PROGRAMA MOSA MAINTENANCE OPERATIONS SAFETY AUDIT (PROGRAMA DE OBSERVAÇÕES DE SERVIÇOS DE MANUTENÇÃO)

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1 PROGRAMA MOSA MAINTENANCE OPERATIONS SAFETY AUDIT (PROGRAMA DE OBSERVAÇÕES DE SERVIÇOS DE MANUTENÇÃO) Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 713 de

2 ROTEIRO 1- DEFINIÇÕES 2- INTRODUÇÃO_JUSTIFICATIVA 3- PROGRAMA MOSA 4- COMISSÃO MOSA 5- SUGESTÕES 6- CONCLUSÃO Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 714 de

3 1- DEFINIÇÕES - Erros: São ações ou omissões cometidas por um individuo, que conduzem a desvios das intenções ou expectativas organizacionais. - Ameaças: São definidas como sendo situações ou eventos externos, que devem ser gerenciados pela equipe. - Programa LOSA O programa LOSA (Line Operations Safety Audit) é uma ferramenta usada para identificar ameaças à segurança de voo, minimizando os riscos e os erros que elas possam gerar, implementando recomendações com o objetivo de aumentar a segurança, ou seja, trabalhando preventivamente Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 715 de

4 1- DEFINIÇÕES (Cont.) - FOQA (Flight Operations Quality Assurance) - ASR (Air Safety Report) - CEFIT Controlled Flight into Terrain - RELPREV- Relatórios de Prevenção - FATORES HUMANOS É o conjunto de atividades que estuda todos os elementos que contribuem com relação interativa do homem, em um dado ambiente, com os diversos sistemas que o cercam e que são determinantes na sua dinâmica, eficiência e eficácia Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 716 de

5 2- INTRODUÇÃO/JUSTIFICATIVA Via de regra, a totalidade dos programas de Segurança Operacional tem seu foco inicial na operação da aeronave em voo, isto é: CRM, FOQA, LOSA, CEFIT, ASR, RELPREV etc. ficando sempre a manutenção em segundo plano. As ferramentas utilizadas em prevenção do voo, posteriormente, são adotadas na manutenção com certa resistência, mas com bons resultados Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 717 de

6 2 INTRODUÇÃO/JUSTIFICATIVA (cont.) A proposta de criar um programa de Observações de trabalhos de manutenção de aeronaves, componentes e motores, (MOSA) surgiu fundamentada principalmente nas seguintes constatações: 1.1-Falta de um programa na manutenção de aeronaves semelhante ao Programa LOSA-Line Organization Safety Audit. Com os resultados destas observações, os Gerentes podem corrigir desvios que não são vistos em Auditorias internas e externas (Autoridades Aeronáuticas e Clientes), implementando recomendações com o objetivo de aumentar a segurança Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 718 de

7 2- INTRODUÇÃO/JUSTIFICATIVA( cont.) 1.2 Em geral, na manutenção de aeronaves ainda existe uma cultura de achar os culpados, sem uma proposta de uma política justa. 1.3 Falta de um programa efetivo de investigação de ocorrências técnicas do dia a dia, falta de um banco de dados apropriado e principalmente uma rotina de apuração dos fatores contribuintes 1.4 Na maioria das vezes, as auditorias internas e externas são mascaradas por ações da manutenção para esconder as situações de perigo e ameaças existentes nas oficinas Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 719 de

8 2- INTRODUÇÃO/JUSTIFICATIVA (cont.) Desta forma levamos ao conhecimento do CNPAA, Comitê Nacional de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, na 53 reunião do Comitê, em Novembro de 2009, uma proposta de criação de uma Comissão interna permanente, para desenvolvimento do programa. A proposta foi aprovada e foi criada a Comissão MOSA, que vem atuando desde Dezembro de 2009, com a participação de diversos seguimentos da aviação civil e militar Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 720 de

9 2- INTRODUÇÃO/JUSTIFICATIVA (cont.) Este proposta já foi apresentada a algumas Empresas. Uma desta empresas, a TRIP Linhas Aéreas, que vem desenvolvendo na Manutenção vários programas de Segurança tais como: IOSA, SGSO, SASC, RELPREV, FOD entre outros, já incluiu no seu Manual de SGSO, o programa MOSA como uma ferramenta de prevenção e identificação de ameaças na Manutenção Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 721 de

10 3- O PROGRAMA MOSA Por definição. o Programa MAINTENANCE ORGANIZATIONS SAFETY AUDIT MOSA, é um programa voltado para a identificação, dentro do processo de serviços de manutenção, de ameaças existentes, erros ou condições inseguras, sem o objetivo de identificar culpados, mas sim com o gerenciamento do serviço a ser executado em condições normais de trabalho: - Adequação das ferramentas, dos manuais, equipamentos de apoio; - Condições ambientais; - Normas e procedimentos; - Fatores Humanos; - Fatores Organizacionais ; etc Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 722 de

11 3- O PROGRAMA MOSA (cont.) Os resultados obtidos de um sistema de monitoramento feito desta forma, mostram com mais realidade os possíveis desvios da operação, uma vez que o gerenciamento da rotina do dia a dia pode levar a possíveis erros. O MOSA é focado numa política justa, isto é, não punitiva, já que é somente focada no processo. A participação deverá ser voluntária, isto é, só poderá ser feita a observação se o técnico/mecânico permitir Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 723 de

12 4- A COMISSÃO MOSA Criada em Novembro de 2009, com o objetivo principal de definir as diretrizes do programa. A previsão da Comissão é entregar, na próxima reunião do CNPAA, um programa que possa servir como referência para ser utilizado pelas Empresas Aéreas e Oficinas de Manutenção. A Comissão recomenda que a ferramenta de prevenção MOSA, fique sob a responsabilidade da Gerência do SGSO, por ser uma ferramenta de prevenção Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 724 de

13 4- A COMISSÃO MOSA (cont.) A Comissão já tem pronto os seguintes documentos: - MANUAL MOSA - CHECK LIST DO OBSERVADOR - GUIA DE UTILIZAÇÃO D CHECK LIST - MANUAL DO OBSERVADOR...Perfil do Observador...Treinamento Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 725 de

14 4.1Check List Padrão Na lista de verificação, estão incluídos os seguintes tópicos: - Fatores Humanos; - Práticas de Manutenção; - Meio Ambiente; - Treinamento; - Ferramental; e - Documentação Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 726 de

15 4.2- Perfil do Observador - Conhecimento técnico comprovado; - Ter exercido funções de manutenção de pista, hangar e/ou oficina; - Desejável curso de SGSO ou equivalente; - Desejável experiência como coordenador de equipe de manutenção na empresa; - Estar perfeitamente familiarizado com os métodos, técnicas e equipamentos de inspeção ou tarefa de manutenção a ser Executada; - Para desempenho da função ter no mínimo 2 anos de experiência na empresa e outros Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 727 de

16 4.3- Visitas às Instalações de Empresas de Aviação Objetivo das visitas: - Apresentação do programa MOSA e conhecer melhor a realidade dos mecânicos nas diversas atividades, com o objetivo de verificar a reação com relação a metodologia MOSA; e - Testar o Check List Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 728 de

17 ALGUMAS CONDIÇÕES NORMAIS NO DIA A DIA DE MANUTENÇÃO Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 729 de

18 Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 730 de

19 Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 731 de

20 Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 732 de

21 Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 733 de

22 Aperto incorreto na tubulação de combustível Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 734 de

23 Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 735 de

24 CONSEQUÊNCIAS DE UM A FALTA DE CULTURA DE SEGURANÇA Aperto incorreto na tubulação de combustível Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 736 de

25 Aperto incorreto na tubulação de combustível Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 737 de

26 Aperto incorreto na tubulação de combustível Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 738 de

27 Aperto incorreto na tubulação de combustível Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 739 de

28 Aperto incorreto na tubulação de combustível Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 740 de

29 Aperto incorreto na tubulação de combustível Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 741 de

30 Aperto incorreto na tubulação de combustível Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 742 de

31 Sujeira no interior do tanque de combustível Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 743 de

32 Aperto incorreto na tubulação de combustível Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 744 de

33 SUGESTÕES Para o programa ter sucesso é necessário que exista uma boa cultura de Segurança Operacional dentro da Manutenção e um programa paralelo de investigação de ocorrências técnicas. Abaixo algumas sugestões para serem aplicadas antes de se aplicar o MOSA: 1- Criar Programa de Relatórios de Prevenção exclusivos para Manutenção 2- Criar uma Politica Justa e divulgar esta política por toda Empresa mostrando comprometimento com o que foi escrito 3- Treinamento constante de Segurança operacional para Gerentes e técnicos 4- Pesquisa de Clima de Segurança Operacional Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 745 de

34 CONCLUSÃO : Ainda temos muito a fazer em termos de Segurança de Voo em qualquer tipo de aviação seja ela, Geral, Comercial, Taxi Aéreo, Oficinas de Manutenção, Escolas de Aviação, Aviação Militar entre outros. A cultura de segurança aérea, já se encontra sedimentada na área de Operações, mas deixando a desejar nas áreas de Manutenção. O próprio CNPAA, ainda tem em suas abordagens, assuntos com o foco de Operações de Voo. O Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional SGSO, é obrigatório para Empresas RBAC121 e 135. Ainda não existe previsão para as oficinas Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 746 de

35 RESOLUÇÃO Nº 106, DE 30 DE JUNHO DE Aprova sistema de gerenciamento de segurança operacional para os pequenos provedores de serviço da aviação civil INSTRUÇÃO SUPLEMENTAR IS IS No Revisão B Aprovação: Portaria ANAC no 1064/SSO, de 1º de junho de 2011, publicada no Diário Oficial da União nº 105, de 2 de junho de 2011, Seção 1, p. 29. Assunto: Guia para elaboração de SGSO de empresa aérea certificada de acordo com o RBAC 119. Empresas RBAC 121 e Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 747 de

36 OBRIGADO! Mauricio Luiz Maranhão Pinto CSV-CONSULTORIA EM SEGURANÇA DE VOO SITE: Contato (21) Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) Direitos Reservados - Página 748 de

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