GERENCIAMENTO DE RISCOS NA SAÚDE. Profª Thamara Petrella

Transcrição

1 GERENCIAMENTO DE RISCOS NA SAÚDE Profª Thamara Petrella

2 ACORDAAAAA MENINA!

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4 QUAL SEU CENÁRIO DE HOJE?

5 Me atende logooooooooo! Qualidade? Que professora louca!

6 Qualidade, onde?! Acesso à saúde?!

7 1º NUNCA SE ESQUEÇA...

8 Manutenção preventiva? Me acho o gênio da lâmpada! Eu só sei verificar o cuff O QUE VOCÊ ESCOLHEU SER?

9 2º EM QUAL DESTES CENÁRIOS, VOCÊ SE SENTIRIA MAIS SEGURO?

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12 A área da saúde costumava ser mais simples, porém menos eficaz e mais segura. Chantler, ANTES DEPOIS A área da saúde é hoje mais complexa, mais eficaz e menos segura. Chantler, MUDANÇAS DE CENÁRIO

13 Chance de acidentes Chance de acidentes em aviões: 1 em em hospitais: 1 em 300 VOCÊ SABIA?

14 O QUE DEVERIAMOS APRENDER COM A AVIAÇÃO?

15 QUAL O PROCEDIMENTO REALIZADO NO EMBARQUE DE PASSAGEIROS?

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17 QUAL O PROCEDIMENTO REALIZADO NO ADMISSÃO DOS PACIENTES?

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19 PARA REFLETIR AINDA...

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21 Mas será que evoluímos junto com todas essas mudanças? Avanços tecnológicos minimizam riscos? Para o paciente apenas a tecnologia é importante?

22 PARA REFLETIR AINDA...

23 QUAL A NOSSA REALIDADE?

24 O GRANDE DESAFIO É A MUDANÇA DE CULTURA!

25 PARA REFLETIR SÓ MAIS UM POUQUINHO...

26 PROCESSOS MAL DESENHADOS CONTRIBUEM PARA A OCORRÊNCIA DOS EVENTOS NA SAÚDE É PRECISO COMPREENDER OS PROCESSOS QUE COMPÕEM UMA INSTITUIÇÃO SEJA LÁ QUAL FOR A ÁREA DE ATUAÇÃO

27 FICOU UM POUCO MAIS CLARO SOBRE O QUE DEVEMOS REFLETIR HOJE?

28 O que definiria um automóvel de qualidade? E o sabão em pó Ariel? AGORA MUDE O CONTEXTO E PENSE, O QUE VOCÊ PROCURA EM UM SERVIÇO DE SAÚDE? O que definiria um hotel 5 estrelas? O que seria um alimento seguro? O QUE VOCÊ PROCURA?

29 Atendimento das exigências do cliente Eficácia no atendimento ao consumidor na satisfação de seus anseios e desejos de consumo O QUE ESPERAMOS? Significa o melhor que se pode fazer, o padrão mais elevado de desempenho (efetividade). A qualidade é, então, uma resultante das formas pelas quais acontece o processo de produção de serviços. O QUE COMPRAMOS? O QUE É QUALIDADE?

30 GESTÃO EM SAÚDE ADESÃO AS BOAS PRÁTICAS METAS DE SEGURANÇA PROTOCOLOS CLINICOS GESTÃO POR PROCESSOS CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE PLANO TERAPÊUTICO O MUNDO REAL X IDEAL

31 HÁ QUANTO TEMPO FALAMOS A MESMA COSIA?

32 Gerenciamento de Riscos e Política de Segurança A qualidade nunca acontece por acaso, é sempre o resultado de um esforço inteligente. Acidentes não acontecem, eles são construídos dia a dia.

33 Gerenciamento de Riscos: Contexto Histórico O gerenciamento de riscos surgiu nos Estados Unidos e em alguns países da Europa, no final da década de 40. Na época, os departamentos de segurança das grandes empresas objetivavam reduzir os gastos com prêmios de seguro e aumentar a proteção da empresa frente aos perigos reais e potenciais. A tarefa somente foi possível com uma análise das situações de riscos.

34 Gerenciamento de Riscos: Contexto Histórico na Saúde 1950: Início nos Estados Unidos da América com o setor Industrial relacionado a venda de apólices de seguro; Estreitamento dessas relações foi se tornando necessário a especializações de pessoas no mercado com o enfoque de gestão dos riscos empresariais; Incorporação no sistema de saúde há cerca de 30 anos, nos hospitais, laboratórios, bancos de sangue e centros de imagem diagnóstica;

35 Gerenciamento de Riscos: Aprendendo com a Aviação O gerenciamento de riscos é famoso na aviação, onde a segurança aérea é um conceito subjetivo, conhecido no meio aeronáutico como segurança de vôo, e é definido como sendo o "estado no qual o risco de ferir pessoas ou causar danos em coisas se limita a, ou está mantido em ou abaixo de, um nível aceitável, através de um processo contínuo de identificação de perigos e gerenciamento de riscos"... A segurança aérea depende de uma doutrina ou filosofia de trabalho, baseada em atitude pessoal preventiva e que leva em conta três elementos: o Homem, a Máquina e o Meio (Ambiente). Nenhum acidente aéreo ocorre devido a um único fator. Um acidente aéreo PALMAS!!!! é resultado de diversos fatores contribuintes e é subseqüente a vários outros incidentes aéreos de mesma natureza, que já haviam acontecido, sem maiores conseqüências, e que não haviam sido tratados convenientemente através de ações corretivas. A segurança aérea é multidisciplinar e é composta por diversas especialidades profissionais aplicadas à aviação. O objetivo principal é evitar ocorrências ou reocorrências de um incidente ou de um acidente através do estudo sistemático destes acidentes aéreos, com o objetivo de prevenir futuras ocorrências.

36 SERÁ QUE ESTAMOS APRENDENDO REALMENTE COM OS ERROS? Tente-se lembrar do último evento que ocorreu em sua unidade? Qual a conduta tomada perante a ocorrência do evento? Qual foi a mudança implementada após a ocorrência do mesmo?

37 SERÁ QUE ESTAMOS APRENDENDO REALMENTE COM OS ERROS? Depois que um erro prejudicou um paciente perguntamos porque aconteceu? É tentador atribuir a culpa apenas a uma causa ou pessoa. Principais objetivos da aprendizagem com erro: -Introduzir a compreensão do porque ocorrem os erros -Introduzir a compreensão de que ações podem e devem ser tomadas para melhorar a segurança do paciente -Reforçar a ênfase do paciente nas instituições hospitalares -Identificar as políticas e procedimentos locais para melhorar a segurança dos cuidados prestados aos doentes.

38 VOCÊ JÁ OUVIU FALAR EM...

39 TEORIA DO QUEIJO SUIÇO Entre os riscos existem as barreiras Entre o risco e o dano existem barreiras Barreiras métodos, procedimentos, pessoas, ambiente, equipamentos e materiais A simples presença de falhas em uma barreira, não representa um resultado ruim O dano ocorre quando há o alinhamento das falhas permitindo que o risco se transforme em acidente.

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41 TEORIA DO QUEIJO SUIÇO Teoria do Erro Humano: Uso, não intencional, de um plano incorreto para alcançar um objetivo (erro de planejamento) ou em sua execução. Reason J. Human Error.Cambridge University Press,1990. Todo erro está relacionado a falha humana? DESCUIDO DESATENÇÃO DESCASO PROBLEMAS Quais os processos envolvidos neste caso? PROCESSOS O evento poderia ter sido evitado? Qual barreira não foi implementada ou a mesma não havia sido definida? LESÕES NEGLIGÊNCIA DANOS

42 PROCESSOS Qual impacto para a instituição? FISIOLÓGICO INSTITUIÇÃO Qual impacto para o profissional? PSICOLÓGICO Para a ocorrência de um evento AMBIENTE Qual impacto para o paciente? COMUNICAÇÃO CONHECIMENTO

43 FOI PENSANDO NISSO QUE... A OMS preocupação com a segurança do paciente nas instituições de saúde (2004) World Alliance for Pattient Safety Organizar conceitos e definições sobre segurança do paciente e propor medidas para reduzir os riscos e mitigar eventos.

44 Gerenciamento de riscos e Política de segurança O Ministério da Saúde instituiu, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), por meio da Portaria MS/GM Nº 529, de 1º de abril de 2013, com o objetivo geral de contribuir para a qualificação do cuidado de saúde, em todos os estabelecimentos de Saúde do território nacional" (documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente, 2013). Com base nesse programa, foi criada a Política de Segurança do Paciente, que dispõe de diretrizes e práticas seguras no cuidado ao paciente que gerem a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.

45 Gerenciamento de riscos e Política de segurança Portaria 529 (2013) RDC 36 (2013) Programa Nacional de Segurança do Paciente Criação dos Núcleos de Segurança do Paciente

46 Gerenciamento de riscos e Política de segurança Não se pode organizar serviços de saúde sem considerar que os profissionais vão errar. Errar é humano. Cabe ao sistema criar mecanismos para evitar que o erro atinja o paciente Fonte: documento referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente, Ministério da Saúde, 2013

47 Gerenciamento de riscos e Política de segurança Taxonomia: nomenclatura utilizada, de acordo com a OMS, para facilitar a comparação e interpretação de informações para melhorar o cuidado Paciente: pessoa que recebe cuidado de saúde. O termo é usado no lugar de consumidores ou clientes. Cuidado de saúde: serviços recebidos por indivíduos ou comunidades para promover, manter, monitorar ou restaurar a saúde. Segurança: redução, a um mínimo aceitável, de risco de dano desnecessário. Perigo: circunstância, agente ou ação que pode causar dano. Circunstância: situação ou fator que pode influenciar um evento, agente ou pessoa. Evento: algo que acontece com ou envolve o paciente.

48 Gerenciamento de riscos e Política de segurança Segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. Fatores contribuintes: circunstâncias, ações ou influências que desempenham um papel na origem ou no desenvolvimento de um incidente ou no aumento do risco de incidente. Pode ser externos, organizacionais, estar relacionados ao staff ou a um fator individual do paciente. Incidentes: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente. Erros: a falha na execução de uma ação planejada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano, por definição, não intencionais podem se tornar rotineiras e automáticas em certos contextos. Risco: probabilidade de um incidente ocorrer. Combinação da probabilidade e das consequências de ocorrer um evento perigoso.

49 Gerenciamento de riscos e Política de segurança EIXOS Estímulo à prática assistencial segura Envolvimento do cidadão na segurança Inclusão do tema segurança do paciente no ensino Incremento de pesquisa em segurança do paciente Fonte: documento referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente, Ministério da Saúde, 2013

50 Gerenciamento de riscos e Política de segurança Estímulo à prática assistencial segura PROTOCOLOS - Higiene das mãos - Identificação de pacientes - Comunicação - Prevenção a Quedas - Prevenção a UP - Uso racional de medicamentos Fonte: documento referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente, Ministério da Saúde, 2013

51 Gerenciamento de riscos e Política de segurança Estímulo à prática assistencial segura FILME

52 Gerenciamento de riscos e Política de segurança Estímulo à prática assistencial segura PLANOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE Planos que visão a implementação de ações para melhoria da Segurança do paciente Fonte: documento referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente, Ministério da Saúde, 2013

53 Gerenciamento de riscos e Política de segurança Estímulo à prática assistencial segura CRIAÇÃO DE NÚCLEOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE Devem atuar como articuladores e incentivadores de instâncias que gerencial riscos e ações de qualidade, promovendo melhorias no âmbito da segurança do paciente. Fonte: documento referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente, Ministério da Saúde, 2013

54 Gerenciamento de riscos e Política de segurança Estímulo à prática assistencial segura SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES Características: - Não punitivos - Confidencial - Independentes (dados analisados por organizações) - Resposta oportuna para usuários do sistema - Orientado para soluções dos problemas notificados Fonte: documento referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente, Ministério da Saúde, 2013

55 Gerenciamento de riscos e Política de segurança A NOTIFICAÇÃO NÃO É PARA PUNIR, É PARA AUXILIAR NA PREVENÇÃO DO ERRO.

56 Gerenciamento de riscos e Política de segurança Evento sentinela grau 1 Evento sentinela grau 2 Evento sentinela grau 3 Evento sentinela grau 4 Evento adverso com dano óbito Evento adverso com dano grave Evento adverso com dano moderado e dano leve Near miss Evento sem dano Circunstância de risco

57 Gerenciamento de riscos e Política de segurança Classificação de eventos Sem dano a consequência no paciente, cliente ou profissional de saúde é assintomática ou sem sintomas detectados e não necessita tratamento Exemplo: Paciente relata leve desconforto com o procedimento de medicação, mas o mesmo não causou dano detectável. Dano leve A consequência no paciente, cliente ou profissional de saúde é sintomática, com sintomas leves, perda de função ou danos mínimos ou intermediários de curta duração, sem intervenção mínima requerida Exemplo: Paciente internada há 10 dias, aguardava realização de cirurgia cardíaca devido à necessidade de autorização do convênio.

58 Gerenciamento de riscos e Política de segurança Dano moderado a consequencia no paciente, cliente ou profissional de saúde é sintomática, requerendo intervenção (ex.: procedimento suplementar, terapêutica adicional), aumento da estadia, ou causou danos permanentes ou de longo prazo ou perda de funções. Exemplo: Paciente precisou prolongar o tempo de internação para tratamento de uma infecção adquirida no hospital. Dano grave A consequencia no paciente, cliente ou profissional de saúde é sintomática, requerendo intervenção para salvar a vida ou grande intervenção médico cirúrgica, encurta esperança de vida ou causa grandes danos permanentes ou a longo prazo, ou perda das funções. Exemplo: Paciente realizou uma cirurgia de retirada de vesícula, quando na verdade a cirurgia que deveria realizar seria uma herniorrafia (cirurgia errada)

59 Gerenciamento de riscos e Política de segurança Óbito No balanço das probabilidades, a morte foi causada ou antecipara a curto prazo, pelo incidente Exemplo: Paciente sofreu uma perfuração durante uma colonoscopia que, apesar da intervenção imediata, o levou a óbito.

60 Gerenciamento de riscos e Política de segurança 12 INTOLERÁVEL Nível de risco tão alto que requer ação significante e urgente para reduzir sua magnitude 5 a 10 ALARP Esforços devem ser feitos para reduzir o risco (custo X benefício) 1 a 4 Tolerável Nível de risco que é baixo mas deve ser gerenciado Pontos Probabilidade Descrição 1 Nunca Nunca ocorreu 2 Remota Dificilmente ocorre (2 vezes no mês) 3 Incomum E possível ocorrer (3 vezes no mês) 4 Ocasional O dano pode ocorrer com relativa facilidade (4 vezes no mês) 5 Frequente Provavelmente ocorrerá novamente, imediato ou após breve período de tempo (5 ou mais vezes no mês)

61 Gerenciamento de riscos e Política de segurança Abordagem por pessoa - E erro ocorre por uma falha pessoal - A investigação inicia com a pergunta: quem errou - Foco é na pessoa Abordagem por sistema - As pessoas falham e erros são esperados - A investigação inicia com a pergunta: como e porque as barreiras falharam - Foco nas organizações e nos processos

62 Gerenciamento de riscos e Política de segurança Fatores contribuintes PACIENTE TAREFAS E TECNOLOGIA INDIVIDUAIS (pessoas) TIME (equipe) Fatores contribuintes Condição Comunicação e linguagem Sociais e de personalidade Claridade de estrutura e desenho tarefa Uso de protocolos Acurácia dos testes Auxílios a tomada de decisão Conhecimento e habilidade Competência Saúde física e mental Comunicação verbal Comunicação escrita Disponibilidade supervisão Estrutura do time

63 Gerenciamento de riscos e Política de segurança Fatores contribuintes AMBIENTE DE TRABALHO ORGANIZACIONAIS E GERENCIAIS CONTEXTO INSTITUCIONAL Fatores contribuintes Habilidade do staff Padrões de turnos e carga trabalho Manutenção, design e disponibilidade eqto Apoio adm e gerencial Ambiente de trabalho Área física Restrições financeiras Estrutura organizacional Políticas padrões e objetivos Cultura de segurança do paciente Contexto regulatório e econômico Sistema de saúde nacional Ligação com organizações externas