Segurança do paciente

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Sônia Abreu Bicalho
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1 Segurança do paciente AHP - Programa CQH APM / SP 22/11/ CRONOLOGIA 460 AC Hipócrates Semmelweis Ernest Codman Donabedian

2 Em 1999, estudo do IOM estimou a ocorrência de até óbitos evitáveis anualmente por erros em hospitais dos EUA. Diversos outros estudos constataram que em todos os anos, um grande número de pacientes sofrem lesões ou morrem por causa dos cuidados de saúde, sendo a maioria dessas lesões evitáveis. Err is Human 1999 report brief.pdf 3 Em países industrializados complicações ocorrem entre 3-15% dos procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes internados, com taxa de mortalidade oscilando entre 0,4-0,8%. Estudos realizados em países em desenvolvimento estimaram uma taxa de mortalidade de 5 até 10% em pacientes submetidos à cirurgia de grande porte.

3 Estudos estimaram a ocorrência de eventos adversos entre 4 a 16% de todos os pacientes hospitalizados, mais da metade ocorrem nos cuidados cirúrgicos, e sendo mais de 50% desses eventos evitáveis. Em 2002 a 55º Assembleia Mundial da Saúde aprovou a resolução WHA com o tema QUALIDADE DA ATENÇÃO: SEGURANÇA DO PACIENTE Em 2004 foi lançada a Aliança Mundial para Segurança do Paciente, tendo como elemento central a formulação de Desafios Globais para a Segurança do Paciente.

4 7 A Complicada taxonomia Erro Evento adverso Evento sentinela Hospital sentinela Near miss Incidente, risco, segurança do paciente e etc

5 Problemas de comunicação e coordenação Falhas organizacionais Formação e competências inadequadas Cuidados maternos e e neonatais Uso seguro de sangue e derivados Erros de diagnóstico Regulamentação inadequada Medicamentos falsificados e de baixa qualidade Eventos adversos de drogas e erros de medicação Incremento da Cultura de Segurança Informação adequada aos pacientes Custo-efetividade das ações de redução de risco nos serviços de saúde Estudos apontam que de cada dez pacientes atendidos em hospitais, um paciente sofre pelo menos um evento adverso, tais como: Queda Administração incorreta de medicamentos Falhas na identificação do paciente Erros em procedimentos cirúrgicos Infecções Mau uso de dispositivos e equipamentos médicos *Fonte: Fiocruz - Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais - Mendes, W. et al. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(4):

6 11 PORTARIA Nº 529, de 1/04/2013 Considerando a prioridade dada à segurança do paciente em serviços de saúde pela agenda dos Estados-Membros da Organização Mundial da Saúde (OMS) e na Resolução aprovada durante a 57a Assembleia Mundial da Saúde (2004), que recomendou aos países atenção ao tema "Segurança do Paciente.

7 PORTARIA Nº 529, de 1/04/2013, MINISTÉRIO DA SAÚDE Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). CRONOLOGIA - Segurança do Paciente

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11 Patient Safety Solution 1.Medicação com grafias e sons parecidos Losec (omeprazol) Quelicin (succinilcolina) Lasix (furosemida) Keflin (cefalotina) 2.Controle de soluções eletrolíticas concentradas Lista de Medicamentos Potencialmente Perigosos ISMP - ONG, sem fins lucrativos, afiliado ao Institute for Safe Medication Practices dos EUA 3. Garantir a medicação correta em transições dos cuidados Rogers G et al. Reconciling medications at admission: safer practice recommendations and implementation strategies. Journal on Quality and Safety, (1):

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13 RECORTE DO JORNAL DO PARANA RECORTE DO JO 25

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16 Destaca o papel central que os pacientes podem ter nos esforços para a melhoria da qualidade e da segurança do paciente no mundo. Apoia a montagem de uma rede de pacientes, profissionais e organizações engajados em iniciativas de segurança. 32

17 ANVISA: RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013 Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências Art. 8º O Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSP), deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco, conforme as atividades desenvolvidas pelo serviço de saúde para: I identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no serviço de saúde, de forma sistemática; II integrar os diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos nos serviços de saúde; III implementação de protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saude; IV identificação do paciente; V higiene das mãos; VI segurança cirúrgica; VII segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; VIII segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes; IX segurança no uso de equipamentos e materiais; X manter registro adequado do uso de órteses e próteses quando este procedimento for realizado; XI prevenção de quedas dos pacientes; XII prevenção de úlceras por pressão; XIII prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde; XIV- segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral; XV comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de saúde; XVI estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada. XVII promoção do ambiente seguro

18 RDC 36 CONDIÇÕES ORGANIZACIONAIS CAPÍTULO II Da criação do Núcleo de Segurança do Paciente Art. 4º A direção do serviço de saúde deve constituir o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e nomear a sua composição, conferindo aos membros autoridade, responsabilidade e poder para executar as ações do Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. 1º A direção do serviço de saúde pode utilizar a estrutura de comitês, comissões, gerências, coordenações ou núcleos já existentes para o desempenho das atribuições do NSP. 2º No caso de serviços públicos ambulatoriais pode ser constituído um NSP para cada serviço de saúde ou um NSP para o conjunto desses, conforme decisão do gestor local do SUS. Art. 9º O monitoramento dos incidentes e eventos adversos será realizado pelo Núcleo de Segurança do Paciente NSP. Art. 10 A notificação dos eventos adversos, para fins desta Resolução, deve ser realizada mensalmente pelo NSP, até o 15º (décimo quinto) dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância, por meio das ferramentas eletrônicas disponibilizadas pe Parágrafo único Os eventos adversos que evoluírem para óbito devem ser notificados em até 72 (setenta e duas) horas a partir do ocorrido. Art. 11 Compete à ANVISA, em articulação com o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária: I monitorar os dados sobre eventos adversos notificados pelos serviços de saúde; II divulgar relatório anual sobre eventos adversos com a análise das notificações realizadas pelos serviços de saúde; III acompanhar, junto às vigilâncias sanitárias distrital, estadual e municipal as investigações sobre os eventos adversos que evoluíram para óbito.

19 NOTIVISA

21 LINKS IMPORTANTES - SEGURANÇA DO PACIENTE Organizações ligadas à segurança do paciente Organização Sigla Site Institute of Medicine IOM National Quality Forum NQF Agency Healthcare Research and Quality Institute for Healthcare Improviment AHRQ IHI National Patient Safety Agency NPSA World Allience for Patient Safety WHO Allience World Collaborating Center for Patient Safety Australian Patient Safety Fundation Fonte: WHO Collaborating APSF

22 Ivomar Gomes Duarte COVISA Coordenação de Vigilância em Saúde Rua Santa Isabel, 181 7º Andar - Setor de Serviços de Saúde Celular: duartig@yahoo.com.br igduarte@prefeitura.sp.gov.br 43

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