Os erros são do sistema, do profissional ou da instituição? Responsabilização e Cultura Justa

Transcrição

1 Os erros são do sistema, do profissional ou da instituição? Responsabilização e Cultura Justa

2 Erro Humano e Cultura Organizacional. Felipe Koeller R. Vieira Oficial Aviador Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos Instrutor de voo Helicópteros e Aviões Facilitador de CRM / GERHUS Rio de Janeiro, 11 de novembro de 2014

3 Erro Humano e Cultura Organizacional. Objetivo Discutir a relação entre Erro e Justiça no contexto da Cultura profissional, enfocando os aspectos de maximização da segurança e prevenção de recorrências.

4 Quem vai falar??? O que ele poderia nos dizer?

5 Quem vai falar??? O que ele poderia nos dizer?

6 O que aviação e saúde têm em comum?

7 O que aviação e saúde têm em comum? Tripulação: Pessoas Trabalhando em equipe Ambiente dinâmico Ambiente complexo

11 PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?

12 PREVENÇÃO DE ACIDENTES x CULTURA?

13 Qual é a cultura no nosso contexto?

14 - ELE PAROU! - Desligue ele e, depois, ligue novamente. -Isso normalmente funciona...

15 Prevenção de acidentes na saúde...

16 Erro Humano e Cultura Organizacional. O que é o Erro Roteiro Aviação - Medicina Cultura Justa Propostas

17 Problema Esta coisa está funcionando?

18 SIM Problema Esta coisa está funcionando? Nem relatar (esquece) SEM PROBLEMAS

19 Problema Esta coisa está funcionando? NÃO Você que estragou este troço? NÃO NÃO Alguém pode te culpar? Então DANE-SE SEM PROBLEMAS

20 Problema Esta coisa está funcionando? NÃO Você que estragou este troço? NÃO Você se ferrou SIM Alguém pode te culpar? NÃO DÁ PRA JOGAR A CULPA EM ALGUÉM? SIM SEM PROBLEMAS

21 NÃO Alguém sabe que foi você? Problema Esta coisa está funcionando? Seu imbecil SIM NÃO Você que estragou este troço? Esconda SEM PROBLEMAS

22 Problema Esta coisa está funcionando? NÃO SIM Você que estragou este troço? Alguém sabe que foi você? SIM Seu imbecil Você se ferrou NÃO DÁ PRA JOGAR A CULPA EM ALGUÉM? SIM SEM PROBLEMAS

23 Problema SIM Esta coisa está funcionando? NÃO Nem relatar (esquece) SIM Você que estragou este troço? NÃO NÃO Alguém sabe que foi você? SIM Seu imbecil Esconda Você se ferrou SIM NÃO Alguém pode te culpar? NÃO DÁ PRA JOGAR A CULPA EM ALGUÉM? SIM Então DANE-SE SEM PROBLEMAS

24 SIM Problema Esta coisa está funcionando? NÃO Nem relatar (esquece) NÃO Esconda SIM que devem ser identificados, estudados e NÃO Você se ferrou DÁ PRA JOGAR A CULPA EM ALGUÉM? SIM SIM Alguém sabe Seu que foi você? imbecil (problemas SIM não aparentes) Você que estragou este troço? Ocorrem sempre anormalidades NÃO Alguém pode te culpar? divulgados para o restante da organização de forma a evitar futuras recorrências. Então DANE-SE NÃO SEM PROBLEMAS

25 Problema SIM Esta coisa está funcionando? NÃO Nem relatar (esquece) SIM Você que estragou este troço? NÃO NÃO Alguém sabe que foi você? SIM Seu imbecil Esconda 22 de junho de 2006 Você se ferrou SIM NÃO Alguém pode te culpar? 16 de julho de 2007 NÃO DÁ PRA JOGAR A CULPA EM ALGUÉM? SIM Então DANE-SE Acidente Airbus da TAM, SEM Congonhas- PROBLEMAS SP, em 17 de julho de 2007, com 199 mortos

26 Problema SIM Esta coisa está funcionando? NÃO Nem relatar (esquece) SIM Você que estragou este troço? NÃO NÃO Alguém sabe que foi você? SIM Seu imbecil Esconda 22 de junho de 2006 Você se ferrou SIM NÃO Alguém pode te culpar? 16 de julho de 2007 NÃO DÁ PRA JOGAR A CULPA EM ALGUÉM? SIM Então DANE-SE Acidente Airbus da TAM, SEM Congonhas- PROBLEMAS SP, em 17 de julho de 2007, com 199 mortos

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31 Caso 1:

32 Caso 2:

33 Aeronáutica x Acidentes Como podemos definir o primeiro caso? E o segundo?

34 Aeronáutica x Acidentes Acidente de carregamento em um sistema de transporte de alta tecnologia operado manualmente operado pelo homem OPERADO PELO HOMEM

35 Aeronáutica x Acidentes Acidente de carregamento em um sistema de transporte de alta tecnologia operado manualmente operado pelo homem OPERADO PELO HOMEM

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40 Iceberg e o Erro Erro visível Erro não visível é a maior ameaça

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44 Erro e Violação Erro Engano Fruto do julgamento do profissional Violação Transgressão Intencional & Consciente

45 Antes do evento VISÃO DO EXECUTOR Múltiplas opções Riscos variados VISÃO DO INVESTIGADOR Percepção tardia do que deveria ter sido feito

46 Antes do evento Após o evento VISÃO DO EXECUTOR Múltiplas opções Riscos variados VISÃO DO INVESTIGADOR Percepção tardia do que deveria ter sido feito

47 O Gerenciamento do Erro Resposta da equipe ao erro Erro Probabilidade de acidente Probabilidade de ato seguro

48 O Gerenciamento do Erro Resposta da equipe ao erro Erro Negado Não percebido Não valorizado Capturado Evitado Grande probabilidade de acidente Grande probabilidade de ato seguro

49 PORQUE AS COISAS DÃO ERRADO Efeito da Incerteza Previsibilidade desperdiçada Evento Adverso

50 PORQUE AS COISAS DÃO ERRADO NOVAMENTE Efeito da Incerteza Previsibilidade desperdiçada Evento Adverso Boa Investigação? Não

51 PORQUE AS COISAS DÃO ERRADO NOVAMENTE Efeito da Incerteza Previsibilidade desperdiçada Evento Adverso Sim Boa Investigação? Solução Inteligente?

52 PORQUE AS COISAS DÃO ERRADO NOVAMENTE Efeito da Incerteza Previsibilidade desperdiçada Evento Adverso Sim Boa Investigação? Solução Inteligente? Não

53 PORQUE AS COISAS DÃO ERRADO NOVAMENTE Efeito da Incerteza Previsibilidade desperdiçada Evento Adverso Sim Boa Investigação? Sim Solução Inteligente? Efetiva Implementação?

54 PORQUE AS COISAS DÃO ERRADO NOVAMENTE Efeito da Incerteza Previsibilidade desperdiçada Evento Adverso Sim Boa Investigação? Sim Solução Inteligente? Efetiva Implementação? Não

55 COMO PODEMOS EVITAR QUE AS COISAS NÃO DAREM ERRADO NOVAMENTE Efeito da Incerteza Previsibilidade desperdiçada Aprendizado e Ausência de Recorrencia Evento Adverso Sim Boa Investigação? Sim Solução Inteligente? Sim Efetiva Implementação?

56 Como criar uma Cultura Justa Cultura Justa é uma atmosfera de confiança na qual as pessoas estão esclarecidas sobre aonde a linha deve ser traçada entre o comportamento aceitável do não aceitável. Prof James Reason

57 Como criar uma Cultura Justa Cultura Justa é uma atmosfera de confiança na qual as pessoas estão esclarecidas sobre aonde a linha deve ser traçada entre o comportamento aceitável do não aceitável. Prof James Reason

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69 O que significa Cultura Justa Uma cultura na qual os profissionais da linha de frente sintam-se confortáveis relatando erros. Reconhecer que mesmo profissionais competentes cometem erros e que desenvolvem normas inadequadas (atalhos, ação tolerada ) Deve-se ter TOLERÂNCIA ZERO para comportamento negligente (violação). Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ)- Patient Safety Network Glossary, 2009.

70 Como criar a Cultura Justa Disseminar o conceito de gerenciamento do erro. Estabelecer condutas para atos de risco (rotinas). Monitorar processos de risco. Mensurar o uso de procedimentos inadequados. Mensurar consequências. Separar os erros das violações. Normatizar de forma clara e objetiva as punições para as violações (deixar claro para todos qual é o comportamento não tolerado)

71 Cabe ao indivíduo Como criar a Cultura Justa Estar alerta de seus limites. Considerar o que os outros esperam de você. Não sucumbir por vaidade. Assegure que você pode defender escolhas de comportamentos. Dividir o conhecimento sobre condições inseguras. Adaptado de Captain Jo Gillespie, Gates Aviation

72 Você está trabalhando. Como criar a Cultura Justa Dialogue com o empregador / gestor) para entender que: Nunca aceitar / estimular riscos desnecessários. Exigir que os supervisores (chefias) assumam a responsabilidade pelo comportamento do grupo. Disponibilizar sempre um plano B caso o plano A falhe (alternativas formais). Adaptado de Captain Jo Gillespie, Gates Aviation

73 Como criar a Cultura Justa Espera-se dos Órgãos Reguladores A regulação é o Padrão Mínimo Aceitável. A regulação sozinha não pode garantir nada. Reconheça o impacto da regulação na cultura na qual ela vai mexer. Encorajar o acordo justo. Adaptado de Captain Jo Gillespie, Gates Aviation

74 Como criar a Cultura Justa Espera-se que o Judiciário e os Advogados entendem que: Temos responsabilidade somente quando a lei foi desrespeitada, considerando o contexto. A investigação (Safety não deve ser sobrecarregado por brigas legais. Prevenção) é um delicado processo que As tragédias humanas não deveriam ser fonte de rendimentos, mas aprendizado e justiça. Adaptado de Captain Jo Gillespie, Gates Aviation

75 O que é fundamental Liderança & compromisso Treinamento técnico Treinamento não técnico Fator Humano Condições de trabalho e fadiga. Cultura de Segurança: Percepção do risco e sua dinâmica. Pertencimento

76 Cultura da Organização

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78 Mudança da Cultura da Organização

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80 Erro Humano e Cultura Organizacional. Objetivo Discutir a relação entre Erro e Justiça no contexto da Cultura profissional, enfocando os aspectos de maximização da segurança e prevenção de recorrências.

82 São atividades que envolvem risco?

83 São sonhos para as crianças!

84 Felipe Koeller R. Vieira Maj Av Investigador Sênior de Acidentes Aeronáuticos (21)

85 Obrigado