INFORMATIVO DE SAFETY CASE

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1 SAFETY CASE 2017

2 1- ÍNDICE GERAL Item Título 1 ÍNDICE GERAL 2 INTRODUÇÃO AO SAFETY CASE AERÓLEO 3 OBJETIVO 4 RESPONSABILIDADE DOS COLABORADORES NO SAFETY CASE 5 ESCOPO IDENTIFICAÇÃO DE AMEAÇAS AVALIAÇÃO E GESTÃO DE RISCO OPERACIONAL APRESENTAÇÃO EM BOW-TIE DOS RISCOS CLASSIFICADOS COMO ALTO RISCO 2

3 2- INTRODUÇÃO AO SAFETY CASE AERÓLEO O Safety Case é uma metodologia onde todos os riscos são devidamente identificados e depois classificados por ordem de gravidade ou probabilidade. Esta classificação permite visualizar os maiores riscos que estamos expostos e estabelecer uma prioridade para o seu tratamento. Os riscos mais altos precisam ser tratados com prioridade, isto é, serão propostas barreiras para estes riscos serem contidos. Anualmente todas as barreiras do risco são auditadas para realizar a garantia da qualidade que os controles da segurança estão funcionando. 3- OBJETIVO Este informativo tem como principal objetivo a divulgação das principais ameaças nas operações da Aeróleo Táxi Aéreo, bem como as principais barreiras propostas para que estas ameaças não resultem em possíveis ocorrências ou acidentes. 4- RESPONSABILIDADE DOS COLABORADORES NO SAFETY CASE Conhecer os principais riscos e ameaças que comprometem a segurança das operações. Cumprir com responsabilidade e comprometimento todas as tarefas e procedimentos que estejam relacionados diretamente com a integridade e implementação das barreiras para os riscos. Reportar sempre que identificar alguma possível falha na barreira das ameaças. Por exemplo: A barreira resolve o problema? Existe alguma dificuldade para cumprimento da barreira? Figura 01: Representa a teoria proposta por James Reason e vem sendo aplicada para explicar a ocorrência de acidentes e incidentes. Sua teoria defende que as adversidades ocorrem quando as barreiras que deveriam evitálas não funcionam. Estas barreiras seriam fatias de um queijo suíço, repleto de buracos, sendo que o acidente ocorre quando as falhas conseguem atravessar esses buracos. 5- ESCOPO Operação Offshore - A operação de helicópteros em grandes extensões de água e helipontos em unidades marítimas (offshore) possuem diferentes variáveis e perigos que precisam ser mapeados com categorias de risco que requerem a aplicação de controles específicos para assegurar que os mesmos sejam eliminados ou reduzidos até o nível ALARP. 3

4 Operação de Helicópteros - A operação offshore representa uma categoria especializada de operações com helicópteros, porém um grande número de ameaças que resultam em acidentes com helicópteros em todo o mundo pode ser atribuído a um número relativamente limitado de causas vinculadas à condução geral da máquina. Embora estes perigos sejam genéricos a operações com helicópteros como um todo, precisam de tratamento tão cuidadoso como qualquer outro dos aspectos mais especializados de operações com helicópteros para que os acidentes possam ser evitados. Manutenção de Helicópteros Embora o processo de manutenção em geral possa, com frequência, ser relativamente lento se comparado com um único voo offshore (por exemplo, uma checagem de manutenção em profundidade pode demorar várias semanas, comparada com uma ou duas horas que pode durar um voo offshore completo), a manutenção possui processos críticos que podem afetar diretamente a segurança do voo. Diversos acidentes na história da aviação de helicópteros possuem fatores contribuintes relacionados com a manutenção das máquinas, e estes precisam ser identificados e geridos através de um processo formal. Este escopo inclui todas as fases da manutenção da aeronave, inspeção, reabastecimento e reparos conduzidos pelo pessoal de manutenção, incluindo a manutenção de base ou quando a aeronave está estacionada e sem ocupantes. A manutenção de base inclui as ações mais significativas de inspeções detalhadas, grandes manutenções, modificações, revisões, reparos e serviços nas oficinas, testes no solo, testes funcionais dos sistemas e o reboque para o local onde será realizada a manutenção. 6- IDENTIFICAÇÃO DE AMEAÇAS O sucesso de um Safety Case reside primeiro na identificação precisa dos fatores de risco inerentes à operação. De acordo com a melhor prática percebida na indústria, a Aeróleo Táxi Aéreo utiliza as seguintes fontes principais para identificação de perigos: Fontes Internas: RELPREV, reporte de ocorrências no RAMCO, auditorias internas, reuniões de segurança, acidentes ou incidentes da Aeróleo. Fontes externas: Informações do CENIPA ou ANAC, acidentes ou incidentes de outras operadoras. Processos críticos: Análise de indicadores de segurança, análise de gestão da mudança. Modelos formais: Safety Case da Petrobras e outras bibliografias de referência. 4

5 6.1- Estatística de Ameaças Identificadas Foram identificadas 90 ameaças para os escopos de operação offshore, operação de helicópteros e manutenção de aeronaves. Dentre as 90 ameaças, 59 estão relacionadas as atividades do setor de operações (66%) e 31 as atividades relacionadas ao setor de manutenção (34%). N Principais Ameaças Identificadas Abaixo serão descritas as dez principais ameaças dos escopos apresentados neste documento. Ameaças Necessidade de acionamento noturno para atendimento de emergência (apoio de contra incêndio) Consequências para os TOP EVENTS relacionados com as ameaças identificadas Aeronave sem apoio a emergência (resgate / contra incêndio) imediatos em acidente atendendo operação noturna 2 Proximidade entre aeronaves em voo Colisão entre aeronaves em voo. 3 Degradação de sistemas, componentes e outros Aeronave disponibilizada para voo sem correção da pane podendo suprimentos (controle de corrosão) ocasionar um acidente. 4 Proximidade entre aeronave e obstáculos Uma aeronave em voo controlado colide no solo resultando em um acidente 5 Condições meteorológicas adversas (Itanhaém) Aeronave entra inadvertidamente em condições IMC sem planejamento de voo IFR 6 Condições inseguras no aeródromo de destino - O helicóptero opera em uma estrutura flutuante e colide contra o Interface entre Helicóptero e embarcação / Colisão convés com obstáculos no helideck das Unidades Marítimas. 7 Criticidade das competências exigidas para as Uma aeronave durante o procedimento de aterrissagem faz um operações de voo - Pouso Brusco pouso brusco resultando em um acidente. 8 Pouso em Plataforma Errada Pouso em plataforma errada e desguarnecida por equipe HLO resultar em um acidente aeronáutico 9 Decolagem não autorizada e informada para a UM Aeronave decola da plataforma sem comunicação podendo colidir com estrutura móvel da plataforma causando um acidente aeronáutico. Colisão com pássaros durante o voo atinge o cockpit da aeronave e 10 Proximidade entre aeronave e fauna fere o piloto podendo ocasionar a sua incapacitação e um acidente aeronáutico. 5

6 7- AVALIAÇÃO E GESTÃO DE RISCO OPERACIONAL 7.1- Matriz de Risco A matriz de risco utilizada pela Aeróleo Táxi Aéreo possui duas principais variáveis: Probabilidade X Severidade das consequências. O eixo vertical mostra a consequência potencial de um incidente e o eixo horizontal mostra a probabilidade desta consequência. A combinação de consequência potencial e probabilidade define a classificação de risco. O eixo vertical mostra a consequência potencial de um incidente e o eixo horizontal mostra a probabilidade desta consequência. A combinação de consequência potencial e probabilidade define a classificação de risco. A consequência potencial é dividida em níveis de 0 a 4, indicando o aumento da gravidade. Uma consequência potencial deve ser razoável e possível, algo que poderia ter se desenvolvido após a ocorrência do perigo. É muito importante julgar as consequências potenciais assim como as consequências reais. Essas são definidas como as consequências que poderiam resultar do perigo ocorrido, se as circunstâncias tivessem sido menos favoráveis. O Baixo Risco é considerado Aceitável e em princípio não requer outras medidas a menos que o risco possa ser, com pouco custo e esforço, reduzido ainda mais. O Médio Risco é considerado Indesejável ou Tolerável, o que significa que a Aeróleo está disposta a aceitar o risco para obter certos benefícios, entendendo que o risco está sendo mitigado da melhor forma possível e que há um certo nível de risco residual associado ao perigo. O Médio Risco também se associa com o conceito de ALARP. O Alto Risco é considerado Inaceitável ou Intolerável, o que significa que para as operações ocorrerem é necessário um pacote de barreiras em profundidade até o risco ser reduzido pelo menos até o nível tolerável. 6

7 7.2- Estatística de Classificação de Risco Todos os riscos relacionados as ameaças identificadas no safety case foram classificados na matriz de risco adotada pela Aeróleo Táxi Aéreo. Dentre as 90 ameaças, 5 foram consideradas como alto risco, ou inaceitáveis. Para estas ameaças será necessário a implantação de novas barreiras de contenção para que o risco seja reduzido a um nível aceitável pela empresa. Outras 18 ameaças foram classificadas como médio risco, e 67 como baixo risco. As ameaças relacionadas com as atividades de manutenção foram classificadas na matriz de risco conforme demostrado no gráfico abaixo. Dentre as 31 ameaças de manutenção, 1 foi classificada como alto risco, 2 como médio risco e 28 como baixo risco. As ameaças relacionadas com as atividades de operações foram classificadas na matriz de risco conforme demostrado no gráfico abaixo. Dentre as 59 ameaças de manutenção, 4 foram classificadas como alto risco, 16 como médio risco e 39 como baixo risco. 7

8 7.3- Classificação de Risco das Principais Ameaças Identificadas Abaixo a classificação de risco das dez principais ameaças apresentadas no item 5.1 deste documento. N Ameaças Consequências para os TOP EVENTS relacionados com as ameaças identificadas Nível de risco inicial 1 Necessidade de acionamento noturno para atendimento de emergência (apoio de contra incêndio) Aeronave sem apoio a emergência (resgate / contra incêndio) imediatos em acidente atendendo operação noturna 4C 2 Proximidade entre aeronaves em voo Colisão entre aeronaves em voo. 3C 3 Degradação de sistemas, componentes e outros Aeronave disponibilizada para voo sem correção da pane suprimentos (controle de corrosão) podendo ocasionar um acidente. 3C 4 Proximidade entre aeronave e obstáculos Uma aeronave em voo controlado colide no solo resultando em um acidente 3C 5 Condições meteorológicas adversas (Itanhaém) Aeronave entra inadvertidamente em condições IMC sem planejamento de voo IFR 4A 6 7 Condições inseguras no aeródromo de destino - Interface entre Helicóptero e embarcação / Colisão com obstáculos no helideck das Unidades Marítimas. Criticidade das competências exigidas para as operações de voo - Pouso Brusco 8 Pouso em Plataforma Errada 9 Decolagem não autorizada e informada para a UM 10 Proximidade entre aeronave e fauna O helicóptero opera em uma estrutura flutuante e colide contra o convés Uma aeronave durante o procedimento de aterrissagem faz um pouso brusco resultando em um acidente. Pouso em plataforma errada e desguarnecida por equipe HLO resultar em um acidente aeronáutico Aeronave decola da plataforma sem comunicação podendo colidir com estrutura móvel da plataforma causando um acidente aeronáutico. Colisão com pássaros durante o voo atinge o cockpit da aeronave e fere o piloto podendo ocasionar a sua incapacitação e um acidente aeronáutico. 3B 3B 3B 3B 3B 8

9 7.4- Quatro Principais Riscos Classificados como Inaceitáveis ou Intoleráveis (Alto Risco). Abaixo estão listados os riscos classificados como Inaceitáveis ou Intoleráveis, sendo a operação condicionada ao pleno funcionamento e integridade das barreiras de prevenção e recuperação que já encontram-se implementadas e sendo monitoradas pelo setor de Segurança Operacional. 1- Necessidade de acionamento noturno para atendimento de emergência (apoio de contra incêndio) Base Itanhaém. 2- Proximidade entre aeronaves em voo. 3- Degradação de sistemas, componentes e outros suprimentos (controle de corrosão). 4- Proximidade entre aeronave e obstáculos 7.5- Barreiras de Contenção para os Riscos Classificados como Inaceitáveis. Os controles e barreiras propostas por este Safety Case deverão adotar duas estratégias principais: predizer/ prevenir e detectar / recuperar. A implantação de controles adicionais será proposta através de planos de ação setorizados, de conformidade com a natureza de cada uma delas, com atribuição de responsabilidades e datas limites para a execução das mesmas. N Ameaças Principais Barreiras Necessidade de acionamento 1 noturno para atendimento de emergência (apoio de contra incêndio) Decolagem para voo noturno condicionada a presença de equipe contra incêndio. Voos condicionados pela disponibilidade do TCAS/ACAS 2 TCAS/ACAS configurado para minimizar alarmes falsos Proximidade entre aeronaves em Instruções dos órgãos ATS cumpridas voo Consciência situacional das tripulações quanto ao tráfego essencial. Obrigatoriedade de autorização prévia por rádio para o pouso. 3 4 Degradação de sistemas, componentes e outros suprimentos (controle de corrosão) Proximidade entre aeronave e obstáculos Conformidade com requisitos de manutenção corretiva. Compatibilidade entre intervenções de manutenção corretiva não originadas por inspeção e panes registradas por tripulantes. Instruções complementares da Engenharia. Ordens de engenharia. Conformidade com requisitos de manutenção preventiva. Conformidade com requisitos de manutenção preditiva Condição de uso monitorada diariamente e objeto de alarmes automatizados (HUMS). Periodicidade adequada segundo critérios técnicos formais. Validade de suprimentos perecíveis controlada. Condição de uso visualmente identificada Registros técnicos fidedignos. Inclui desde registros anteriores ao planejamento dos serviços até os registros posteriores à execução. Programa de confiabilidade. SASC. Adequados recursos de tecnologia da informação. Voos condicionados pela disponibilidade do EGPWS Instruções dos órgãos ATS cumpridas Tripulação ciente do SLO de aeródromo offshore Tripulação ciente de obstáculos próximos às superfícies de aproximação e partida de aeródromos terrestres Velocidade reduzida em voo VFR com visibilidade marginal Obrigatoriedade de autorização prévia por rádio para o pouso. 9

10 7.6- Análise de Risco Residual com as Barreiras Existentes e Adicionais. Com a implantação de barreiras e controles adicionais, os riscos tendem a diminuir a severidade e / ou a probabilidade. Nesta etapa serão avaliados quais riscos foram reduzidos e mitigados a um nível de segurança aceitável. O risco residual representa o nível de risco remanescente após o tratamento do risco primário. N Ameaças 1 Necessidade de acionamento noturno para atendimento de emergência (apoio de contra incêndio). Consequências para os TOP EVENTS relacionados com as ameaças identificadas Aeronave sem apoio a emergência (resgate / contra incêndio) imediatos em acidente atendendo operação noturna. Nível de risco inicial 4C Nível de risco residual 2 Proximidade entre aeronaves em voo Colisão entre aeronaves em voo. 3C 3B Aeronave disponibilizada para voo sem Degradação de sistemas, 3 correção da pane podendo ocasionar um 3C 3B componentes e outros suprimentos. acidente. 4 Proximidade entre aeronave e obstáculos. Uma aeronave em voo controlado colide no solo resultando em um acidente. 3C 4A 3B 8- APRESENTAÇÃO EM BOW-TIE DOS RISCOS CLASSIFICADOS COMO ALTO RISCO. A apresentação da análise de risco através da metodologia Bow-Tie permite obter uma visão geral clarificada dos cenários de acidentes, assim como a identificação de causas e consequências, tendo como ponto central o evento principal. A finalidade do diagrama bowtie é desenvolver uma representação gráfica de fácil compreensão e introspecção em processos complexos. De forma estrutural, a constituição do diagrama BowTie faz-se pelo ramo esquerdo correspondente as diversas ameaças que proporcionam a ocorrência aeronáutica, e o ramo direito correspondente as diferentes repercussões que tais causas possam vir a ter. Ou seja: o ramo esquerdo faz o mapeamento das causas, enquanto o ramo direito corresponde às consequências (cenários possíveis). As barreiras de segurança que funcionam como barreiras de prevenção (Predizer e Prevenir) encontram-se situadas na parte esquerda, entre as ameaças e o evento principal; em contraste, as barreiras de segurança que funcionam como barreiras de recuperação (Detectar e Recuperar) representam-se na parte direita entre o evento principal e as consequências. As barreiras antes e depois do evento funcionam como defesa em profundidade para as consequências. 10

11 8.1- Análise dos Riscos em Bowtie Ameaça Necessidade de Acionamento Noturno para Atendimento de Emergência (Apoio de Contra Incêndio).

12 8.2- Análise dos Riscos em Bowtie Ameaça Proximidade entre Aeronaves Em Voo. 12

13 8.3- Análise dos Riscos em Bowtie Ameaça Degradação de Sistemas, Componentes Outros Suprimentos (Controle De Corrosão). 13

14 8.4- Análise dos Riscos em Bowtie Ameaça Proximidade entre Aeronave e Obstáculos. 14