sistemas de relato de eventos adversos, na maioria das vezes, não saem do projeto; Muitos eventos não são relatados pela equipe de saúde, com medo da punição; Se há alguns casos de sucesso, esses são pontuais e não atingem todo o sistema de saúde.

6 Os cinco elementos do primeiro desafio mundial para a segurança do paciente são: a. Segurança dos hemoderivados e seu uso b. Segurança no uso de injetáveis e na imunização. c. Procedimentos clínicos seguros d. Segurança na qualidade e disponibilidade de água e gerenciamento de resíduos no cuidado à saúde e. Higienização das mãos

7 As primeiras nove soluções que foram aprovadas em abril de 2007 pelo comitê internacional são: 1. Gerenciamento dos riscos associados a medicamentos com aparência ou com nomes (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names) 2. Identificação do paciente (Patient Identification) 3. Comunicação durante a transferência da responsabilidade pelo paciente (Communication During Patient Hand-Overs) 4. Realização do procedimento correto na parte correta do corpo (Performance of Correct Procedure at Correct Body Site) 5. Controle de soluções eletrolíticas concentradas (Control of Concentrated Electrolyte Solutions)

8 As primeiras nove soluções que foram aprovadas em abril de 2007 pelo comitê internacional são: 6. Garantir a adequação da medicação em todo o processo de cuidado (Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care) 7. Evitar conexão errada de catéter e de tubo (Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections) 8. Uso de dispositivo único para injeção (Single Use of Injection Devices) 9. Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecções associadas ao cuidado à saúde (Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections)

9 Outras soluções que estão sendo implementadas a partir de Prevenção de Queda do Paciente (Prevention of patient falls) -Prevenção de úlcera de pressão (Prevention of pressure ulcers) -Resposta à deterioração do quadro do paciente (Response to the deteriorating patient) -Comunicação de resultados críticos de exames (Communication of critical test results) - Prevenção de infecção da corrente sanguínea associada a cateterismo central (Prevention of bloodstream infections associated with central lines)

10 Os desafios mundiais nessa área, vão desde programas que traçam desafios como o cuidado limpo é cuidado seguro, passando por aqueles que instituem um checklist para cirurgias seguras, até investimentos em pesquisas para a segurança do paciente,

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13 REDE INTERNACIONAL DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE Criada a partir de reuniões internacionais : 1º Chile 2005 Silvina Malvárez. OPAS/OMS, Washington-DC Rosa Zárate e Elena Galindo Becerra - México María Cristina Cometo e Patricia Gómez- Argentina Carmen Falconi Morales- Equador Luz Angélica Muñoz- Chile Nena Peragallo- EUA Lilian Ferrer e Patricia Masalan- Chile Monica Bollis. OPAS/OMS Washington-DC Silvia Helena De Bortoli Cassiani- Brasil

14 PLANO DE TRABALHO - RECOMENDAÇÕES ÀS: Organizações e Escolas e Faculdades de Enfermagem 1. Criação de cursos com base na segurança do paciente e convertê-la em um elemento chave na formação do enfermeiro 2. Incorporar aspectos de direitos do paciente nos programas de estudos 3. Sensibilizar os programas de pós-graduação para que impulsionem uma linha de investigação nesta temática 4. Capacitação de professores em novas estratégias didáticas que permitam diminuir os riscos na assistência aos pacientes e estratégias metodológicas utilizando ferramentas de segurança visando avaliar as competências antes de ida dos estudantes às clínicas 5. Formular estratégias inovadoras baseadas em evidencias para a capacitação e formação de recursos humanos de enfermagem e diminuição de riscos

15 PLANO DE TRABALHO - RECOMENDAÇÕES ÀS: Organizações Profissionais 1. Abrir uma linha de segurança dos pacientes relacionada à capacitação em serviços. 2. Rever os deveres e direitos dos profissionais e oferecer serviços para a proteção dos recursos humanos de enfermagem em casos de eventos adversos. 3. Realizar estudos sobre força de trabalho em recursos humanos em enfermagem. 4. Facilitar sistemas de reportes sobre eventos adversos. 5. Promover a formulação de código de ética para garantia do paciente e dos recursos humanos de enfermagem. 6. Conscientizar os recursos humanos sobre as implicações dos princípios bioéticos. 7. Incorporar a dimensão da segurança emocional no serviço de enfermagem.

16 Serviços PLANO DE TRABALHO - RECOMENDAÇÕES ÀS: 1. Participação em comitês interdisciplinares para a segurança do paciente 2. Participação em comitês docente-assistenciais 3. Desenho de ferramentas (guias de prática clínica, grupos de análises de eventos adversos, simulações) adequadas para cada instituição 4. Participar na alimentação de banco de dados e realizar investigações sobre a mensuração do erro 5. Aplicar evidencias científicas na prática da enfermagem 6. Capacitação permanente dos recursos humanos de enfermagem no tema de fortalecimento da segurança 7. Estabelecer sistemas de registro, informação e vigilância de incidentes 8. Difundir conhecimentos sobre os direitos do paciente e dos próprios recursos humanos de enfermagem

17 Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente REBRAENSP Foi criada em 2008 como iniciativa da Organização Pan- Americana da Saúde - OPAS, e atualmente é coordenada pela Profa. Dra. Silvia Cassiani docente da EERP USP- Ribeirão Preto

18 Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente - REBRAENSP A REBRAENSP tem o objetivo disseminar e sedimentar a cultura de segurança do paciente nas: organizações de saúde, escolas, universidades, programas organizações não governamentais Usuários e familiares Com intuito de prevenção de danos e de fortalecimento das ações na assistência ao paciente. Está presente em todo país constituída de membros reunidos em Pólos e Núcleos Regionais.

19 1ª Reunião REBRAENSP Pólo Ribeirão Preto, SP

20 Reuniões REBRAENSP Pólo Ribeirão Preto, SP

21 Reuniões REBRAENSP Pólo Ribeirão Preto, SP

22 REALIZAÇÃO REBRAENSP Pólo Ribeirão Preto, SP

23 ENCONTRO DE ENFERMAGEM EM SEGURANÇA DO PACIENTE POLO RIBEIRÃO PRETO, SP NOV. 2009

24 ENCONTRO DE ENFERMAGEM EM SEGURANÇA DO PACIENTE POLO RIBEIRÃO PRETO, SP NOV. 2009

25 REDES BRASILEIRAS DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE Pólos que temos como formados PÓLOS FORMADOS E EM FORMAÇÃO 1. Acre 2. Amazonas 3. Bahia 4. Botucatu 5. Brasília 6. Campinas 7. Espírito Santo 8. Fortaleza 9. Goiás 10. Maranhão 11. Mato Grosso 12. Mato Grosso do Sul 13. Minas Gerais 14. Pará 15. Paraíba 16. Paraná 17. Pernambuco 18. Presidente Prudente 19. Ribeirão Preto 20. Rio de Janeiro 21. Rio Grande do Norte 22. Rio Grande do Sul 23. Santa Catarina 24. São Paulo Pólos que estão em Formação: - Espírito Santo, São José do Rio Preto, São Carlos

26 São objetivos da REBRAENSP: a. Compartilhar informações e conhecimentos relacionados à área de enfermagem e segurança dos pacientes. b. Identificar problemas, interesses e as prioridades relacionadas com a prática, gestão, investigação e educação inicial e contínua da segurança dos pacientes e gerar alternativas de transformação compartilhadas; c. Promover a articulação entre os membros, para ampliar e fortalecer as suas atividades de cuidado, ensino, pesquisa e cooperação técnica; d. Potencializar o desenvolvimento de investigações multicêntricas entre os membros;

27 e. Dar visibilidade à situação e às tendências de enfermagem em segurança do paciente, facilitando a identificação de prioridades de transformação e desenvolvimento. f. Compartilhar metodologias e recursos tecnológicos destinados às atividades de cuidado, gestão, educação, investigação, informação e cooperação técnica relacionada à enfermagem e segurança do paciente. g. Promover a produção e uso intensivo de informação técnico - cientifico e referencial sobre enfermagem e segurança do paciente. h. Promover o acesso eqüitativo e universal às fontes de informação técnico cientifico e referencial em matéria de enfermagem e segurança do paciente

28 Referências: 1. World Alliance for Patient Safety ( 2. GOMES, AQF. Iniciativas para a Segurança do Paciente Difundidas pela Internet por Organizações Internacionais. [Dissertação]. Mestrado em Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, 2008.