Segurança na Aviação:

Transcrição

1 Segurança do Paciente Segurança na Aviação: A Prevenção de Acidentes Aeronáuticos Belo Horizonte, 17 de agosto de Maj Av Felipe Koeller R. Vieira - FAB felipekoeller@yahoo.com.br

2 Quem vai falar??? O que ele poderia nos dizer?

3

4 A Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SUMÁRIO: Aeronáutica x Acidentes Prevenção e cultura Princípios da Prevenção de Acidentes O Gerenciamento do Erro Maj Av Felipe Koeller R. Vieira - FAB felipekoeller@yahoo.com.br

6 Aeronáutica x Acidentes Aeronáutica? Segurança Acidente? Safety Security Maj Av Felipe Koeller R. Vieira - FAB felipekoeller@yahoo.com.br

7 Aeronáutica x Acidentes Aeronáutica = voar = cair! Segurança Acidente... Safety Security Prevenção Proteção Maj Av Felipe Koeller R. Vieira - FAB felipekoeller@yahoo.com.br

8 Caso 1:

9 Caso 2:

10 Aeronáutica x Acidentes Como podemos definir o primeiro caso? E o segundo? Maj Av Felipe Koeller R. Vieira - FAB felipekoeller@yahoo.com.br

11 Aeronáutica x Acidentes Acidente de carregamento em um sistema de transporte de alta tecnologia operado manualmente human-operated HUMAN-OPERATED

12 Aeronáutica x Acidentes Definições (NSCA 3-1) Evento Incidente? Acidente? Exemplo: Falha do motor na decolagem

14 PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?

15 PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?

16 O que aviação e saúde têm em comum?

17 O que aviação e saúde têm em comum? Tripulação: Pessoas Trabalhando em equipe Ambiente dinâmico Ambiente complexo

21 Qual é a cultura no nosso contexto?

22 - ELE PAROU! - Desligue ele e, depois, ligue novamente. -Isso normalmente funciona...

23 Prevenção de acidentes na saúde...

25 Princípios da Prevenção de Acidentes 1. Todos os acidentes podem (e devem) ser evitados. 2. Todos os acidentes resultam de uma seqüência de eventos e nunca de uma causa isolada. 3. Todo acidente tem um precedente. 4. Prevenção de acidentes é uma tarefa que requer mobilização geral. 5. O propósito da prevenção de acidentes não é restringir a atividade aérea, mas sim, estimular o seu desenvolvimento com segurança. 6. Os comandantes, diretores e chefes são os principais responsáveis pelas medidas de segurança. 7. Em prevenção de acidentes não há segredos nem bandeiras. 8. Acusações e punições agem diretamente contra os interesses da prevenção de acidentes. Maj Av Felipe Koeller R. Vieira - FAB felipekoeller@yahoo.com.br

27 Princípios da Prevenção de Acidentes TEORIA DO DOMINÓ FATORES CONTRIBUINTES Retirar um dominó da sequência Ponto de irreversibilidade do acidente

30 Princípios da Prevenção de Acidentes A força de uma corrente é determinada pelo seu elo mais fraco Maj Av Felipe Koeller R. Vieira - FAB felipekoeller@yahoo.com.br

36 O Gerenciamento do Erro Maj Av Felipe Koeller R. Vieira - FAB felipekoeller@yahoo.com.br

37 O Gerenciamento do Erro Maj Av Felipe Koeller R. Vieira - FAB felipekoeller@yahoo.com.br

38 O Gerenciamento do Erro Distribuição normal de Gauss ou Lei dos Erros Maj Av Felipe Koeller R. Vieira - FAB felipekoeller@yahoo.com.br

39 Lei dos Erros (distribuição normal) Desempenho excepcionalmente bom (0,1% do total de eventos)

40 Lei dos Erros (distribuição normal) Desempenho excepcionalmente ruim (0,1% do total de eventos)

41 O Gerenciamento do Erro DIAGRAMA DE HEINRICH Acidente Incidentes graves Incidentes (situações de perigo)

42 O Gerenciamento do Erro A Filosofia da Investigação Pesquisa de pane Evento Ocorrência Anormal Incidente Incidente Grave Investigação Pró-ativa Acidente Investigação Reativa Maj Av Felipe Koeller R. Vieira - FAB felipekoeller@yahoo.com.br

43 GERHUS Erro e Consequência Erros: Consequências: PACIENTE PROFISSIONAL / INSTITUIÇÃO GERENCIAMENTO DO ERRO / PREVENÇÃO

44 GERHUS Erro e Consequência A situação capaz de causar erro B - não atinge o paciente C - não causa mal ao paciente D - requer monitoração ou intervenção verificativa E dano temporário com intervenção F - requer hospitalização G - lesão permanente H - ameaça a vida do paciente I - causa morte

45 GERHUS Erro e Consequência A situação capaz de causar erro B - não atinge o paciente C - não causa mal ao paciente D - requer monitoração ou intervenção verificativa E dano temporário com intervenção - 63% F - requer hospitalização - 19% G - lesão permanente - 6% H - ameaça a vida do paciente - 6% I - causa morte - 6% Cohen Medication Errors, APA, 2007

46 GERHUS Erro e Consequência Consequências para o paciente: A situação capaz de causar erro B - não atinge o paciente C - não causa mal ao paciente D - requer monitoração ou intervenção verificativa Não há erro Erro sem dano ao paciente E dano temporário com intervenção - 63% F - requer hospitalização - 19% G - lesão permanente - 6% H - ameaça a vida do paciente - 6% I - causa morte - 6% Erro com dano ao paciente

47 GERHUS Erro e Consequência Consequência para a instituição/profissional: A situação capaz de causar erro B - não atinge o paciente C - não causa mal ao paciente D - requer monitoração ou intervenção verificativa Sem custo econômico ou jurídico Ameaça de custo jurídico (pelo risco) Custo econômico (exames, aparelhos, profissionais) E dano temporário com intervenção - 63% F - requer hospitalização - 19% G - lesão permanente - 6% H - ameaça a vida do paciente - 6% I - causa morte - 6% Custo econômico e jurídico

48 GERHUS Erro e Consequência Consequência para o gerenciamento do erro: A situação capaz de causar erro B - não atinge o paciente C - não causa mal ao paciente D - requer monitoração ou intervenção verificativa Prevenção pró ativa Não notificado Prevenção reativa Subnotificado E dano temporário com intervenção - 63% F - requer hospitalização - 19% G - lesão permanente - 6% H - ameaça a vida do paciente - 6% I - causa morte - 6% Investigação Notificação compulsória

49 GERHUS Erro e Consequência Consequência para o gerenciamento do erro: A situação capaz de causar erro B - não atinge o paciente C - não causa mal ao paciente D - requer monitoração ou intervenção verificativa Prevenção pró ativa Não notificado Prevenção reativa Subnotificado E dano temporário com intervenção F - requer hospitalização G - lesão permanente H - ameaça a vida do paciente I - causa morte Investigação Notificação compulsória

50 GERHUS Erro e Consequência Consequência para o gerenciamento do erro: A situação capaz de causar erro B - não atinge o paciente C - não causa mal ao paciente D - requer monitoração ou intervenção verificativa Prevenção pró ativa Não notificado Prevenção reativa Subnotificado E dano temporário com intervenção F - requer hospitalização G - lesão permanente H - ameaça a vida do paciente I - causa morte Investigação Notificação compulsória

51 GERHUS Erro e Consequência Acidente 0,2% do total Incidente sério 2% do total Evento significante 5% do total Ocorrência de rotina 33% do total Situação eventual Flight Safety Foundation - Oct Heinrich

52 600 Situação eventual A situação capaz de causar erro B - não atinge o paciente C - não causa mal ao paciente D - requer monitoração ou intervenção verificativa Ocorrência de rotina Evento significante Incidente sério Acidente E dano temporário com intervenção - 63% F - requer hospitalização - 19% G - lesão permanente - 6% H - ameaça a vida do paciente - 6% I - causa morte - 6%

53 GERHUS Erro e Consequência A situação capaz de causar erro B - não atinge o paciente C - não causa mal ao paciente D - requer monitoração ou intervenção verificativa E dano temporário com intervenção 63% F - requer hospitalização 19% G - lesão permanente 6% H - ameaça a vida do paciente 6% I - causa morte 6% Situação eventual 1 Ocorrência de rotina Evento significante 10 Incidente sério 0,2% Acidente % 5% 33%

54 GERHUS Erro e Consequência Ocorre um erro humano ou mal funcionamento de um instrumento a cada 4 minutos num vôo de longa distância... Então, como viajar de avião é seguro?

55 GERHUS Erro e Consequência Ocorre um erro humano ou mal funcionamento de um instrumento a cada 4 minutos num vôo de longa distância... Então, como viajar de avião é seguro?...porém cada evento é reconhecido, documentado e corrigido sistematicamente. Busca ampliada por erros. Notificar sempre Adaptado: Perrow, Normal Accidents, NY, 1984

56 O Gerenciamento do Erro INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO Acidente Investigação PREDITIVO Diagnóstico REATIVO PRÓ-ATIVO Prevenção Maj Av Felipe Koeller R. Vieira - FAB felipekoeller@yahoo.com.br

57 O Ciclo do Erro Iceberg e o Erro Erro visível Erro não visível é a maior ameaça

58 O Gerenciamento do Erro TRIÂNGULO DE HEINRICH (1931) 1 ACID. 29 INCIDENTES 300 SITUAÇÕES DE PERIGO

59 O Gerenciamento do Erro A Pirâmide do Gerenciamento do Erro Minimizar as consequências do erro Capturar o erro (evitando a consequência) Evitar que o erro aconteça

60 O Gerenciamento do Erro Operadores humanos [nos sistemas complexos] têm dois papéis: fazer o sistema produzir e atuar como defesa contra falhas. Richard I. Cook, MD University of Chicago