INFORME SERIPA I. Periódico de Prevenção. Gerenciamento do risco. (Ferramenta indispensável para Segurança de Voo) I - Introdução

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1 EDIÇÃO Nº 11 MARÇO 2013 INFORME SERIPA I Periódico de Prevenção I - Introdução Prevenir acidentes é fundamental em qualquer organização. Na esfera comercial, onde o lucro é o fator relevante para o sucesso, a evasão de capital para a recuperação de aeronaves acidentadas e o pagamento de indenizações podem causar a inviabilidade econômica da empresa. Contudo, os acidentes não ocorrem por acaso, na verdade, são os resultados da ausência de avaliação e controle dos riscos envolvidos na operação. A arremetida no ar, por exemplo, ao invés de ser vista como uma solução é mais comumente encarada como um problema a ser contornado a qualquer custo. Como todo piloto tem a expectativa do pouso ao atingir o destino, é comum a tripulação tentar pousar, a qualquer custo, quando as condições meteorológicas não permitem uma operação segura. Vários aspectos estão envolvidos na tomada de decisão: a importância da missão, o orgulho, a vaidade, a pressão da empresa, a cultura organizacional, entre outros. Assim, não é fácil convencer um piloto de que, estando sem uma clara visualização da pista, o mais aconselhável é arremeter do que pousar. Mais difícil ainda é fazer um piloto aceitar o fato de que uma arremetida pode ser necessária mesmo sob condições visuais excelentes. Para tanto, basta que não se obtenha uma aproximação estabilizada, na qual a aeronave deverá estar corretamente configurada para o pouso e voando de acordo com os parâmetros de voo previstos para aquela fase da operação (potência, velocidade, altura), pois sempre que um pouso é realizado em desacordo com tais parâmetros, o nível de segurança da operação torna-se drasticamente reduzido. Sabe-se que todo acidente aeronáutico é o resultado de uma sequência de eventos, sendo possível evitar o sinistro por meio do controle dos conhecidos fatores contribuintes. Se um acidente tão danoso é perfeitamente evitável, por que então a atividade aérea não ocorre em ambiente de absoluta segurança? Afinal, conquanto haja deficiências, as empresas e organizações com atividade aéreas não podem simplesmente "parar" suas atividades, sob pena de perecimento. Assim, riscos são assumidos numa base diuturna a fim de permitir o funcionamento dessas instituições. Todavia, se é verdade que os riscos são partes integrantes de qualquer atividade, também é certo que tais riscos devem ser identificados, avaliados e controlados. É nesse contexto que o Processo de Gerenciamento do Risco surge como uma eficaz ferramenta, colocada à disposição dos dirigentes, administradores e executivos para a prevenção dos acidentes, consistindo na identificação e no controle da sua fonte geradora.

2 EDIÇÃO Nº 11 PÁGINA 2 II Princípios Básicos Voar é preciso, mesmo que as condições não sejam as ideais. Desse modo, o risco torna-se elemento inerente à atividade aérea e o seu adequado tratamento requer métodos específicos, que considerem a complexa relação Homem-Meio-Máquina. Para tal, certos aspectos são básicos no emprego do processo de gerenciamento do risco. Inicialmente, é importante saber que a percepção do risco tende a ser diferente entre as pessoas. O profissional da área de prevenção de acidentes, muitas vezes, tende a superestimar o risco associado à determinada ação ou condição perigosa. Faz-se isso porque se visualiza o pior cenário possível. Sabendo disso, tal profissional deve racionalizar sua avaliação do potencial de risco, de sorte a não inviabilizar o andamento da operação. Por outro lado, também não se deve correr riscos desnecessários, que nada contribuem para o cumprimento da missão. Assumir riscos sem razão é jogar, de forma irresponsável, com vidas e equipamentos de alto valor. Pelo adequado gerenciamento, o risco é reduzido, tornando a relação custobenefício vantajosa. O processo deve ser empregado em todas as fases da atividade, desde a concepção até o término da tarefa. As decisões sobre o risco a ser assumido devem ser tomadas no nível apropriado. Quanto maior o risco, maior deverá ser o nível hierárquico a tomar a decisão, onde maturidade e experiência somam-se oportunamente. O gerenciamento do risco deve ser voltado, primordialmente, para os aspectos incomuns ou complexos da atividade a ser desenvolvida, podendo ser aplicado em diferentes níveis. No nível elementar, parte-se da consideração mental do processo de gerenciamento durante a estimativa dos perigos, decidindo-se com base numa avaliação sumária do nível de risco. Adicionando-se tempo e o uso de tabelas, faz-se uma avaliação mais completa, chegando-se a uma decisão deliberada. Quando a complexidade e a importância da atividade justificarem, e se houver tempo disponível, deve-se lançar mão da técnica de trabalho de grupo, atingindo-se uma análise quantitativa e qualitativa do nível de risco envolvido. III - Definições Para melhor compreensão do assunto, faz-se necessário esclarecer o significado e a abrangência dos seguintes termos: Probabilidade - é a expressão estatística da possibilidade de ocorrência de um evento singularmente considerado. É o caso de uma moeda que, ao cair sobre uma superfície sólida, apresenta 50% de probabilidade de expor "cara" e 50% de expor "coroa". No tocante ao risco, deve-se saber qual a probabilidade de um acidente vir a acontecer, sendo considerada a exposição a determinado perigo. Gravidade - é a avaliação de quão negativo será o resultado de um dado evento, caso ocorra, podendo ser medida em termos de mortes, ferimentos, perda de tempo e equipamento, implicações políticas, publicidade adversa, etc.

3 PÁGINA 3 INFORME SERIPA I Exposição - é a convivência com o perigo. Tal parâmetro leva em conta o volume de atividade, considerando fatores como o tempo, a quantidade de equipamento, a repetição de cicios e o número de pessoas envolvidas. A tarefa desenvolvida é a base para a exposição. Perigo - é toda condição real ou potencial que possa resultar em acidente. Risco - é a medida da insegurança, que pode ser quantificada através da combinação da probabilidade de ocorrência e dos resultados de um determinado evento, caso ocorra. Quanto mais provável o evento e graves seus possíveis resultados, maior será a risco. Há quatro espécies básicas de risco; Conhecido - é aquele corretamente identificado e avaliado; Desconhecido - é aquele que não se sabe existir, ou por não haver sido identificado ou por não ter sido corretamente avaliado; Desnecessário - é aquele assumido sem razão, como o voo rasante não previsto para a realização da missão; Necessário - é aquele mantido devido aos benefícios visados. Pode ser adequadamente assumido quando se gerencia o risco. Gerenciamento do risco - é a identificação e o controle do risco, conforme parâmetros de probabilidade de ocorrência, gravidade dos resultados e exposição ao perigo, que conduzem à sua classificação, variando de muito elevado a inexistente. Para o controle do risco, os parâmetros, definidos pelo operador, são o adiamento, a modificação ou mesmo o cancelamento da atividade. Em face de situações que exigem decisões imediatas, a aplicação do processo requer apenas a consideração dos riscos envolvidos, permitindo a adoção de medidas para a redução parcial da demanda operacional. Adicionando-se tempo e técnicas especificas, chega-se ao gerenciamento do risco deliberado. Nesse nível, seguem-se todas as etapas do processo: concepção da missão, identificação dos perigos, avaliação do risco, proposição de ações corretivas, revisão das propostas e implementação das ações. Com maior envolvimento de tempo e pessoal, atinge-se o nível mais profundo de emprego do processo quando se somam às etapas mencionadas às técnicas de trabalho de grupo, maior coordenação entre especialistas, testes da operação em escala reduzida, etc. IV - Avaliação de Risco Em realidade, o risco potencial é um subproduto do desenvolvimento das atividades expresso em termos de Probabilidade e Severidade, tomando como referência a pior condição possível. Nem todos os riscos podem ser eliminados, nem todas as medidas imagináveis de mitigação de riscos são economicamente factíveis. Os riscos e os custos inerentes à aviação requerem um processo racional de decisões. Assim, pode-se adotar um fluxo recomendado para a gestão do risco conforme apresentado abaixo:

4 EDIÇÃO Nº 11 PÁGINA 4 Esse diagrama apresenta uma forma resumida do processo de gerenciamento do risco, que compreende três elementos essenciais: - identificação de perigos. - avaliação de riscos. - mitigação de riscos. Quanto à avaliação, uma vez confirmada a presença de perigos para a segurança de voo, é necessária algum tipo de análise para avaliar o potencial de prejuízos ou danos. Tipicamente, esta avaliação do perigo supõe três considerações: - a probabilidade de que o perigo produza um evento perigoso, ou seja, a probabilidade de consequências prejudiciais em caso de que se permita que as condições inseguras subjacentes persistam; - a gravidade das possíveis consequências prejudiciais, ou o resultado de um evento perigoso; e - o índice de exposição aos perigos. A probabilidade de consequências prejudiciais aumenta com a maior exposição a condições inseguras, por isso a exposição deve considerar-se como outra dimensão de probabilidade. A avaliação de riscos supõe considerar tanto a probabilidade como a gravidade de toda consequência prejudicial; em outras palavras, determina-se o potencial de perdas.

5 PÁGINA 5 INFORME SERIPA I Probabilidade de consequências prejudiciais Independentemente dos métodos analíticos empregados, deve se avaliar a probabilidade de causar prejuízos ou danos. Essa probabilidade dependerá das respostas a perguntas como: Há antecedentes de eventos similares, ou este é um caso isolado? Quantos membros do pessoal de operações ou de manutenção seguem, ou devem seguir os procedimentos em questão? Durante que percentagem de tempo se usa a equipe ou o procedimento suspeito? Apoiando-se nestas considerações, pode-se avaliar a probabilidade de que um evento ocorra como na tabela abaixo: Probabilidade do evento Definição qualitativa Frequente Ocasional Remoto Improvável Extremamente improvável Significado É provável que ocorra muitas vezes (tem ocorrido frequentemente). É provável que ocorra algumas vezes (tem ocorrido ocasionalmente). Improvável, porém é possível que ocorra (ocorre raramente). Bastante improvável que ocorra (não se conhece ocorrência anterior). Valor Quase inconcebível que o evento ocorra Gravidade das consequências do evento Uma vez determinada à probabilidade do evento, deve-se avaliar a natureza das consequências prejudiciais em caso de que o evento ocorra realmente. As consequências possíveis regem o grau de urgência da medida de segurança operacional requerida. A instituição deve definir severidade, considerando os efeitos sobre: Bens Finanças Responsabilidade Pessoas Meio-ambiente Imagem Confiança do público Apoiando-se nestas considerações, pode-se avaliar a severidade de um evento como na tabela abaixo:

6 EDIÇÃO Nº 11 PÁGINA 6 Definições de aviação Catastrófico Perigoso Maior Menor Severidade de os eventos Significado Destruição de equipamento. Mortes múltiplas. Uma redução importante das margens de segurança, dano físico ou uma carga de trabalho tal que os operadores não podem desempenhar suas tarefas em forma precisa e completa. Lesões graves ou mortes de uma quantidade de gente. Danos maiores ao equipamento. Uma redução significativa das margens de segurança, uma redução na habilidade do operador em responder a condições operacionais adversas como resultado do incremento da carga de trabalho, ou como resultado de condições que impedem sua eficiência. Incidente grave. Lesões a pessoas. Interferência. Limitações operacionais. Utilização de procedimentos de emergência. Incidentes menores. Insignificante Consequências leves. E Valor Uma matriz de avaliação de riscos, como a que se apresenta abaixo, é um instrumento útil para pôr em ordem de prioridade os perigos que requerem mais atenção. A B C D

7 PÁGINA 7 INFORME SERIPA I Aceitabilidade dos riscos A partir da avaliação de riscos, pode-se dar a estes uma ordem de prioridade para a segurança de voo. Isto é crítico quando se devem adotar decisões racionais para atribuir recursos limitados levando em conta os perigos que apresentam os riscos maiores para a organização. ACEITÁVEL - significa que não é necessário adotar medidas mitigadoras, a menos que se possa reduzir mais o risco com pouco custo ou esforço. TOLERÁVEL - significa que as organizações afetadas estão preparadas para suportar o risco. Entretanto, recomenda-se que sejam adotadas ações mitigadoras para reduzir o risco. INTOLERÁVEL - significa que as operações nas condições atuais devem cessar até que o risco se reduza pelo menos ao nível tolerável.

8 EDIÇÃO Nº 11 PÁGINA 8 Mitigação de Riscos No que diz respeito aos riscos, não existe uma segurança na atividade aérea absoluta. Os riscos têm que ser mantidos no nível mais baixo possível. Quando se considera que o risco é intolerável ou tolerável, é necessário introduzir ações mitigadoras. Quanto mais elevado o risco, maior será a urgência. O nível de risco pode ser diminuído seja reduzindo a gravidade das possíveis consequências, a probabilidade de que ocorra ou a exposição a esse risco. V - Conclusão Qualquer que seja o campo de atividade, o processo de gerenciamento do risco (identificação e controle) surge como a principal ferramenta colocada à disposição para que os administradores possam prevenir acidentes. O SERIPA I dispõe de instrutores qualificados para ministrarem aulas e palestras referentes ao processo de gerenciamento do risco. Portanto, considerando o enfoque proativo deste Serviço Regional, nos colocamos à disposição da comunidade aeronáutica da região para realizarmos instruções a respeito desse assunto. Seção de Investigação CONTATOS SERIPA I Seção de Prevenção (91) / (91) investiga@seripa1.aer.mil.br previne@seripa1.aer.mil.br Caro leitor (a) Visado não só a melhoria contínua dos processos, mas também ao atendimento as necessidades dos usuários do SIPAER, este Serviço Regional incentiva os leitores do periódico de prevenção Informe SERIPA I a sugerirem novos assuntos a serem abordados no referido informativo. Para isso, o SERIPA I disponibiliza os seguintes meios de contato a fim de que a comunidade aeronáutica da região possa enfiar suas sugestões: Telefones: (91) / previne@seripa1.aer.mil.br