INFORMATIVO DE SAFETY CASE

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1 SAFETY CASE 2018

2 1- ÍNDICE GERAL Item Título 1 ÍNDICE GERAL 2 INTRODUÇÃO AO SAFETY CASE AERÓLEO 3 OBJETIVO 4 RESPONSABILIDADE DOS COLABORADORES NO SAFETY CASE 5 ESCOPO IDENTIFICAÇÃO DE AMEAÇAS AVALIAÇÃO E GESTÃO DE RISCO OPERACIONAL APRESENTAÇÃO EM BOW-TIE DOS RISCOS CLASSIFICADOS COMO ALTO RISCO 2

3 2- INTRODUÇÃO AO SAFETY CASE AERÓLEO O Safety Case é uma metodologia onde todos os riscos são devidamente identificados e depois classificados por ordem de gravidade ou probabilidade. Esta classificação permite visualizar os maiores riscos que estamos expostos e estabelecer uma prioridade para o seu tratamento. Os riscos mais altos precisam ser tratados com prioridade, isto é, serão propostas barreiras para estes riscos serem contidos. Anualmente todas as barreiras do risco são auditadas para realizar a garantia da qualidade que os controles da segurança estão funcionando. 3- OBJETIVO Este informativo tem como principal objetivo a divulgação das principais ameaças nas operações da Aeróleo Táxi Aéreo, bem como as principais barreiras propostas para que estas ameaças não resultem em possíveis ocorrências ou acidentes. 4- RESPONSABILIDADE DOS COLABORADORES NO SAFETY CASE Conhecer os principais riscos e ameaças que comprometem a segurança das operações. Cumprir com responsabilidade e comprometimento todas as tarefas e procedimentos que estejam relacionados diretamente com a integridade e implementação das barreiras para os riscos. Reportar sempre que identificar alguma possível falha na barreira das ameaças. Por exemplo: A barreira resolve o problema? Existe alguma dificuldade para cumprimento da barreira? Figura 01: Representa a teoria proposta por James Reason e vem sendo aplicada para explicar a ocorrência de acidentes e incidentes. Sua teoria defende que as adversidades ocorrem quando as barreiras que deveriam evitálas não funcionam. Estas barreiras seriam fatias de um queijo suíço, repleto de buracos, sendo que o acidente ocorre quando as falhas conseguem atravessar esses buracos. 5- ESCOPO Operação Offshore - A operação de helicópteros em grandes extensões de água e helipontos em unidades marítimas (offshore) possuem diferentes variáveis e perigos que precisam ser mapeados com categorias de risco que requerem a aplicação de controles específicos para assegurar que os mesmos sejam eliminados ou reduzidos até o nível ALARP. 3

4 Operação de Helicópteros - A operação offshore representa uma categoria especializada de operações com helicópteros, porém um grande número de ameaças que resultam em acidentes com helicópteros em todo o mundo pode ser atribuído a um número relativamente limitado de causas vinculadas à condução geral da máquina. Embora estes perigos sejam genéricos a operações com helicópteros como um todo, precisam de tratamento tão cuidadoso como qualquer outro dos aspectos mais especializados de operações com helicópteros para que os acidentes possam ser evitados. Manutenção de Helicópteros Embora o processo de manutenção em geral possa, com frequência, ser relativamente lento se comparado com um único voo offshore (por exemplo, uma checagem de manutenção em profundidade pode demorar várias semanas, comparada com uma ou duas horas que pode durar um voo offshore completo), a manutenção possui processos críticos que podem afetar diretamente a segurança do voo. Diversos acidentes na história da aviação de helicópteros possuem fatores contribuintes relacionados com a manutenção das máquinas, e estes precisam ser identificados e geridos através de um processo formal. Este escopo inclui todas as fases da manutenção da aeronave, inspeção, reabastecimento e reparos conduzidos pelo pessoal de manutenção, incluindo a manutenção de base ou quando a aeronave está estacionada e sem ocupantes. A manutenção de base inclui as ações mais significativas de inspeções detalhadas, grandes manutenções, modificações, revisões, reparos e serviços nas oficinas, testes no solo, testes funcionais dos sistemas e o reboque para o local onde será realizada a manutenção. 6- IDENTIFICAÇÃO DE AMEAÇAS O sucesso de um Safety Case reside primeiro na identificação precisa dos fatores de risco inerentes à operação. De acordo com a melhor prática percebida na indústria, a Aeróleo Táxi Aéreo utiliza as seguintes fontes principais para identificação de perigos: Fontes Internas: RELPREV, reporte de ocorrências no RAMCO, auditorias internas, reuniões de segurança, acidentes ou incidentes da Aeróleo. Fontes externas: Informações do CENIPA ou ANAC, acidentes ou incidentes de outras operadoras. Processos críticos: Análise de indicadores de segurança, análise de gestão da mudança. Modelos formais: Safety Case da Petrobras e outras bibliografias de referência. 4

5 6.1- Estatística de Ameaças Identificadas Foram identificadas 90 ameaças para os escopos de operação offshore, operação de helicópteros e manutenção de aeronaves. Dentre as 90 ameaças, 59 estão relacionadas as atividades do setor de operações (66%) e 31 as atividades relacionadas ao setor de manutenção (34%). N Principais Ameaças Identificadas Ameaças Exceder os Limites da Aeronave - Criticidade das competências exigidas para as operações de voo Necessidade de acionamento noturno para atendimento de emergência (apoio de contra incêndio) Itanhaém 3 Proximidade entre aeronave e fauna - Itanhaém 4 Condições inseguras no aeródromo de destino / Proximidade entre aeronave e obstáculos durante o pouso 5 Proximidade entre aeronave e fauna Aproximação sem trem - Criticidade das competências exigidas para as operações de voo Degradação de sistemas, componentes e outros suprimentos - Corrosão Degradação de sistemas, componentes e outros suprimentos Consequências para os TOP EVENTS relacionados com as ameaças identificadas Exceder os limites da aeronave em uma situação de emergência resultando em um acidente aeronáutico Acidente com aeronave sem apoio a emergência (resgate / contra incêndio) imediatos quando em operação noturna Colisão com pássaros durante o voo atinge o cockpit da aeronave e fere o piloto podendo ocasionar a sua incapacitação e um acidente aeronáutico. O helicóptero opera em uma estrutura flutuante e colide contra o convés Colisão com pássaros durante o voo atinge o cockpit da aeronave e fere o piloto podendo ocasionar a sua incapacitação e um acidente aeronáutico. Piloto executa procedimento de aproximação para pouso com falhas na execução do checklist Aeronave disponibilizada para voo sem o tratamento adequado da corrosão podendo ocasionar um acidente. Aeronave em voo apresenta falha de componente que compromete a segurança do voo 5

6 7- AVALIAÇÃO E GESTÃO DE RISCO OPERACIONAL 7.1- Matriz de Risco A matriz de risco utilizada pela Aeróleo Táxi Aéreo possui duas principais variáveis: Probabilidade X Severidade das consequências. O eixo vertical mostra a consequência potencial de um incidente e o eixo horizontal mostra a probabilidade desta consequência. A combinação de consequência potencial e probabilidade define a classificação de risco. O eixo vertical mostra a consequência potencial de um incidente e o eixo horizontal mostra a probabilidade desta consequência. A combinação de consequência potencial e probabilidade define a classificação de risco. A consequência potencial é dividida em níveis de 0 a 4, indicando o aumento da gravidade. Uma consequência potencial deve ser razoável e possível, algo que poderia ter se desenvolvido após a ocorrência do perigo. É muito importante julgar as consequências potenciais assim como as consequências reais. Essas são definidas como as consequências que poderiam resultar do perigo ocorrido, se as circunstâncias tivessem sido menos favoráveis. O Baixo Risco é considerado Aceitável e em princípio não requer outras medidas a menos que o risco possa ser, com pouco custo e esforço, reduzido ainda mais. O Médio Risco é considerado Indesejável ou Tolerável, o que significa que a Aeróleo está disposta a aceitar o risco para obter certos benefícios, entendendo que o risco está sendo mitigado da melhor forma possível e que há um certo nível de risco residual associado ao perigo. O Médio Risco também se associa com o conceito de ALARP. O Alto Risco é considerado Inaceitável ou Intolerável, o que significa que para as operações ocorrerem é necessário um pacote de barreiras em profundidade até o risco ser reduzido pelo menos até o nível tolerável. 6

7 7.2- Estatística de Classificação de Risco Todos os riscos relacionados as ameaças identificadas no safety case foram classificados na matriz de risco adotada pela Aeróleo Táxi Aéreo. Dentre as 90 ameaças, 8 foram consideradas como alto risco, ou inaceitáveis. Para estas ameaças será necessário a implantação de novas barreiras de contenção para que o risco seja reduzido a um nível aceitável pela empresa. Outras 17 ameaças foram classificadas como médio risco, e 65 como baixo risco. As ameaças relacionadas com as atividades de manutenção foram classificadas na matriz de risco conforme demostrado no gráfico abaixo. Dentre as 31 ameaças de manutenção, 2 foram classificadas como alto risco, 3 como médio risco e 26 como baixo risco. 7

8 As ameaças relacionadas com as atividades de operações foram classificadas na matriz de risco conforme demostrado no gráfico abaixo. Dentre as 59 ameaças de operações, 6 foram classificadas como alto risco, 14 como médio risco e 39 como baixo risco Classificação de Risco das Principais Ameaças Identificadas N Ameaças Consequências para os TOP EVENTS relacionados com as ameaças identificadas Nível de risco inicial 1 Exceder os Limites da Aeronave - Criticidade das Exceder os limites da aeronave em uma situação de competências exigidas para as operações de voo emergência resultando em um acidente aeronáutico Necessidade de acionamento noturno para Acidente com aeronave sem apoio a emergência (resgate 2 atendimento de emergência (apoio de contra / contra incêndio) imediatos quando em operação incêndio) Itanhaém noturna Colisão com pássaros durante o voo atinge o cockpit da 3 Proximidade entre aeronave e fauna - Itanhaém aeronave e fere o piloto podendo ocasionar a sua incapacitação e um acidente aeronáutico. Condições inseguras no aeródromo de destino / O helicóptero opera em uma estrutura flutuante e colide 4 Proximidade entre aeronave e obstáculos contra o convés durante o pouso Colisão com pássaros durante o voo atinge o cockpit da 5 Proximidade entre aeronave e fauna aeronave e fere o piloto podendo ocasionar a sua incapacitação e um acidente aeronáutico. 6 Aproximação sem trem - Criticidade das Piloto executa procedimento de aproximação para pouso competências exigidas para as operações de voo com falhas na execução do checklist 7 Degradação de sistemas, componentes e outros Aeronave disponibilizada para voo sem o tratamento suprimentos - Corrosão adequado da corrosão podendo ocasionar um acidente. 8 Degradação de sistemas, componentes e outros suprimentos Aeronave em voo apresenta falha de componente que compromete a segurança do voo 4C 4C 4C 4C 4B 3C 3C 3C 8

9 7.4- Principais Riscos Classificados como Inaceitáveis ou Intoleráveis (Alto Risco). Abaixo estão listados os riscos classificados como Inaceitáveis ou Intoleráveis, sendo a operação condicionada ao pleno funcionamento e integridade das barreiras de prevenção e recuperação que já se encontram implementadas e sendo monitoradas pelo setor de Segurança Operacional. 1- Exceder os Limites da Aeronave - Criticidade das competências exigidas para as operações de voo 2- Necessidade de acionamento noturno para atendimento de emergência (apoio de contra incêndio) Itanhaém 3- Proximidade entre aeronave e fauna - Itanhaém 4- Condições inseguras no aeródromo de destino / Proximidade entre aeronave e obstáculos durante o pouso 5- Proximidade entre aeronave e fauna 6- Aproximação sem trem - Criticidade das competências exigidas para as operações de voo 7- Degradação de sistemas, componentes e outros suprimentos - Corrosão 8- Degradação de sistemas, componentes e outros suprimentos 7.5- Barreiras de Contenção para os Riscos Classificados como inaceitáveis. Os controles e barreiras propostas por este Safety Case deverão adotar duas estratégias principais: predizer/ prevenir e detectar / recuperar. A implantação de controles adicionais caso os mesmos não existam ou estejam não conformes, serão propostas através de planos de ação setorizados, de conformidade com a natureza de cada uma delas, com atribuição de responsabilidades e datas limites para a execução das mesmas. N Ameaças Principais Barreiras 1 Exceder os Limites da Aeronave - Criticidade das competências exigidas para as operações de voo Competências de gestão de operações Competências de pilotagem Desempenho operacional monitorado em voo Desempenho operacional validado em simuladores de voo Aprovação em treinamento inicial condicionada pela realização de uma quantidade definida de pousos offshore satisfatórios Compartilhamento voluntário das informações individuais e experiências incentivados Tripulações treinadas em simulador de voo para condições meteorológicas ou ambientais adversas Tripulações treinadas em simulador para emergências em voo Competências de CRM em aeronave bipilotada Tripulações treinadas em simulador para falhas múltiplas de sistemas ou componentes Competências de idioma Expectativa de que desvios intencionais aos procedimentos não serão tolerados Aprendizado organizacional Voos acompanhados por sistema automático via satélite Adequada consciência situacional da tripulação Equipamento de proteção individual Competências de pilotagem em emergência Passageiros cientes da iminência de impacto, caso percebida pela tripulação Posição transmitida por dispositivos localizadores de emergência Flutuabilidade da aeronave Botes salva-vidas com acionamento acessível Janelas e portas ejetáveis Saídas de emergência iluminadas Competências para sobrevivência no mar Competência para escapar de aeronave submersa Resposta rápida e planejada à emergência aeronáutica 9

10 2 3 4 Necessidade de acionamento noturno para atendimento de emergência (apoio de contra incêndio) Itanhaém Proximidade entre aeronave e fauna - Itanhaém Condições inseguras no aeródromo de destino / Proximidade entre aeronave e obstáculos durante o pouso Resposta à emergência aeronáutica praticada regularmente em exercícios simulados Sistema de balsas para lançamento aéreo disponível Iluminação de pista para voos noturnos Decolagem condicionada a presença de equipe contra incêndio. Competência de pilotagem em voo noturno Treinamento em simulador com voo noturno Treinamento em rota durante período noturno Competências de pilotagem em emergência Tripulações treinadas em simulador para emergências em voo Adequada consciência situacional da tripulação Competências de CRM em aeronave bipilotada Janelas e portas ejetáveis Saídas de emergência iluminadas Passageiros cientes da iminência de impacto, caso percebida pela tripulação Posição transmitida por dispositivos localizadores de emergência Resposta rápida e planejada à emergência aeronáutica Resposta a emergência aeronáutica praticada regularmente em exercícios simulados Parabrisa resistentes ao impacto de pássaro Condições atrativas para a fauna eliminadas Aeronave inspecionada para decolagem Rota planejada de modo a minimizar o risco da fauna Cumprimento dos procedimentos operacionais para risco de colisão com pássaros Informações suficientes, corretas e atualizadas a disposição das tripulações (consulta de NOTAM /ATIS). Voos acompanhados por sistema automático via satélite Adequada consciência situacional da tripulação Coordenação via rádio com outras aeronaves no visual Competências de CRM em aeronave bipilotada Competências de pilotagem em emergência Tripulações treinadas em simulador para emergências em voo Posição transmitida por dispositivos localizadores de emergência Resposta rápida e planejada à emergência aeronáutica Resposta à emergência aeronáutica praticada regularmente em exercícios simulados Competências de CRM em aeronave bipilotada Voos condicionados pela disponibilidade do EGPWS Tripulação ciente da política de pagamento de retornos de voo pelo cliente Status light avistada pela tripulação Sinal de arremetida avistado pela tripulação Instruções dos órgãos ATS cumpridas Tripulação ciente do SLO de aeródromo offshore Tripulação ciente de obstáculos próximos às superfícies de aproximação e partida de aeródromos terrestres Velocidade reduzida em voo VFR com visibilidade marginal Obrigatoriedade de autorização prévia por rádio para o pouso. Voos acompanhados por sistema automático via satélite Adequada consciência situacional da tripulação Equipamento de proteção individual Competências de pilotagem em emergência Tripulações treinadas em simulador para emergências em voo Passageiros cientes da iminência de impacto, caso percebida pela tripulação Posição transmitida por dispositivos localizadores de emergência Flutuabilidade da aeronave 10

11 5 6 7 Proximidade entre aeronave e fauna Aproximação sem trem - Criticidade das competências exigidas para as operações de voo Degradação de sistemas, componentes e outros suprimentos - Corrosão Botes salva-vidas com acionamento acessível Janelas e portas ejetáveis Saídas de emergência iluminadas Competências para sobrevivência no mar Competência para escapar de aeronave submersa Resposta rápida e planejada à emergência aeronáutica Resposta à emergência aeronáutica praticada regularmente em exercícios simulados Sistema de balsas para lançamento aéreo disponível Parabrisa resistentes ao impacto de pássaro Condições atrativas para a fauna eliminadas Aeronave inspecionada para decolagem Rota planejada de modo a minimizar o risco da fauna Cumprimento dos procedimentos operacionais para risco de colisão com pássaros Informações suficientes, corretas e atualizadas a disposição das tripulações (consulta de NOTAM /ATIS). Voos acompanhados por sistema automático via satélite Adequada consciência situacional da tripulação Coordenação via rádio com outras aeronaves no visual Competências de CRM em aeronave bipilotada Competências de pilotagem em emergência Tripulações treinadas em simulador para emergências em voo Posição transmitida por dispositivos localizadores de emergência Resposta rápida e planejada à emergência aeronáutica Resposta à emergência aeronáutica praticada regularmente em exercícios simulados Competências de pilotagem Competências de CRM em aeronave bipilotada Expectativa que desvios intencionais aos procedimentos não serão tolerados Aprendizado organizacional Aptidão física e psicológica Acompanhamento e avaliação de tripulação mediante a cultura justa Competências de CRM em aeronave bipilotada Clima organizacional propício a comportamento seguro Erro humano abordado como uma premissa para o projeto de sistemas, processos e procedimentos Adequada consciência situacional da tripulação Arremetida por iniciativa da tripulação ou em resposta a sinais visuais Competências de pilotagem em emergência Conformidade com requisitos de manutenção corretiva. Compatibilidade entre intervenções de manutenção corretiva não originadas por inspeção e panes registradas por tripulantes. Instruções complementares da Engenharia. Ordens de engenharia. Conformidade com requisitos de manutenção preventiva. Conformidade com requisitos de manutenção preditiva Condição de uso monitorada diariamente e objeto de alarmes automatizados (HUMS). Periodicidade adequada segundo critérios técnicos formais. Validade de suprimentos perecíveis controlada. Condição de uso visualmente identificada Registros técnicos fidedignos. Inclui desde registros anteriores ao planejamento dos serviços até os registros posteriores à execução. Programa de confiabilidade. SASC. Adequados recursos de tecnologia da informação. 11

12 8 Degradação de sistemas, componentes e outros suprimentos Conformidade com requisitos de manutenção corretiva. Compatibilidade entre intervenções de manutenção corretiva não originadas por inspeção e panes registradas por tripulantes. Instruções complementares da Engenharia. Ordens de engenharia. Conformidade com requisitos de manutenção preventiva. Conformidade com requisitos de manutenção preditiva Condição de uso monitorada diariamente e objeto de alarmes automatizados (HUMS). Periodicidade adequada segundo critérios técnicos formais. Validade de suprimentos perecíveis controlada. Condição de uso visualmente identificada Registros técnicos fidedignos. Inclui desde registros anteriores ao planejamento dos serviços até os registros posteriores à execução. Programa de confiabilidade. SASC. Adequados recursos de tecnologia da informação Análise de Risco Residual com as Barreiras Existentes e Adicionais. Com a implantação de barreiras e controles adicionais, os riscos tendem a diminuir a severidade e / ou a probabilidade. Nesta etapa serão avaliados quais riscos foram reduzidos e mitigados a um nível de segurança aceitável. O risco residual representa o nível de risco remanescente após o tratamento do risco primário. N Ameaças Exceder os Limites da Aeronave - Criticidade das competências exigidas para as operações de voo Necessidade de acionamento noturno para atendimento de emergência (apoio de contra incêndio) Itanhaém Proximidade entre aeronave e fauna - Itanhaém Condições inseguras no aeródromo de destino / Proximidade entre aeronave e obstáculos durante o pouso 5 Proximidade entre aeronave e fauna Aproximação sem trem - Criticidade das competências exigidas para as operações de voo Degradação de sistemas, componentes e outros suprimentos - Corrosão Degradação de sistemas, componentes e outros suprimentos Consequências para os TOP EVENTS relacionados com as ameaças identificadas Exceder os limites da aeronave em uma situação de emergência resultando em um acidente aeronáutico Acidente com aeronave sem apoio a emergência (resgate / contra incêndio) imediatos quando em operação noturna Colisão com pássaros durante o voo atinge o cockpit da aeronave e fere o piloto podendo ocasionar a sua incapacitação e um acidente aeronáutico. Nível de risco inicial 4C 4C 4C Nível de risco residual O helicóptero opera em uma estrutura flutuante e colide contra o convés 4C 4A Colisão com pássaros durante o voo atinge o cockpit da aeronave e fere o piloto podendo ocasionar a sua incapacitação e um acidente aeronáutico. 4B 4A Piloto executa procedimento de aproximação para pouso com falhas na execução do checklist 3C 3B Aeronave disponibilizada para voo sem o tratamento adequado da corrosão podendo ocasionar um acidente. Aeronave em voo apresenta falha de componente que compromete a segurança do voo 3C 3C 4A 4A 4A 3B 3B 12

13 8- APRESENTAÇÃO EM BOW-TIE DOS RISCOS CLASSIFICADOS COMO ALTO RISCO. A apresentação da análise de risco através da metodologia Bow-Tie permite obter uma visão geral clarificada dos cenários de acidentes, assim como a identificação de causas e consequências, tendo como ponto central o evento principal. A finalidade do diagrama bowtie é desenvolver uma representação gráfica de fácil compreensão e introspecção em processos complexos. De forma estrutural, a constituição do diagrama BowTie faz-se pelo ramo esquerdo correspondente as diversas ameaças que proporcionam a ocorrência aeronáutica, e o ramo direito correspondente as diferentes repercussões que tais causas possam vir a ter. Ou seja: o ramo esquerdo faz o mapeamento das causas, enquanto o ramo direito corresponde às consequências (cenários possíveis). As barreiras de segurança que funcionam como barreiras de prevenção (Predizer e Prevenir) encontram-se situadas na parte esquerda, entre as ameaças e o evento principal; em contraste, as barreiras de segurança que funcionam como barreiras de recuperação (Detectar e Recuperar) representam-se na parte direita entre o evento principal e as consequências. As barreiras antes e depois do evento funcionam como defesa em profundidade para as consequências. 13

14 8.1- Exceder os Limites da Aeronave - Criticidade das competências exigidas para as operações de voo

15 8.2 Necessidade de acionamento noturno para atendimento de emergência (apoio de contra incêndio) Itanhaém 15

16 8.3 Proximidade entre aeronave e fauna Itanhaém 16

17 8.4 - Condições inseguras no aeródromo de destino / Proximidade entre aeronave e obstáculos durante o pouso 8.5 Proximidade entre aeronave e fauna 17

18 8.6 - Aproximação sem trem - Criticidade das competências exigidas para as operações de voo 18

19 8.7 - Degradação de sistemas, componentes e outros suprimentos - Corrosão 19

20 8.8 - Degradação de sistemas, componentes e outros suprimentos 20