COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

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1 FORMRFS0118 COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS 1. INFORMAÇÕES FACTUAIS RELATÓRIO FINAL SIMPLIFICADO DADOS DA OCORRÊNCIA DATA - HORA INVESTIGAÇÃO SUMA N 31 AGO :00 (UTC) SERIPA V A-518/CENIPA/2018 CLASSIFICAÇÃO TIPO(S) SUBTIPO(S) ACIDENTE ADVERTÊNCIA O único objetivo das investigações realizadas pelo Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) é a prevenção de futuros acidentes aeronáuticos. De acordo com o Anexo 13 à Convenção sobre Aviação Civil Internacional (Convenção de Chicago) de 1944, da qual o Brasil é país signatário, não é propósito desta atividade determinar culpa ou responsabilidade. Este Relatório Final Simplificado, cuja conclusão baseia-se em fatos, hipóteses ou na combinação de ambos, objetiva exclusivamente a prevenção de acidentes aeronáuticos. O uso deste Relatório Final Simplificado para qualquer outro propósito poderá induzir a interpretações errôneas e trazer efeitos adversos à Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Este Relatório Final Simplificado é elaborado com base na coleta de dados, conforme previsto na NSCA 3-13 (Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da Aviação Civil conduzidas pelo Estado Brasileiro). [LALT] OPERAÇÃO A BAIXA ALTITUDE LOCALIDADE MUNICÍPIO UF COORDENADAS REPRESA VOSSOROCA TIJUCAS DO SUL PR S W NIL DADOS DA AERONAVE MATRÍCULA FABRICANTE MODELO PR-RGB ROBINSON HELICOPTER R22 BETA OPERADOR REGISTRO OPERAÇÃO AEROCON ESCOLA DE AVIAÇÃO CIVIL S/S LTDA. PRI INSTRUÇÃO A BORDO PESSOAS A BORDO / LESÕES / DANOS À AERONAVE LESÕES DANOS À AERONAVE Ileso Leve Grave Fatal Desconhecido Tripulantes Nenhum Passageiros Leve Total X Substancial Destruída Terceiros Desconhecido

2 1.1. Histórico do voo A aeronave decolou do Aeródromo de Joinville (SBJV), SC, com destino ao Aeródromo de Bacacheri (SBBI), PR, por volta das 17h00min (UTC), a fim de realizar um voo de instrução, com um instrutor e um aluno a bordo. Após passar pela Serra do Mar, o instrutor orientou o aluno a descer, passando a realizar um sobrevoo sobre o lago da represa Voçoroca. Durante o sobrevoo, o helicóptero colidiu contra os fios da rede elétrica que cruzavam a represa, tendo sido efetuado um pouso forçado na margem do lago. A aeronave teve danos substanciais. Os dois tripulantes saíram ilesos. Figura 1 - Aeronave após o pouso. 2. ANÁLISE (Comentários / Pesquisas) Figura 2 - Danos às pás e ao rotor principal. Tratava-se de um voo de instrução de helicóptero em rota, do Aeródromo de Joinville (SBJV) para o Aeródromo de Bacacheri (SBBI). A bordo estavam o instrutor e um piloto-aluno, que realizava o curso de Piloto Comercial - Helicóptero (PCH). 2 de 5

3 O helicóptero estava com todos os seus componentes e sistemas funcionando normalmente e dentro dos limites de peso e balanceamento. As condições meteorológicas presentes no momento do acidente eram adequadas para a realização do voo em condições visuais. No dia anterior ao acidente, o helicóptero pousou em SBJV devido às condições meteorológicas na rota e a tripulação retornou para Curitiba por via terrestre. No dia do acidente, o piloto-aluno foi chamado para realizar um voo de navegação junto com o instrutor no trecho SBJV-SBBI. Os pilotos relataram que o trajeto de ida, de Curitiba para Joinville, foi feito de ônibus e que não houve briefing relativo à missão a ser realizada. A ausência desta preleção sugere atitude inadequada por parte do instrutor, na medida em que não houve apresentação dos procedimentos a serem executados durante o voo. O plano de voo foi apresentado na Sala AIS de Bacacheri com rota direta para SBBI e entrada na Terminal Curitiba (TMA-CT) utilizando a rota especial de aeronaves em voo visual (REA) MARUMBI e REPRESA. A altitude em rota seria de 500ft acima do solo (AGL). Segundo declarações dos tripulantes, o plano de voo foi seguido até próximo a posição VOÇOROCA, ponto de entrada da REA MARUMBI, quando então o instrutor orientou o piloto-aluno a descer da altitude aprovada para que fosse verificado um acidente automotivo na BR 376, demonstrando erro de julgamento. Na sequência, o voo foi mantido sobre o lago da Represa Voçoroca a uma altura inferior a 200 pés AGL, vindo a colidir contra os fios da rede elétrica que estavam a uma altura aproximada de 30 metros (98 pés). A altura mantida nesse trecho contrariava a ICA 100-4/ Regras e Procedimentos Especiais de Tráfego Aéreo para Helicópteros, no seu item 3.2.2, que previa a altura mínima de 200 pés AGL para a realização do voo VFR em helicóptero, exceto quando estivesse sobre cidades, povoados, lugares habitados ou sobre grupo de pessoas ao ar livre. Tal contexto sugere a inobservância de regulamentos. Após a colisão com os fios, o instrutor assumiu os comandos de voo. O helicóptero apresentou forte trepidação, mas foi possível realizar o pouso com segurança na margem do lago. A escola não possuía um Manual de Procedimentos que detalhasse os requisitos de um voo de navegação, os parâmetros de segurança a serem seguidos e os níveis de aprendizagem a serem atingidos pelo piloto em instrução, demonstrando ausência de sistemas de apoio. Essa informalidade e a falta de padronização na instrução pode ter influenciado na decisão do instrutor em sair dos procedimentos previstos e descer a uma altura abaixo da permitida. A ausência deste Manual sinaliza, ainda, para uma fragilidade no suporte organizacional oferecido, na medida em que houve falha no delineamento de procedimentos organizacionais importantes à manutenção da segurança operacional. O piloto-aluno não recebeu um briefing do instrutor em relação aos detalhes da missão a ser realizada. A falta desse procedimento, além de comprometer a qualidade da instrução, pode ter levado ao improviso durante o voo e ter feito com que o tripulante em instrução não questionasse as ações do instrutor. 3 de 5

4 O Manual Geral de Segurança Operacional (MGSO) da escola encontrava-se na ANAC em fase de aprovação. No ano de 2011 não foram preenchidos Relatórios de prevenção (RELPREV) na AEROCON. No dia anterior ao acidente, o Chefe dos Pilotos realizou uma reunião com os instrutores e os alunos de helicóptero, versando sobre assuntos ligados à segurança de voo, porém essa atitude não foi suficiente para inibir as ações que causaram o acidente. As informações levantadas apontaram para inadequações na condução da instrução e indicaram que as ações tomadas para prevenir acidentes aéreos não eram eficientes. Além disso, possivelmente, havia problemas na supervisão da instrução por parte da escola. 3. CONCLUSÕES 3.1. Fatos a) os pilotos estavam com os Certificados de Capacidade Física (CCF) válidos; b) o instrutor estava com as habilitações de Piloto Comercial - Helicóptero (PCH) e Instrutor de Voo - Helicóptero (INVH) válidas; c) o instrutor possuía experiência no tipo de voo; d) o aluno estava realizando o curso de Piloto Comercial - Helicóptero (PCH); e) a aeronave estava com o Certificado de Aeronavegabilidade (CA) válido; f) a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento; g) as escriturações das cadernetas de célula, motor e hélice estavam atualizadas; h) as condições meteorológicas eram propícias à realização do voo; i) os pilotos decolaram a fim de realizar um voo de instrução em rota; j) o instrutor não realizou o briefing da missão com o piloto-aluno; k) houve uma colisão contra os fios da rede elétrica l) no momento do acidente, o voo era conduzido abaixo da altura mínima prevista nas Regras de Tráfego Aéreo; m) a AEROCON não possuía um manual que detalhasse os requisitos para se fazer um voo de navegação, os parâmetros de segurança a serem seguidos e os níveis de aprendizagem a serem atingidos pelo piloto em instrução; n) a aeronave teve danos substanciais; e o) o instrutor e o aluno saíram ilesos. 3.2 Fatores Contribuintes - Atitude - contribuiu; - Capacitação e treinamento - contribuiu; - Indisciplina de Voo - contribuiu; - Julgamento de pilotagem - contribuiu; - Processos organizacionais - indeterminado; - Sistemas de apoio - indeterminado; e - Supervisão gerencial - indeterminado. 4 de 5

5 4. RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA Recomendações emitidas no ato da publicação deste relatório. À Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), recomenda-se: A-518/CENIPA/ Emitida em: 04/12/2018 Atuar junto à AEROCON Escola de Aviação Civil, a fim de que aquele operador formalize a padronização de sua instrução aérea, sobretudo no que diz respeito aos requisitos de um voo de navegação, aos parâmetros de segurança a serem seguidos e aos níveis de aprendizagem a serem atingidos pelo piloto em instrução. A-518/CENIPA/ Emitida em: 04/12/2018 Atuar junto à AEROCON Escola de Aviação Civil, a fim de reavaliar a adequabilidade do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO) adotado por aquele operador, sobretudo no que diz respeito aos mecanismos de supervisão gerencial estabelecidos, visando o adequado cumprimento do Manual do curso de piloto comercial helicóptero. A-518/CENIPA/ Emitida em: 04/12/2018 Atuar junto à AEROCON Escola de Aviação Civil, a fim de que aquele operador intensifique as ações de prevenção de acidentes constantes em seu Manual de Gerenciamento da Segurança Operacional, com a finalidade de aumentar a conscientização de alunos e instrutores sobre os riscos decorrentes da não observância das normas e regulamentos aeronáuticos. 5. AÇÕES CORRETIVAS OU PREVENTIVAS ADOTADAS Não houve. Em, 04 de dezembro de de 5